姜衛(wèi)國

(山東省單縣中心醫(yī)院泌尿外科，山東單縣274300)

輸尿管結(jié)石是臨床常見的多發(fā)病，其治療正朝著微創(chuàng)和無創(chuàng)方向發(fā)展。結(jié)石在輸尿管局部形成嵌頓，刺激黏膜發(fā)生炎性增生反應(yīng)，形成肉芽并包裹結(jié)石，結(jié)石與輸尿管壁緊密連接，體外沖擊波碎石術(shù)對此類嵌頓的結(jié)石碎石效果欠佳［1］。由于輸尿管鏡腔內(nèi)直視下碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石療效確切，從而使輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)在泌尿外科臨床中得以廣泛應(yīng)用［2］。2008年2月至2011年2月，我院使用輸尿管鏡鈥激光治療輸尿管嵌頓結(jié)石107例，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組共107例，男74例，女33例;年齡26～72歲，平均48歲。術(shù)前均經(jīng) B超、腹部X線平片、靜脈腎孟造影等檢查。B超提示患側(cè)腎中、重度積液，靜脈尿路造影患側(cè)腎臟均未顯影;均有不同程度的炎性組織或息肉包裹，輸尿管腔完全閉鎖。但逆行造影或CT診斷單發(fā)結(jié)石97例，多發(fā)10例。結(jié)石位于上段輸尿管36例，中段47例，下段24例。結(jié)石直徑0.6～3.1 cm。既往行體外震波碎石術(shù)53例。

1.2 方法 采用連續(xù)硬膜外麻醉，取膀胱截石位。鈥激光設(shè)備使用美國科以人醫(yī)療激光公司生產(chǎn)的60 W鈥激光機(jī)和美國Wolf公司生產(chǎn)的F8.0/9.8輸尿管鏡。參數(shù)設(shè)置為 0.8～1.2 J/8～15 Hz。直視下自尿道置入輸尿管鏡，經(jīng)輸尿管鏡將導(dǎo)絲插入輸尿管，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下將輸尿管鏡插入輸尿管口。用此法可不必行管口擴(kuò)張。鏡體上行過程以導(dǎo)絲作指引，到結(jié)石部位后，拔除導(dǎo)絲，插入直徑365 μm或550 μm的鈥激光光纖。對于能見到結(jié)石末端的，光纖直抵結(jié)石上端，自上而下、由遠(yuǎn)至近碎石至3 mm以下，整個(gè)碎石過程均保持激光光束在結(jié)石表面，以防光束穿過結(jié)石損傷管壁［3］。較大結(jié)石碎塊可用取石鉗取出體外或置于膀胱，同時(shí)汽化肉芽和息肉組織;對于不能顯露結(jié)石的患者，可先汽化炎性軟組織，自管腔中央開始，以免打穿管壁，發(fā)現(xiàn)結(jié)石后，下調(diào)設(shè)定功率碎石，方法同上。管腔狹窄的患者，于輸尿管鏡外保留導(dǎo)絲，切開狹窄部分，再上行鏡體。術(shù)后常規(guī)放置5～6 F雙J管4～7周。

2 結(jié)果

本組107例，均未經(jīng)輸尿管擴(kuò)張，治療成功104例，失敗3例。單次成功率97.2%(104/107);手術(shù)時(shí)間29～100 min，平均手術(shù)時(shí)間42 min;術(shù)后住院時(shí)間3～12 d，平均5.3 d;結(jié)石排盡時(shí)間1周至2.5個(gè)月。術(shù)后無感染、發(fā)熱、腎膿腫發(fā)生。2.5個(gè)月后復(fù)查靜脈尿路造影，患側(cè)腎臟均顯影，無輸尿管狹窄發(fā)生。3例失敗，其中2例因術(shù)中輸尿管嚴(yán)重扭曲而致操作穿孔改為開放手術(shù)，1例因嚴(yán)重輸尿管狹窄操作失敗轉(zhuǎn)開放手術(shù);此3例均為被炎性組織完全包裹的結(jié)石，且均接受過2次以上的體外沖擊波碎石術(shù)治療。

3 討論

嵌頓結(jié)石由于炎性組織包裹常造成輸尿管完全梗阻，對同側(cè)腎功能危害極大。以往的腔內(nèi)治療如氣壓彈道、超聲碎石，由于不具備軟組織汽化切割能力，對該類患者無能為力，常需開放手術(shù)治療。自20世紀(jì)90年代初，鈥激光應(yīng)用于臨床以來，其對泌尿系統(tǒng)疾病尤其是泌尿系結(jié)石的診治具有重要的價(jià)值。研究表明，鈥激光的碎石效果已經(jīng)超過氣道彈壓碎石術(shù)［4，5］。

鈥激光是一種固態(tài)脈沖，近紅外激光，因其活性遞質(zhì)鈥而得名，其波長為2100 nm。鈥激光熱效應(yīng)可產(chǎn)生很熱的液化氣泡，具有良好的軟組織切割能力和碎石能力，鈥激光對組織的穿透深度僅為0.5 mm，很少發(fā)生穿孔［6］。

本組107例均為嵌頓結(jié)石，無典型絞痛，B超示結(jié)石以上尿路中、重度積液，靜脈尿路造影患腎不顯影，可作為判斷該類結(jié)石的依據(jù)。該類結(jié)石在輸尿管鏡下有如下特點(diǎn):多位于輸尿管生理狹窄段，輸尿管由于長期梗阻而走行迂曲，相當(dāng)一部分患者輸尿管因?yàn)楸话仔越M織的結(jié)石完全堵塞而表現(xiàn)為輸尿管盲端。以上特點(diǎn)使治療難度增大，是造成手術(shù)失敗和并發(fā)癥的主要原因。但由于包裹，結(jié)石不易移位又成為一大優(yōu)勢，有利于增大功率汽化炎性組織而不致結(jié)石移位。

結(jié)合本組病例體會如下:①碎石初始始段，由于水流不暢和軟組織汽化影響管腔視野，常有不清現(xiàn)象，采用加壓沖洗配合腔內(nèi)水流抽吸多能使視野變清，待輸尿管腔再通后便能豁然明朗。②輸尿管第二個(gè)狹窄于骼動脈上通過(該處結(jié)石可見波動現(xiàn)象)，碎石時(shí)，應(yīng)從結(jié)石上端開始，以防輸尿管后壁穿孔導(dǎo)致骼血管損傷。③遇輸尿管迂曲，可采取頭低腳高位、呼氣末進(jìn)鏡，結(jié)石若位于扭曲處，輸尿管鏡接近時(shí)，極易造成“白視”現(xiàn)象，此時(shí)可稍退鏡體少許，看清結(jié)石全貌后，稍伸長光纖碎石。④遇結(jié)石完全被包裹之盲端時(shí)，可適當(dāng)調(diào)高激光功率，于盲段中央汽化少許，見到結(jié)石后，行常規(guī)碎石。⑤結(jié)石移位在本組病例主要是在碎石末期容易遇到?？刹扇∪缦麓胧╊A(yù)防:激光可采取低能量、低頻率，尤以低頻率最佳［7］;減小沖洗水流，必要時(shí)可暫停沖洗;將殘石用取石鉗取出。⑥該類結(jié)石多伴有輸尿管狹窄，故碎石后應(yīng)行輸尿管狹窄切開，雙J管保留時(shí)間應(yīng)適當(dāng)延長，一般保留7～8周，未見術(shù)后狹窄發(fā)生。

總之，輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)治療嵌頓輸尿管結(jié)石成功率高，并發(fā)癥少，住院時(shí)間較短，術(shù)后恢復(fù)快。因其具有良好的軟組織切割能力和碎石能力，對周圍組織微小的損傷，將成為治療嵌頓輸尿管結(jié)石安全、高效的首選方法。

［1］Wu CF，Chen CS，Lin WY，et al.Therapeutic options for proximal ureter stone:extracorporeal shock wave lithotripsy versus semirigid ureterorenoscope with holmium:yttrium-aluminum-garnet laser lithotripsy［J］.Urology，2005，65(6):1075-1079.

［2］盛暢，王大偉，魯軍，等.輸尿管結(jié)石鈥激光碎石治療嵌頓輸尿管結(jié)石臨床分析［J］.臨床泌尿外科雜志，2008，23(11):846-848.

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