李小蘇 江蘇省東海縣牛山鎮(zhèn)衛(wèi)生院 222300

外傷造成的腎臟損傷在臨床上較常見,約占腹部損傷的8%～10%[1]。我院自2003年 6月-2010年8月共收治腎損傷65例,均經(jīng)B超、CT、靜脈尿路造影(IVU)檢查確診,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組65例患者中,男53例,女 12例;年齡9～68歲,平均年齡35歲。致傷原因：交通事故傷34例,高處墜落傷18例,撞擊傷8例,擠壓傷 5例。損傷部位：左腎37例,右腎25例,雙腎 3例。損傷類型：腎挫傷 38例,腎裂傷22例,腎碎裂傷 4例,腎蒂傷 1例。臨床癥狀：肉眼血尿42例,鏡下血尿23例,患者均有傷側(cè)腰部疼痛及腎區(qū)叩擊痛,部分嚴重者有傷側(cè)腹部飽滿、觸痛。開放性腎損傷有傷口流血。有腹膜刺激征13例,并發(fā)休克5例,并發(fā)其他臟器損傷21例,以肝脾破裂、胃腸及腸系膜破裂、肋骨及骨盆骨折、顱腦損傷為多見。

1.2 診斷與治療方法 根據(jù)患者外傷史、臨床表現(xiàn)、尿常規(guī)檢查等確定腎損傷診斷,即定性診斷。然后通過影像學(xué)檢查了解腎損傷程度,并進行分類診斷。B超檢查65例,明確顯示傷情52例(80%)。IVU檢查7例,發(fā)現(xiàn)4例異常(57%),表現(xiàn)為腎不顯影或顯影延遲。CT檢查54例,診斷為損傷及輕度損傷33例,重度裂傷及碎裂上21例。本組保守治療47例(72.3%),對于腎破裂傷者,予絕對臥床 2～4周,嚴密觀察生命體征、血尿及腰腹部包塊變化,給予廣譜抗生素、止血藥物、支持及對癥治療。手術(shù)治療18例,其中15例腎裂傷予以修補,并在裂傷處以帶血運的脂肪組織填塞,防止繼發(fā)性出血,3例嚴重腎碎裂傷,因失活組織范圍大,有廣泛的尿外滲,無法保留腎臟而給予切除傷腎。對并發(fā)其他器官損傷者給予相應(yīng)治療。

2 結(jié)果

本組65例,死亡1例(1.5%),系腦、胸、腹部多器官損傷并有創(chuàng)傷性、失血性休克來院1h即死亡,其余病例均痊愈出院。隨訪34例(52.3%),隨訪時間1～5年。定期復(fù)查尿常規(guī);腎功能均正常;無血尿發(fā)生。所有病例均無特殊不適。

3 討論

3.1 腎損傷的診斷與分級 根據(jù)腰腹部損傷史,傷后出現(xiàn)血尿、腰腹痛等臨床癥狀,均要考慮腎損傷可能,通過B超、CT及IVU等輔助檢查多可明確診斷。閉合性腎損傷按照美國外科協(xié)會標準分為五級,Ⅰ級：腎挫傷及包膜下血腫,無腎皮質(zhì)裂傷;Ⅱ級：腎周血腫局限在腹膜后間隙,或腎皮質(zhì)裂傷＜1.0cm,無尿外滲;Ⅲ級：腎皮質(zhì)裂傷＞1.0cm,無尿外滲;Ⅳ級：腎實質(zhì)裂傷超過皮髓交界進入集合系統(tǒng),或主要的腎動、靜脈損傷伴可控性出血;Ⅴ級：多處重度裂傷而致腎破裂或腎蒂血管傷。此分級有助于腎損傷程度的準確診斷,對腎損傷治療方案的選擇與并發(fā)癥預(yù)防更具有指導(dǎo)意義。

閉合性腎損傷在臨床上較為常見,治療的關(guān)鍵在于迅速明確腎損傷的程度與范圍、正確地評估傷情、及時制定方案[2]。血尿是腎臟損傷的重要癥狀,但血尿程度與損傷程度并不一致,對臨床懷疑有腎損傷且無血尿者應(yīng)特別予以重視,嚴重的腎蒂損傷即使已出現(xiàn)休克,也可無肉眼血尿,說明血尿程度并非完全與腎損傷程度成正相關(guān)系[3]。本組有2例腎蒂損傷,但傷后無血尿。因此,對臨床懷疑為腎損傷且無血尿者應(yīng)予以高度重視,該類患者往往為腎蒂離斷、腎盂撕裂、輸尿管斷裂等重度損傷。

3.2 B超、CT、IVU等在腎損傷中的診斷價值 腎損傷診斷的關(guān)鍵是明確損傷類型、傷腎和健腎的形態(tài)功能及有無合并傷。根據(jù)病史初步判斷為腎損傷后,主要通過B超、IVU及CT等影像學(xué)檢查來確定患者腎損傷的程度。B超檢查對腎形態(tài)的創(chuàng)傷變化,尤其腎內(nèi)、腎周血腫表現(xiàn)明確,能反映腎損傷程度與類別,可以動態(tài)地從不同斷面觀察臟器的細小變化[4]。其最大優(yōu)點是無損傷、方便、不受病情的限制,可動態(tài)觀察病情變化,是腎臟損傷者的首選檢查方法。缺點是不能判斷腎功能,有時因胃腸道氣體干擾,無法充分顯示欲查臟器,對腎蒂傷與腎粉碎傷難以區(qū)別。IVU一直作為診斷腎損傷的主要方法之一,診斷準確率可高達60%～85%[1]。但由于受多種因素限制,其假陰性率高,臨床上使用逐漸減少。CT檢查無創(chuàng)傷、耗時短,能較為準確的對腎損傷的部位、程度進行分類診斷,現(xiàn)已成為診斷腎損傷的重要手段,對腎損傷的定性診斷和分類準確率為100%,明顯優(yōu)于B超和IVU檢查。腎動脈造影在診斷血管損傷方面較其他檢查有無可比擬的優(yōu)越性,能夠提供腎實質(zhì)損傷的準確部位和損傷血管,并在明確診斷后可立即進行栓塞治療[5],但在急診、病情危重時難以實施,故腎動脈造影具有一定的局限性。

3.3 閉合性腎損傷的治療原則 腎損傷的治療目的在于最大限度地保存有功能的腎組織,盡量減少并發(fā)癥、后遺癥和切腎率[6]。對閉合性腎損傷患者,只要無活動性出血及嚴重尿外滲,采取保守治療多無爭議,AASTⅢ級以下腎損傷和部分Ⅳ級腎損傷且無內(nèi)臟合并傷者,比較公認的治療方法是保守治療。對重度閉合性腎損傷選擇保守治療還是手術(shù)治療,以及具體手術(shù)時機一直是泌尿外科醫(yī)師爭論的焦點。筆者認為,對腎損傷患者,只要其血壓穩(wěn)定就可采取保守治療。Ⅴ級腎損傷的病例,由于出現(xiàn)腎臟粉碎性損傷或腎蒂損傷,傷后一般都出現(xiàn)休克,是手術(shù)探查的絕對指征。保守治療即絕對臥床2～4周,在血壓穩(wěn)定情況下,給予預(yù)防感染、止血和對癥處理,都可獲得較好的近遠期效果。對較重的閉合性腎損傷,若血尿持續(xù)加重,血紅蛋白下降,腰腹部包塊逐漸增大者,經(jīng)積極輸血、補液,休克仍不能糾正者,應(yīng)及時手術(shù)探查,必要時還可進行介入微創(chuàng)治療(腎動脈栓塞等)。

手術(shù)探查會明顯增加傷腎切除率,而且手術(shù)探查可能進一步加重傷腎損傷,增加出血量,加重休克,對于重度閉合性腎損傷有尿外滲、腎周血腫,合并滲出性腹腔內(nèi)積血、積液時,多伴有腹膜炎刺激征,未必一定就是腎臟探查指征。手術(shù)探查前應(yīng)盡可能確定對側(cè)腎功能。一般根據(jù)術(shù)中腎損傷的程度選擇腎周引流術(shù)、腎修補術(shù)、腎部分切除術(shù)及腎切除術(shù)。切口選擇主張腹部探查切口,因腎損傷患者多伴有腹腔其他臟器損傷,選擇此類切口可迅速探查腹腔其他臟器有無損傷,并對并發(fā)傷做相對處理,也可同時探查對側(cè)腎臟,若對側(cè)腎臟正常,傷腎無法修補時可予切除。保腎手術(shù)時,須在打開腎周筋膜前先控制腎血管,估計腎臟損傷情況,對腎裂傷＜3cm者,用吸收線縫合修補,對上下極裂傷嚴重者,行腎部分切除術(shù)。筆者認為應(yīng)嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)證,遵循合理保腎這個治療閉合性腎損傷的原則,保守治療可治愈大多數(shù)閉合性腎臟損傷。

[1] 王增軍,睦元庚,吳宏飛,等.186例外傷性腎損傷的診治總結(jié)〔J〕.中華泌尿外科雜志,2001,22(6)：353-355.

[2] 鄧爭鳴,高成績,郭永銳,等.腎損傷112例診治體會〔J〕.蚌埠醫(yī)學(xué)報,2007,32(3)：326-328.

[3] 方針強,張艮甫,葉鋼,等.198例腎損傷的診斷與治療(附116例報告)〔J〕.創(chuàng)傷外科雜志,2003,5(2)：136.

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