楊 超 江蘇省鎮(zhèn)江市第四人民醫(yī)院腦外科 212000

起源于小腦幕的腦膜瘤在顱內(nèi)腦膜瘤中比例約為3%～9%。且和腦神經(jīng)、腦干、血管、顳葉、靜脈(竇)有著十分緊密的聯(lián)系,同時(shí)小腦幕具有十分復(fù)雜的空間結(jié)構(gòu),再進(jìn)行外科手術(shù)治療中具有較大的風(fēng)險(xiǎn)。在腫瘤對(duì)重要血管及神經(jīng)進(jìn)行侵犯的時(shí)候,再進(jìn)行外科治療從而使復(fù)發(fā)得到避免的效果與外科手術(shù)本身出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)后果比較,患者是否獲益比較難以界定[1]。但隨著顯微外科技術(shù)的逐步提高,采用顯微外科對(duì)腦膜瘤進(jìn)行切除已取得較好的治療效果。現(xiàn)選擇我院2002年5月-2010年5月37例小腦幕腦膜瘤采用顯微外科手術(shù)進(jìn)行治療,效果滿意,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組37例小腦幕腦膜瘤患者,其中男17例,女20例,年齡 32～75歲,平均年齡(47±12)歲,臨床表現(xiàn)：23例患者步態(tài)不穩(wěn),約占62.2%,18例患者頭痛,約占48.6%,10例患者存在顱神經(jīng)及其他癥狀,約占27.0%。體征24例共濟(jì)失調(diào),約占64.9%,9例視神經(jīng)頭水腫,約占24.3%,4例偏盲,約占10.8%。全部患者都予以M RI平掃及增強(qiáng)檢查。CT檢查顯示大多數(shù)腫瘤出現(xiàn)高或較高密度,強(qiáng)化均勻。MRI顯示 T1、T2均為等信號(hào)或較低信號(hào),在增強(qiáng)掃描后,可出現(xiàn)腫瘤明顯強(qiáng)化,少數(shù)患者可出現(xiàn)腦膜偽征,10例患者合并有梗阻性腦積水。腫瘤位置：7例位于幕上,9例位于跨幕上、下,21例位于幕下。

1.2 治療方法 全部患者在行全麻后均進(jìn)行顯微外科手術(shù)。其中21例選擇枕下乙狀竇后入路,7例選擇幕上下聯(lián)合入路,6例選擇枕部入路,以上手術(shù)采取坐位。術(shù)前雙下肢打彈性繃帶,術(shù)中注意靜脈竇有無(wú)損傷,避免空氣栓塞。顯露腫瘤后置手術(shù)顯微鏡,鏡下先斷蒂,減少出血,再分塊對(duì)腫瘤進(jìn)行切除。而對(duì)于3例腫瘤生長(zhǎng)較大,擴(kuò)展至中顱窩及上斜坡的患者,予以平臥位,顳下入路或乙狀竇前入路,術(shù)中應(yīng)注意保護(hù)Labbe's靜脈、顱神經(jīng)功能和面聽神經(jīng)。3例腫瘤侵入靜脈竇內(nèi),1例侵入乙狀竇,2例侵入橫竇,其中1例侵入橫竇患者,術(shù)中先夾閉橫竇,經(jīng)觀察無(wú)腦組織腫脹,遂結(jié)扎橫竇,將受侵橫竇與腫瘤一并切除,術(shù)后無(wú)不良反應(yīng)。另外2例未切除侵入竇內(nèi)腫瘤,術(shù)后予以放射治療。

2 結(jié)果

27例患者全切,6例次全切,4例大部分切除。臨床治愈或緩解32例(86.5%);1例出現(xiàn)面聽神經(jīng)功能障礙,由于腫瘤與腦干關(guān)系密切,雖術(shù)中分離后全切,但術(shù)后患者深昏迷,半個(gè)月后死于腦干功能衰竭。對(duì)其中的26例患者進(jìn)行0.5～6年的隨訪,其中2例復(fù)發(fā),均再次進(jìn)行手術(shù),2例術(shù)后放療患者未出現(xiàn)復(fù)發(fā)。

3 討論

小腦幕腦膜瘤可向小腦幕上或幕下發(fā)展,也可出現(xiàn)啞鈴形[2]。小腦幕腦膜瘤早期缺乏特征性表現(xiàn),其臨床癥狀及進(jìn)展速度直接與腫瘤的位置和毗鄰結(jié)構(gòu)有密切關(guān)系。而最常見的癥狀和體征是顱內(nèi)壓增高、小腦及相應(yīng)顱神經(jīng)受損,所以一旦腫瘤累及靜脈竇,特別是竇匯受侵犯時(shí),或因中腦導(dǎo)水管受壓引起繼發(fā)性腦積水時(shí),會(huì)出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高。隨著腫瘤的增大,可產(chǎn)生小腦共濟(jì)障礙和相應(yīng)的顱神經(jīng)受損的臨床表現(xiàn)。故通過詳細(xì)詢問病史,重視首發(fā)癥狀、明確視乳頭水腫和早期影像學(xué)CT和MRI檢查能夠及早發(fā)現(xiàn)本病[3]。

在臨床上,治療小腦幕腦膜瘤還是以手術(shù)為主。手術(shù)入路的選擇對(duì)手術(shù)成功與否至關(guān)重要[4]。小腦幕腦膜瘤手術(shù)入路的選擇取決于腫瘤的大小和腫瘤基底部所在小腦幕上的位置,腫瘤侵犯靜脈竇的程度以及腫瘤血供及手術(shù)對(duì)腦組織、顱神經(jīng)的損傷程度最小來(lái)個(gè)體化設(shè)計(jì),決定選擇手術(shù)入路。選擇好手術(shù)入路能充分顯露腫瘤,處理好靜脈竇,減少神經(jīng)損傷,為腫瘤全切除打下一個(gè)良好的基礎(chǔ)。

對(duì)于幕下型腦膜瘤多采用枕下旁正中切口幕下小腦上入路和乙狀竇后入路,通過該入路可直達(dá)腫瘤,不需要過多探查,且腫瘤位于深靜脈之下,因而減少了深靜脈損傷。經(jīng)乙狀竇后入路可早期辨別腦神經(jīng),部分病例因腫瘤偏于外側(cè),且腫瘤較大,腦壓較高時(shí)為更好顯露腫瘤,可切除了小腦外側(cè)1/3,術(shù)后均未發(fā)現(xiàn)明顯并發(fā)癥[5]。幕上型腫瘤采用枕部幕上入路,能獲得良好效果。但術(shù)中必須小心牽拉枕葉,盡量從單側(cè)入路,防止皮質(zhì)盲而影響視力、視野。對(duì)于幕上、下型腫瘤,如果腫瘤主體位于幕上或幕下,大多數(shù)病例采用單純幕上或幕下入路即可,除非受入路角度和空間限制,無(wú)法直視下切除另一側(cè)腫瘤,才考慮幕上下聯(lián)合入路。

小腦幕裂孔區(qū)腦膜瘤的手術(shù)治療難度較大。小腦幕裂孔區(qū)腦膜瘤分成外側(cè)和后內(nèi)側(cè)2組。外側(cè)方的重要解剖結(jié)構(gòu)有：三叉神經(jīng)和滑車神經(jīng),行走于小腦幕游離緣上方的脈絡(luò)膜前動(dòng)脈和與游離緣平行的大腦后動(dòng)脈及下方的小腦上動(dòng)脈[6]。小腦幕裂孔后方為松果體區(qū),這個(gè)區(qū)域有顱內(nèi)最復(fù)雜和最重要的靜脈結(jié)構(gòu)：大腦內(nèi)靜脈和雙側(cè)基底靜脈匯成Galen靜脈,Galen靜脈匯入直竇處位于小腦幕頂附近。

手術(shù)要點(diǎn)：手術(shù)中切開硬膜后,一般先將腫瘤基底部切斷,阻斷腫瘤血供,以便在分塊切除腫瘤時(shí)減少出血。如果腫瘤較大,腦壓較高時(shí),可先切開腫瘤,部分切除腫瘤,待腦壓下降,有一定操作空間后再切腫瘤基底,可減少腦組織損傷。將中心部腫瘤切除后,顯微鏡下沿腫瘤與正常組織間隙分離切除腫瘤包膜。在顯微鏡下沿此間隙輕柔分離,不致?lián)p傷血管、神經(jīng)。對(duì)于與腦干相連的腫瘤,術(shù)前MRI尤為重要,若腫瘤與腦干間的蛛網(wǎng)膜間隙存在,可小心分離全切,若此間隙消失或腫瘤侵及腦干軟腦膜,腦干水腫,全切困難?？杀Ａ舯幽[瘤,避免為追求全切而造成嚴(yán)重后果。

小腦幕腦膜瘤侵及靜脈竇較為常見。侵及方式主要有腫瘤僅與靜脈竇硬腦膜外壁粘連、腫瘤穿破硬腦膜侵入靜脈竇、腫瘤栓塞靜脈竇,以橫竇與直竇最較多見,也可見累及乙狀竇或巖上竇。若腫瘤完全將靜脈竇閉塞,可將腫瘤及栓塞靜脈竇一并切除,縫扎靜脈竇。涉及大腦大靜脈和直竇者,阻斷后并無(wú)嚴(yán)重后果[7]。阻斷大的靜脈或切除侵及靜脈竇內(nèi)的腫瘤,手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大,易引起難以控制的大出血及靜脈回流障礙,此部分腫瘤不宜勉強(qiáng)全切。小腦幕腦膜瘤總體預(yù)后良好。腫瘤全切除加基底全切除者預(yù)后良好,復(fù)發(fā)較少;次全切除者容易復(fù)發(fā)或再進(jìn)展。

[1] 王鵬,余新光,林欣,等.89例小腦幕腦膜瘤的顯微外科手術(shù)治療〔J〕.中國(guó)微侵襲神經(jīng)外科雜志,2007,12(2)：62-65.

[2] 王仲偉,史耀亭,楊波,等.騎跨型小腦幕腦膜瘤的顯微手術(shù)治療〔J〕.醫(yī)學(xué)信息手術(shù)學(xué)分冊(cè),2007,20(3)：240-241.

[3] 包金鎖,孫志剛,陳偉,等.顯微手術(shù)治療小腦幕腦膜瘤43例〔J〕.內(nèi)蒙古民族大學(xué)學(xué)報(bào),2009,15(5)：55-56.

[4] 陳剛,劉玉光.小腦幕腦膜瘤的臨床特點(diǎn)和治療〔J〕.國(guó)際神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科學(xué)雜志,2006,33(2)：167-169.

[5] 王漢東,史繼新,杭春華,等.小腦幕腦膜瘤的手術(shù)治療〔J〕.中華神經(jīng)外科雜志,2005,21(1)：39-41.

[6] 張新中.小腦幕腦膜瘤的顯微手術(shù)治療〔J〕.河南科技大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2005,23(4)：270-271.

[7] 李世亭,潘慶剛,海艦,等.小腦幕腦膜瘤的顯微外科治療〔J〕.2006,22(3)：159-161.