楊廉平，練美容，黃惠明

［1.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院，武漢 430030;2.廣東省韶關(guān)市第一人民醫(yī)院(廣東醫(yī)學(xué)院附屬韶關(guān)醫(yī)院)急診科，512000;3.廣東省清遠(yuǎn)市食品藥品監(jiān)督管理局藥品不良反應(yīng)工作站，511500］

2007年8月28日 ，廣東、廣西、海南及重慶等十省、自治區(qū)、直轄市藥品不良反應(yīng)(ADR)監(jiān)測(cè)中心簽定了《泛珠三角區(qū)域藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)建設(shè)合作協(xié)議》，確定共建區(qū)域ADR監(jiān)測(cè)信息管理平臺(tái)。近年來(lái)，患者因ADR而致住院、手術(shù)以及生產(chǎn)力損失等的相關(guān)費(fèi)用，甚至超出了藥物治療本身的費(fèi)用。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)每年因ADR而住院治療的患者超過(guò)500萬(wàn)例次，約19.2萬(wàn)例死于 ADR［1］。另一方面，至少60%的ADR是可預(yù)防的［2］。筆者對(duì)廣東省清遠(yuǎn)市2008～2010年每年第一季度ADR報(bào)告進(jìn)行回顧性比較分析，以期更好地開(kāi)展ADR監(jiān)測(cè)工作，促進(jìn)合理用藥。

1 資料與方法

通過(guò)泛珠三角區(qū)域ADR管理平臺(tái)收集2008～2010各年清遠(yuǎn)市上報(bào)且經(jīng)廣東省不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心評(píng)價(jià)的ADR報(bào)告，確定每年前3個(gè)月(第一季度)為研究時(shí)間段，避開(kāi)其他干擾因素的影響，其中2008年第一季度108例(非中成藥94例，中成藥14例);2009年第一季度277例(非中成藥244例，中成藥33例);2010年第一季度306例(非中成藥266例，中成藥40例)。采用回顧性和描述性研究方法，進(jìn)行歷史同期對(duì)比研究，運(yùn)用Excel表以原始表格內(nèi)容為基礎(chǔ)，對(duì)電子報(bào)告表中有關(guān)數(shù)據(jù)格式進(jìn)行適當(dāng)轉(zhuǎn)換或增加統(tǒng)計(jì)項(xiàng)。

2 結(jié)果

2.1 各年第一季度收集的ADR數(shù)量 見(jiàn)表1。2009年第一季度同比增長(zhǎng)156.48%;2010年第一季度同比增長(zhǎng)10.47%;3 a平均同期增長(zhǎng)率35.40%。特別是2008年報(bào)告的嚴(yán)重ADR例數(shù)是0。

2.2 報(bào)告表來(lái)源統(tǒng)計(jì) 2008年第一季度107例ADR報(bào)告來(lái)自醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，占99.07%;1例來(lái)自監(jiān)測(cè)機(jī)構(gòu)，占0.93%。2009年第一季度、2010年第一季度ADR報(bào)告百分之百來(lái)自醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。綜合3 a第一季度的情況來(lái)看，生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)企業(yè)、個(gè)人的報(bào)告數(shù)都為0。

2.3 報(bào)告人職業(yè)分布情況 見(jiàn)表2。

2.4 不同給藥途徑發(fā)生的ADR統(tǒng)計(jì) 見(jiàn)表3。

表1 不同時(shí)段ADR報(bào)告數(shù)量

表2 ADR報(bào)告人職業(yè)分布情況統(tǒng)計(jì)

2.5 引起ADR最多的藥品種類統(tǒng)計(jì) 見(jiàn)表4。

2.6 各種藥理作用的非中成藥統(tǒng)計(jì) 由于中成藥的藥理作用機(jī)制難以區(qū)分清楚，在此不予分析，各種藥理作用的非中成藥分析見(jiàn)表5。

3 分析

3.1 報(bào)告數(shù)量增長(zhǎng)明顯，ADR分級(jí)粗略 清遠(yuǎn)市不良反應(yīng)工作站在信息管理平臺(tái)建立后，報(bào)告數(shù)量以同期35.40%平均速率增長(zhǎng)，增長(zhǎng)明顯，目前已處于廣東省各市前列。2009年全市平均年百萬(wàn)人報(bào)告數(shù)量502份，超過(guò)了WHO關(guān)于成熟藥品安全檢測(cè)體系每百萬(wàn)人口報(bào)告數(shù)200～400份的標(biāo)準(zhǔn)。

現(xiàn)行網(wǎng)上ADR呈報(bào)系統(tǒng)引用國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局的分級(jí)方法，將ADR分為新的或舊的，每類再分為嚴(yán)重的或一般的ADR。雖然目前的分級(jí)法具有很好的臨床操作性，突出了嚴(yán)重的ADR，但是所分的新、舊程度與ADR對(duì)患者的危害性并無(wú)直接關(guān)聯(lián)，其嚴(yán)重程度僅分2級(jí)，過(guò)于粗略，不易區(qū)分各類ADR的危害程度。導(dǎo)致多數(shù)ADR分析研究仍僅以ADR發(fā)生頻率與其誘發(fā)因素之間的相關(guān)性分析為主，很難涉及其嚴(yán)重程度和用藥頻率的影響。

3.2 報(bào)告表來(lái)源始終以醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為主 2008～2010各年第一季度醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的ADR報(bào)告幾乎都占據(jù)了報(bào)告總數(shù)的百分之百，除了2008年第一季度有1例ADR來(lái)自于監(jiān)測(cè)機(jī)構(gòu)外，其他生產(chǎn)企業(yè)、經(jīng)營(yíng)企業(yè)、個(gè)人等非醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的報(bào)告數(shù)為0例。我國(guó)《藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測(cè)管理辦法》第13條明確規(guī)定:藥品生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)企業(yè)和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)必須指定專(兼)職人員負(fù)責(zé)本單位生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)、使用藥品的ADR報(bào)告和監(jiān)測(cè)工作，發(fā)現(xiàn)可能與用藥有關(guān)的不良反應(yīng)應(yīng)詳細(xì)記錄、調(diào)查、分析、評(píng)價(jià)、處理。生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)企業(yè)未能正確認(rèn)識(shí)ADR監(jiān)測(cè)的重要意義，片面追求短期經(jīng)濟(jì)利益而忽視上市后ADR監(jiān)測(cè)。

3.3 報(bào)告人職業(yè)分布始終以醫(yī)生為主 醫(yī)生分別占到了各年第一季度報(bào)告數(shù)的85.19%，79.42%，85.29%，護(hù)士、藥師加起來(lái)不到20%。護(hù)士和患者密切接觸，直接從事給藥和護(hù)理操作的人員，在發(fā)現(xiàn)和處理ADR的關(guān)鍵環(huán)節(jié)上起著重要作用。國(guó)外報(bào)道，護(hù)士報(bào)告的質(zhì)量和醫(yī)生相似［3］。另外，臨床藥師在藥物的篩查、排除過(guò)程中具有藥理學(xué)方面的優(yōu)勢(shì)，可避免藥物“再激發(fā)試驗(yàn)”可能帶來(lái)的危險(xiǎn)，故也要發(fā)揮其在監(jiān)測(cè)體系中的作用。

3.4 給藥途徑與ADR 無(wú)論是非中成藥，還是中成藥引發(fā)ADR的給藥途徑都以靜脈給藥(包括靜脈滴注、靜脈注射)常見(jiàn)。注射劑型的藥物經(jīng)注射直接進(jìn)入人體血液系統(tǒng)，繞過(guò)肝臟首關(guān)效應(yīng)，極可能導(dǎo)致過(guò)敏遞質(zhì)釋放或補(bǔ)體系統(tǒng)激活等，引起假變態(tài)反應(yīng)。尤其對(duì)于應(yīng)用中藥注射劑型的患者，即使無(wú)過(guò)敏史，也不能放松警惕，以防假性變態(tài)反應(yīng)引起的過(guò)敏性休克。

表3 ADR給藥途徑統(tǒng)計(jì)(前5位)

表4 引起ADR最多的藥品種類統(tǒng)計(jì)(前5位)

表5 各種藥理作用非中成藥所致ADR統(tǒng)計(jì)(前5位)

3.5 抗感染藥物ADR 清遠(yuǎn)市2008年、2010年抗感染藥物(包括抗菌藥物、非抗菌類抗微生物藥物)ADR發(fā)生率都高于其他地區(qū)的46.45%［4］，其中喹諾酮類、青霉素類、頭孢菌素類抗菌藥物ADR頻發(fā)。因抗感染藥物的使用覆蓋醫(yī)院各個(gè)科室，且在用藥中存在較多的如預(yù)防用藥多、用藥劑量大、療程長(zhǎng)等不合理現(xiàn)象，由此導(dǎo)致的ADR也多。

3.6 中成藥注射劑ADR 中成藥注射劑所致ADR問(wèn)題日益突出，位于前10位的中成藥制劑所致ADR中有八九種都是注射劑型，尤以清開(kāi)靈注射液、雙黃連注射液、香丹注射液和參麥注射液嚴(yán)重。中成藥注射劑致ADR原因主要有以下幾方面:多為復(fù)方制劑，成分復(fù)雜，動(dòng)植物蛋白、鞣質(zhì)等物質(zhì)極易引起ADR;制劑中的添加劑、增溶劑、穩(wěn)定劑等與中藥在進(jìn)行化學(xué)合成中產(chǎn)生的雜質(zhì)能成為過(guò)敏原物質(zhì);現(xiàn)實(shí)生產(chǎn)工藝的局限難以掌控藥品的純度和雜質(zhì)含量;中藥注射液與輸液配伍后導(dǎo)致不溶性微粒增加。另外，抗感染抗病毒、改善微循環(huán)(活血化瘀)、抗腫瘤/增強(qiáng)免疫力這3類中藥注射劑，根據(jù)簡(jiǎn)單的藥理作用說(shuō)明使用很容易擴(kuò)大適應(yīng)證，缺乏更具體的藥理作用依據(jù)，造成這些藥成為治療疾病的通用藥，無(wú)疑也會(huì)增加ADR的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

4 建議

4.1 對(duì)ADR嚴(yán)重程度“一般的”進(jìn)一步分級(jí) 為達(dá)到促進(jìn)合理用藥的目標(biāo)，從臨床用藥的安全性來(lái)考慮，ADR嚴(yán)重程度的影響更為顯著?；诂F(xiàn)行的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)之上，針對(duì)“一般的”程度分級(jí)，可參考美國(guó)用藥失誤分級(jí)、疾病嚴(yán)重程度分級(jí)評(píng)分等，重新來(lái)制定分級(jí)更為明確、可量化且操作性較強(qiáng)的ADR嚴(yán)重程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，并引入ADR嚴(yán)重度指數(shù)(severity index of ADR，SIADR)的概念［5］。用平均分值定義 SIADR=∑S/N［S為某(類)藥品所致ADR個(gè)案的嚴(yán)重程度評(píng)分值，N為所研究藥品ADR的例數(shù)］。

4.2 督促生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)企業(yè)實(shí)現(xiàn)多元化報(bào)告 通過(guò)對(duì)企業(yè)不斷加強(qiáng)ADR方面知識(shí)的教育、擴(kuò)大相關(guān)國(guó)家法律法規(guī)的宣傳來(lái)提高其上報(bào)意識(shí)，令其正確認(rèn)識(shí)到監(jiān)測(cè)報(bào)告是回顧自己產(chǎn)品信息的一種途徑，是作為風(fēng)險(xiǎn)管理的一個(gè)信號(hào)指示器。針對(duì)有企業(yè)沒(méi)有上報(bào)定期匯總報(bào)告的問(wèn)題，可借鑒北京ADR監(jiān)測(cè)中心采取的定期匯總報(bào)告與產(chǎn)品換發(fā)藥品批準(zhǔn)文號(hào)相結(jié)合的做法。

4.3 發(fā)揮護(hù)士、藥師在監(jiān)測(cè)報(bào)告環(huán)節(jié)的作用 把護(hù)士長(zhǎng)作為網(wǎng)絡(luò)終端責(zé)任人，使護(hù)士在ADR監(jiān)測(cè)中的作用得到發(fā)揮，將現(xiàn)流程改為護(hù)士在匯報(bào)醫(yī)生的同時(shí)要匯報(bào)護(hù)士長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)督促醫(yī)生、護(hù)士共同進(jìn)行跟蹤監(jiān)測(cè)，完成報(bào)告填寫［6］。隨著臨床藥學(xué)工作的開(kāi)展，增加臨床藥師的人員配備和藥師在臨床的工作時(shí)間，明確ADR監(jiān)測(cè)作為藥師在臨床實(shí)踐中的重要工作;其次藥學(xué)人員與臨床醫(yī)生還應(yīng)該在多項(xiàng)ADR監(jiān)測(cè)基礎(chǔ)上開(kāi)展科研協(xié)作，以期更快、更準(zhǔn)甄別ADR。

4.4 抗感染藥物、中藥注射劑明確為重點(diǎn)監(jiān)測(cè)對(duì)象抗感染藥物和中藥注射劑是ADR高發(fā)領(lǐng)域，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)這類藥物的監(jiān)測(cè)和干預(yù)工作，充分考慮ADR的潛在危險(xiǎn)，運(yùn)用循證藥學(xué)主動(dòng)干預(yù)ADR的發(fā)生發(fā)展［7］。積極推進(jìn)計(jì)算機(jī)系統(tǒng)在ADR監(jiān)測(cè)方面的應(yīng)用，在科學(xué)分類和數(shù)學(xué)模型的基礎(chǔ)上，開(kāi)發(fā)針對(duì)抗感染藥物、中藥注射劑不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)工作的預(yù)警系統(tǒng)。另外，藥品監(jiān)管部門加強(qiáng)與衛(wèi)生行政部門的協(xié)作，加大對(duì)醫(yī)生處方的審查、規(guī)范;開(kāi)展ADR監(jiān)測(cè)工作的定期檢查和評(píng)估，及時(shí)反饋信息促進(jìn)臨床合理用藥和安全用藥。

［1］ 趙彬，李曉靜，陶靖環(huán).淺談藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)工作的體會(huì)［J］.中國(guó)民族醫(yī)藥雜志，2004，4(2):43.

［2］ 世界衛(wèi)生組織.藥物:藥物安全和藥品不良反應(yīng)［EB/OL］.http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs293/zh/.

［3］ MORRISON G S.The report of medicine side-efects written by nurses［J］.Lancet，2003，361(10):1347-1348.

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