劉靜，劉守亮，田毅萍，曾秀琴

(甘肅省酒泉市人民醫(yī)院藥劑科，735000)

《處方管理辦法》規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立處方點評制度，填寫處方評價表，對處方實施動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警，登記并通報不合理處方，對不合理處方用藥及時予以干預(yù)［1］。為全面貫徹《處方管理辦法》，保障用藥安全，減少不合理用藥，維護患者利益，醫(yī)院制定并實施了門診處方“三級質(zhì)量控制(簡稱質(zhì)控)點評方案”，為全面了解方案實施對我院門診處方優(yōu)化和合理用藥的影響，筆者依據(jù)合理用藥國際指標(WHO/INRUD)的若干處方指標進行了實地調(diào)研。

1 三級質(zhì)控點評方案

1.1 “三級質(zhì)控點評方案”的干預(yù)策略 一級質(zhì)控由門診藥房藥師從處方前記、正文、后記對處方規(guī)范性及用藥適宜性等方面進行考評，記錄不合理處方內(nèi)容，填寫一級質(zhì)控處方評價表，并對不合理處方進行干預(yù)。干預(yù)內(nèi)容包括:①即時干預(yù):對窗口審核時發(fā)現(xiàn)的不合理用藥問題及時與醫(yī)師溝通，退回醫(yī)師修改，經(jīng)修改并簽字確認后藥師方可發(fā)藥;②事后干預(yù):對一些處方書寫不規(guī)范和個別信息缺項情況，處方調(diào)劑后，藥師將處方交由醫(yī)師修改完善，并將工作記錄在案。

二級質(zhì)控由臨床藥師完成，每個月按調(diào)研方法對門診處方進行抽查，檢查一級質(zhì)控結(jié)果，填寫二級質(zhì)控處方評價表，對處方中具體不合理用藥情況進行事后干預(yù)。以“回饋單”的形式將評價結(jié)果反饋醫(yī)師;定期將抽查結(jié)果在《醫(yī)院藥訊》上公布;以書面材料交相關(guān)科室或醫(yī)師;超常預(yù)警。

三級質(zhì)控由醫(yī)院質(zhì)控委員會完成，成員為主管院長、藥事委員會專家、藥劑科高級職稱藥師。由臨床藥學(xué)室將一、二級監(jiān)測結(jié)果報質(zhì)控委員會，由質(zhì)控委員會專家小組討論，出臺相關(guān)規(guī)定，將考評結(jié)果與各科醫(yī)師績效考核掛鉤。

2.2 輔助策略 ①加強醫(yī)藥人員的繼續(xù)教育，開展合理用藥及抗菌藥物合理使用專題業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，邀請專家學(xué)者進行知識講座，提高醫(yī)務(wù)人員整體素質(zhì)。②貫徹《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》［2］，制定醫(yī)院《抗菌藥物分級管理制度》，對全院醫(yī)生抗菌藥物使用限制權(quán)限。③編寫并向全院醫(yī)生下發(fā)了《酒泉市人民醫(yī)院實用藥品目錄》(門診常用藥品目錄、抗菌藥物分級管理目錄)。④藥劑科每季度以《醫(yī)院藥訊》的形式向全院醫(yī)生宣傳合理用藥知識。⑤醫(yī)院定期召開醫(yī)療質(zhì)量分析會，對臨床不合理用藥及處方醫(yī)囑書寫情況進行講評。

2 效果調(diào)查

2.1 調(diào)查指標 以方案未實施前的2008年7～12月600張?zhí)幏阶鳛楦深A(yù)前調(diào)查指標，以方案實施后的2009年7～12月600張?zhí)幏綖楦深A(yù)后調(diào)查指標。參考WHO基本藥物行動委員會、合理用藥國際網(wǎng)絡(luò)合著的《醫(yī)療單位合理用藥調(diào)研方法與評價指標》中的方法，選擇合理用藥國際指標中的若干處方指標進行調(diào)研。

補充指標包括:①就診時間;②藥品調(diào)配時間;③處方用藥品種數(shù);④實發(fā)處方藥品數(shù);⑤標示完整的藥物種數(shù);⑥患者了解正確用藥的種數(shù)。

2.2 調(diào)研方法 每個月抽取門診藥房第2周星期一、三、五、日處方各25張，抽樣間隔為將當(dāng)日總處方量除以25，合計100張，按照“處方質(zhì)控點評標準”的要求，逐項進行考核，將結(jié)果填寫在預(yù)先設(shè)計好的處方評價表中，并給出評分結(jié)果，見表1。

表1 處方質(zhì)控點評標準

考評標準包括:一般書寫、處方用藥、抗菌藥物應(yīng)用，共計30分，采用扣分制式，每存在一處缺陷即從30分的總中扣除相應(yīng)分值，0～25分為不合格，26～29分為基本合格，滿分為合格。

2.3 統(tǒng)計方法 將收集完整的評價表及調(diào)查問卷按Excel電子表格填寫，并進行相關(guān)統(tǒng)計分析。處方指標統(tǒng)計內(nèi)容包括A:用藥品種總數(shù);B:平均每張?zhí)幏接盟幤贩N數(shù) =A/100;C:使用抗菌藥的處方數(shù);D:抗菌藥使用百分率=C/100;E:使用注射劑的處方數(shù);F:注射劑使用百分率=E/100;G:處方中基本藥物品種總數(shù);H:基本藥物占處方用藥的百分率=G/A;I:處方中使用藥品通用名總數(shù);J:藥品通用名占處方用藥的百分率=I/A;K:處方總金額;L:平均每張?zhí)幏浇痤~=K/100。O:抗菌藥物總金額;P:抗菌藥物金額占處方總金額的百分率=O/K?；颊哧P(guān)懷指標統(tǒng)計內(nèi)容包括:A:平均就診時間;B:患者取藥時藥師藥品調(diào)配時間;C:處方用藥品種總數(shù);D:按處方實際調(diào)配藥品數(shù);E:按處方實際調(diào)配藥品的百分率=D/C;F:標簽標示完整的藥品數(shù);G:藥品標示完整的百分率=F/D;H:患者了解正確用藥的種數(shù);I:患者了解正確用法的百分率=H/50。

2.4 結(jié)果

2.4.1 干預(yù)前后處方指標變化情況 見表2。

2.2 干預(yù)前后處方質(zhì)量考核變化情況 見表3。

2.4.3 干預(yù)前后患者關(guān)懷指標變化情況 見表4。

3 討論

3.1 處方指標 干預(yù)后處方各指標情況均較干預(yù)前有所改善，處方合格率(含基本合格)明顯提高，說明干預(yù)有效。但抗菌藥使用率、注射劑使用率與以往國內(nèi)的調(diào)研指標相比［3-5］，仍然偏高，國家基本藥物的使用率偏低，這些都是造成患者醫(yī)藥費用過高的因素之一。由于醫(yī)生用藥習(xí)慣不當(dāng)、患者要求及其他干擾因素，我院平均處方藥費雖有下降，但仍然處于較高水平，需作進一步臨床干預(yù)。

WHO在發(fā)展中國家通過專家論證，對醫(yī)療機構(gòu)門診藥品合理利用制定的平均處方用藥品種數(shù)為1.6～1.8種，但國內(nèi)各地調(diào)查結(jié)果多在2～3種之間［4-5］。我院平均處方用藥由干預(yù)前的3.26種，干預(yù)后降至2.85種，單張?zhí)幏接盟幤贩N數(shù)仍較高的原因可能與以下因素有關(guān):患者要求醫(yī)生多開藥;醫(yī)院對合理用藥的宣傳不夠，醫(yī)師的思想認識沒有轉(zhuǎn)變;醫(yī)師受藥品推廣的影響，傾向于多開藥;醫(yī)師為保證治療效果，傾向于聯(lián)合用藥。這些都是進一步干預(yù)的方向。

3.2 處方質(zhì)量考核 調(diào)查研究顯示，實施三級質(zhì)控點評方案后，我院門診處方質(zhì)量在各方面都有很大改觀，如:前記缺項，藥品規(guī)格劑量、用法用量不規(guī)范，藥品未使用通用名等問題都得到了糾正。但由于窗口藥師專業(yè)知識有限，工作較為繁忙，一些合理用藥的問題未能及時發(fā)現(xiàn)，今后應(yīng)加大對藥房藥師的培訓(xùn)。

表2 干預(yù)前后處方指標變化情況

表3 干預(yù)前后處方質(zhì)量考核變化情況

表4 干預(yù)前后患者關(guān)懷指標變化情況

二級質(zhì)控的重點是藥物選擇、給藥方案、聯(lián)合用藥、相互作用、大處方及抗菌藥物的合理使用等。通過質(zhì)控方案的實施，我院對《處方管理辦法》和《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的落實情況有很大改善?！耙话銜鴮懶匀毕荨薄疤幏接盟幦毕荨薄翱咕幱盟幦毕荨本@著改善，說明方案對提高門診處方的綜合質(zhì)量及合理用藥方面的實踐有效可行。特別是抗菌藥物合理使用方面，如:兒科使用氨基苷類、喹諾酮類等對兒童毒性大的抗菌藥物;時間依賴性抗生素未按其藥動學(xué)原理分次給藥;兩類作用于細菌同一靶位的藥物聯(lián)合應(yīng)用，如紅霉素和克林霉素;聯(lián)合用藥品種過多，且未遵循聯(lián)用原則等不合理現(xiàn)象得到了有效控制。但仍有部分醫(yī)生對《處方管理辦法》和《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》認識不清，理解不到位，仍然沿用老習(xí)慣、老經(jīng)驗用藥;抗菌藥物分級管理落實不到位;一些大處方的問題沒有得到遏制，通過三級質(zhì)控上報質(zhì)控委員會進行針對性干預(yù)。

3.3 患者關(guān)懷指標 由表4可以看出，干預(yù)前后患者平均就診時間變化不大，其他幾項指標變化較大。“實際調(diào)配藥品百分率”“藥品標示完整率”“患者了解正確用法的百分率”指標均未達到100.0%，這與我院的藥房管理疏漏和調(diào)劑工作程序不健全有關(guān)。我院門診部分科室逐步實行電子處方管理后，“實際調(diào)配藥品百分率”與“藥品標示完整率”均有所提高，但在初運行階段仍存在一定的問題。

目前，由于我院門診發(fā)藥窗口仍是以藥品供應(yīng)為主，藥房每日工作量大，藥師同患者溝通交流時間有限，及患者的個體差異，導(dǎo)致患者了解藥品正確用法的百分率不高。干預(yù)后平均藥品調(diào)配時間雖較干預(yù)前有所提高，但藥師同患者交流的時間并未增加，這些都為我們進行下一步干預(yù)研究提供參考、依據(jù)。

［1］ 衛(wèi)生部，國家中醫(yī)藥管理局.處方管理辦法［S］.衛(wèi)醫(yī)發(fā)［2007］53號.

［2］ 衛(wèi)生部，國家中醫(yī)藥管理局，總后衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則［S］.衛(wèi)醫(yī)發(fā)［2004］285號.

［3］ 陳蓮珍，王淑潔，王青，等.多中心合理用藥國際指標對照研究現(xiàn)場調(diào)查［J］.中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2003，23(7):438-439.

［4］ 王慧媛，田徳薔，趙志剛.我院門診處方合理用藥干預(yù)調(diào)研［J］.中國藥房，2008，19(20):1592.

［5］ 曾穎，楊敏，劉曉琦.我院門診合理用藥國際指標調(diào)研及分析［J］.中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2006，26(6):737-739.