周子超，朱宏宇，徐振興，翁浩，王建光

(上海市奉賢區(qū)中心醫(yī)院麻醉科，201400)

肘管綜合征是尺神經(jīng)在肘部尺神經(jīng)溝內(nèi)的一種慢性損傷，又稱(chēng)為遲發(fā)性尺神經(jīng)炎，臨床上較為常見(jiàn)。由于在肘部的尺神經(jīng)主要是運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，不易產(chǎn)生明顯的感覺(jué)癥狀，較少引起患者重視，大多數(shù)患者直至病變較晚期感到手掌內(nèi)側(cè)和小指等部位疼痛、感覺(jué)異常、手指乏力等，才到醫(yī)院就診。牛痘疫苗致炎兔皮提取物注射液系牛痘病毒疫苗接種于家兔皮膚，從發(fā)炎皮膚中提取精制的非蛋白生物活性物質(zhì)，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、調(diào)節(jié)植物神經(jīng)、改善血液循環(huán)、調(diào)節(jié)免疫功能及修復(fù)損傷細(xì)胞等作用［1-2］。2009年7月～2010年10月，筆者應(yīng)用牛痘疫苗致炎兔皮提取物注射液治療肘管綜合征取得了較好的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇來(lái)我院疼痛門(mén)診就診的肘管綜合征患者56例。男34例，女22例，年齡25～68歲，平均(38.5±17.4)歲。病程4～16個(gè)月，平均7.4個(gè)月;所有患者手背尺側(cè)、小魚(yú)際、小指及環(huán)指尺側(cè)半等一個(gè)或多個(gè)部位感覺(jué)酸痛或刺痛，其中18例刺痛可向上臂及腋部傳射，39例伴麻木，23例小指及環(huán)指肌力減退，治療前曾接受過(guò)理療、按摩及消炎鎮(zhèn)痛藥等治療，但療效均不理想且不愿接受手術(shù)治療。56例患者隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組，每組28例，兩組患者在年齡、性別、病程以及癥狀嚴(yán)重程度等方面均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＞0.05)。

1.2 治療方法 對(duì)照組靜脈滴注維生素B1200 mg、甲鈷胺(甲基維生素B12)0.5 mg、維生素E 100 mg，qd，持續(xù)14 d。治療組將牛痘疫苗致炎兔皮提取物注射液［商品名:恩再適，威世藥業(yè)(如皋)有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào):國(guó)藥準(zhǔn)字S20040022］7.2 U加入5%葡萄糖注射液250 mL中靜脈滴注，qd，持續(xù)14 d。治療期間兩組患者均停止理療、按摩及其他鎮(zhèn)痛藥物治療。

1.3 觀察指標(biāo) 治療前和治療14 d后檢查并記錄患者疼痛、麻木及手指肌力減退程度。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 疼痛 采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scale，VAS)進(jìn)行評(píng)價(jià)，其中無(wú)痛記為0，無(wú)法忍受的疼痛記為10。治療效果:顯效，VAS下降＞75%;有效，VAS下降25% ～75%;無(wú)效，VAS下降＜25%或上升。

1.4.2 麻木 以無(wú)、輕(偶有)、中(持續(xù)存在但注意力分散后不明顯)及重(無(wú)論什么情況都持續(xù)存在)分4級(jí)。治療效果:顯效，級(jí)別下降＞2個(gè);有效，級(jí)別下降1或2個(gè);無(wú)效，級(jí)別無(wú)下降或上升。

1.4.3 肌力檢查 評(píng)分為0級(jí)0分，1級(jí)1分，2級(jí)2分，3級(jí)3分，4級(jí)4分，5級(jí)5分。治療效果:顯效，評(píng)分上升＞75%;有效，評(píng)分上升25% ～75%;無(wú)效，評(píng)分上升＜25%或下降。總有效率(%)=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/患者例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)軟件包處理數(shù)據(jù)并進(jìn)行方差分析和χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床癥狀改善情況 對(duì)照組和治療組患者治療后疼痛均減輕，治療前VAS評(píng)分分別為6.36±2.75和6.49±2.68，治療后VAS評(píng)分分別為4.58±2.47和2.76±1.54，治療后VAS評(píng)分均下降(P＜0.05或P＜0.01)，且治療組低于對(duì)照組(P＜0.05)。治療后對(duì)照組8例向上臂及腋部傳射痛患者中3例傳射痛消失，治療組10例向上臂及腋部傳射痛均消失。兩組臨床癥狀改善情況見(jiàn)表1。

表1 2組患者臨床癥狀改善情況比較 例

2.2 小指及環(huán)指肌力恢復(fù)情況 對(duì)照組和治療組治療前分別有11和12例小指及環(huán)指肌力減退，肌力評(píng)分分別為(2.97±1.86)和(2.86±1.35)分，治療后評(píng)分分別為(3.76±2.29)和(4.52±2.83)分，評(píng)分均較治療前升高(P＜0.05或P＜0.01)，且治療組高于對(duì)照組(P＜0.05)。

2.3 不良反應(yīng) 治療組1例患者治療第12天出現(xiàn)輕度皮疹，未行特殊處理，治療結(jié)束1 d后皮疹自行消退。

3 討論

肘管綜合征通常發(fā)病日期不明確，多繼發(fā)于上肢受傷后，一般尺神經(jīng)壓迫癥狀在傷后數(shù)周才出現(xiàn)。有的患者僅僅感覺(jué)患肢乏力、沉重和易疲勞而無(wú)損傷史?；颊唛L(zhǎng)期表現(xiàn)為輕微不適，直至活動(dòng)量增加時(shí)才使病情加重。有的患者手掌內(nèi)側(cè)和小指感覺(jué)異常，工作中手指力弱，易乏。較晚期者可有各種并發(fā)癥狀，如環(huán)指、小指感覺(jué)減退和酸痛或刺痛，或者手的尺側(cè)疼痛以及前臂尺側(cè)疼痛。嚴(yán)重者小指、環(huán)指掌指關(guān)節(jié)不能屈曲，指間關(guān)節(jié)不能伸直，手指外展靠攏功能障礙，呈“爪行手”“雙合診手”等［3］，給患者的生活和工作帶來(lái)諸多不便。

尺神經(jīng)前置術(shù)是肘管綜合征的基本治療手法，手術(shù)后感覺(jué)數(shù)周才可恢復(fù)，肌肉功能的恢復(fù)則較緩慢，甚至4～5個(gè)月后前臂仍感酸痛，易疲乏。多數(shù)患者因?yàn)楣ぷ鞣泵Φ仍蜻x擇了保守治療而非手術(shù)治療。本研究所收集的患者因多種原因選擇了保守治療，治療前曾接受過(guò)理療、按摩及消炎鎮(zhèn)痛藥等治療，但療效均不理想且不愿接受手術(shù)治療。

維生素B1、維生素B12和維生素E等具有維護(hù)神經(jīng)髓鞘的代謝和功能、改善神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)和調(diào)節(jié)修復(fù)神經(jīng)功能以及抗疲勞等作用，臨床上用于糖尿病周?chē)窠?jīng)病變和帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛，已經(jīng)取得了肯定的療效［4-5］。本研究中對(duì)照組患者治療后疼痛、麻木和乏力均有所改善。牛痘疫苗致炎兔皮提取物注射液是在健康家兔皮內(nèi)接種人用牛痘疫苗，經(jīng)過(guò)炎癥和免疫反應(yīng)所產(chǎn)生的非蛋白性生理活性物質(zhì)，再經(jīng)過(guò)提純所得。它是一種小分子非蛋白物質(zhì)結(jié)合體，根據(jù)測(cè)定它含有13種氨基酸，5種核苷酸成分，具有獨(dú)特的消除慢性疼痛、改善冷感和麻木等感覺(jué)異常、調(diào)整自主神經(jīng)功能、調(diào)節(jié)免疫等作用，廣泛應(yīng)用于骨科、神經(jīng)內(nèi)科、風(fēng)濕科等神經(jīng)損傷性疾病的治療，并取得了良好的臨床效果［6］。

本研究中治療組患者治療后疼痛明顯緩解。牛痘疫苗致炎兔皮提取物注射液的鎮(zhèn)痛機(jī)制可能與以下幾方面作用有關(guān):①牛痘疫苗致炎兔皮提取物注射液在中樞通過(guò)調(diào)節(jié)5-羥色胺能系統(tǒng)及去甲腎上腺素能系統(tǒng)(α2受體)的功能，激活因慢性疼痛而處于功能低下?tīng)顟B(tài)的下行性疼痛抑制系統(tǒng)，起到中樞鎮(zhèn)痛作用［7］;②通過(guò)增加延髓中縫核5-羥色胺的釋放量，使后角神經(jīng)元發(fā)生超級(jí)化，從而抑制疼痛的神經(jīng)沖動(dòng)向中樞傳導(dǎo)，而達(dá)到鎮(zhèn)痛效果［8］;③在外周通過(guò)抑制激肽酶活性而減少緩激肽的釋放，緩解化學(xué)性刺激，減輕局部軟組織及神經(jīng)根的水腫，達(dá)到鎮(zhèn)痛的效果［7，9］，其鎮(zhèn)痛作用不受納洛酮的拮抗，也不影響前列腺素的合成［7］;④牛痘疫苗致炎兔皮提取物注射液還可能減弱由兒茶酚胺引起的血管收縮和痛覺(jué)過(guò)敏［10］。

牛痘疫苗致炎兔皮提取物注射液對(duì)感覺(jué)麻木的改善作用可能與以下機(jī)制有關(guān)［11-13］:①通過(guò)抑制丘腦下部腹內(nèi)側(cè)核感覺(jué)系統(tǒng)神經(jīng)元異常放電活動(dòng)，改善知覺(jué)異常;②通過(guò)自主神經(jīng)中樞調(diào)節(jié)神經(jīng)活動(dòng)，改善自主神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào);③通過(guò)作用于血管運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的自主神經(jīng)改善末梢血液循環(huán)障礙。

本研究中治療組患者肌力恢復(fù)明顯，可能與牛痘疫苗致炎兔皮提取物注射液恢復(fù)神經(jīng)突觸傳導(dǎo)功能，激活Na+-K+-ATP酶活性，保護(hù)低氧狀態(tài)下神經(jīng)元，促進(jìn)神經(jīng)軸突的形成，改善病損神經(jīng)傳導(dǎo)速度，促進(jìn)許旺細(xì)胞增殖，修復(fù)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)作用等有關(guān)［14-16］。張繼東等［17］報(bào)道牛痘疫苗致炎兔皮提取物注射液用于腰椎間盤(pán)突出癥保守治療，肌力減退癥狀的恢復(fù)率在7和14 d均未達(dá)到30%，可能與其評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不同有關(guān)。

本研究顯示，牛痘疫苗致炎兔皮提取物注射液不良反應(yīng)發(fā)生率低。一方面是因?yàn)榕６灰呙缰卵淄闷ぬ崛∥镒⑸湟旱逆?zhèn)痛作用與麻醉性鎮(zhèn)痛藥及非甾體抗炎藥的作用機(jī)制不同［7］;另一方面可能與本研究觀察的病例較少有關(guān)。

綜上所述，牛痘疫苗致炎兔皮提取物注射液治療肘管綜合征療效好，不良反應(yīng)發(fā)生率低，是非手術(shù)治療的理想治療方案之一。

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