張春玲，唐寒秋

(漢中市中心醫(yī)院1功能科超聲室，2肝膽外科，陜西漢中 723000)

惡性腫瘤所致的膽管梗阻即惡性梗阻性黃疸在臨床上較常見，大部分患者在出現(xiàn)黃疸時已處于腫瘤的中晚期，失去根治性手術(shù)的機會。對于此類患者應(yīng)該盡量避免開腹手術(shù)，選擇創(chuàng)傷小的內(nèi)鏡和介入手段姑息治療。經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管引流術(shù)(percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD)能有效解除梗阻，改善肝功能，并且成功率高，并發(fā)癥發(fā)生率低，是其首選療法。隨著超聲儀器的發(fā)展和超聲介入診療技術(shù)的進步，PTCD可以不再依賴膽管X線造影而直接在超聲引導(dǎo)下完成，從而使該技術(shù)變得更加簡便、安全。我院自2008年以來在彩色多普勒超聲顯像引導(dǎo)下行PTCD治療惡性梗阻性黃疸32例取得滿意療效?，F(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我院2008年7月至2011年6月收治的惡性梗阻性黃疸患者32例。其中男17例，女15例，年齡36～82歲，平均 63.5 歲。所有患者術(shù)前均行 CT、MRI、超聲檢查明確臨床診斷，明確膽管梗阻部位以及肝內(nèi)外膽管擴張程度。臨床診斷肝門部膽管癌7例，膽總管癌15例，胰頭癌6例，壺腹部癌4例。

1.2 儀器設(shè)備 PHILIPS HD7彩色多普勒超聲診斷儀(凸陣探頭頻率3.5 MHz)，具備穿刺引導(dǎo)裝置，引流導(dǎo)管為日本八光公司的豬尾引流套管(8 Fr，300 mm，6 側(cè)孔)，靜脈切開包，注射器等。

1.3 方法 術(shù)前常規(guī)檢測患者血常規(guī)、凝血功能、肝功能。超聲檢查肝膽系統(tǒng)，測量肝內(nèi)外膽管直徑，選擇明顯擴張的肝內(nèi)膽管為穿刺目標(直徑＞4 mm)?；颊呷⊙雠P位或左側(cè)臥位，在超聲引導(dǎo)下選擇合適的穿刺點和路徑:穿刺路徑應(yīng)朝向肝門方向，肝右葉穿刺點應(yīng)選擇右肋間(右路)、肝左葉選擇劍突下左肝外葉下段膽管(左路);同時應(yīng)確保穿刺膽管部位與梗阻位置間有適當長度，穿刺的膽管前方有一定厚度的肝組織，以防止發(fā)生膽漏;行彩色多普勒成像檢測，避開穿刺路徑的血管，注意穿刺點在右路與肺、左路與胃腸回波信號的避讓。

超聲引導(dǎo)PTCD:超聲確定穿刺點、穿刺方向和穿刺深度后。常規(guī)局部皮膚消毒、鋪單，2%利多卡因自穿刺點沿穿刺路徑至腹膜壁層浸潤麻醉，用手術(shù)刀片在穿刺點皮膚處切開一小口，采用Selinger一步法穿刺技術(shù)。在超聲實時監(jiān)視引導(dǎo)下，囑患者屏氣狀態(tài)下，快速將8.5 Fr套管針穿入目標膽管，拔出針芯，見膽汁流出后，將外套引流管送入膽管，盡量送至膽管梗阻處，體外縫線固定引流管于皮膚，接引流袋，穿刺部位無菌包扎。術(shù)后患者禁食并臥床6 h，觀察膽汁引流狀況及有無腹膜炎體征及出血情況，記錄膽汁引流量，監(jiān)測置管后1周血清膽紅素的變化情況。

2 結(jié)果

32例超聲引導(dǎo)PTCD置管成功30例，成功率為93.75%。2例置管失敗，其中1例因聽力差、溝通困難、不能配合而中途放棄，另1例因目標膽管較細(4 mm)導(dǎo)致穿刺失敗。置管后日引流膽汁量為460～850 mL，平均 630 mL;腹脹、惡心、嘔吐、皮膚瘙癢和食欲減退等臨床癥狀明顯改善，黃疸逐漸消退;引流1周后血清總膽紅素明顯下降，治療前平均為103.5 μmol/L，治療后平均 21.7 μmol/L;超聲影像復(fù)查示肝內(nèi)外膽管擴張程度均有不同程度減輕。并發(fā)癥:3例患者有少量膽管出血，予給止血藥后消失;2例患者出現(xiàn)引流管阻塞，以生理鹽水沖洗后再通;所有病例術(shù)中及術(shù)后均無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

惡性梗阻性黃疸是臨床常見病，是指由惡性腫瘤導(dǎo)致的直接或間接膽管梗阻所引起的以高膽紅素血癥、組織和體液黃染、膽管擴張為主要臨床表現(xiàn)的一類疾病。梗阻性黃疸可引起全身的病理生理改變，包括肝細胞的變性壞死，膽汁性肝硬化，腸道菌群移位，內(nèi)毒素血癥，腎血流量減少，免疫功能降低，胃黏膜損害等［1］。及時治療解除膽管梗阻，將迅速改善或緩解臨床癥狀，延長患者生存時間。臨床常見病因為膽囊癌、膽管癌、胰頭癌、十二指腸乳頭癌及肝癌等，其發(fā)病多隱匿，早期確診率不高，大部分患者在發(fā)現(xiàn)黃疸時往往因腫瘤已處于中、晚期而喪失根治性手術(shù)切除的時機。目前，腫瘤根治性切除和膽管引流是治療惡性梗阻性黃疸的主要手段，但臨床可切除者在20%左右，大部分患者僅能接受引流術(shù)。對已經(jīng)失去根治性手術(shù)機會的患者，應(yīng)該盡量避免不必要的開腹手術(shù)，而采用創(chuàng)傷小的內(nèi)鏡和介入手段姑息治療［2］。PTCD引流能有效解除梗阻，改善肝功能，并且成功率高，并發(fā)癥發(fā)生率低，是其首選療法。

PTCD過去多在X線透視下進行，穿刺操作具有一定的盲目性，且患者和醫(yī)務(wù)人員接觸放射線時間長，反復(fù)進針損傷大。費建國等［3］報道將10年間在X線和超聲引導(dǎo)下的PTCD相比，超聲引導(dǎo)下的PTCD可顯著提高穿刺成功率。

本組病例在超聲引導(dǎo)下行PTCD的成功率為93.75%，置管引流后臨床癥狀明顯改善，超聲顯示肝內(nèi)外膽管擴張程度均有不同程度減輕，所有病例術(shù)中及術(shù)后均無嚴重并發(fā)癥。綜合本組試驗及文獻報道［4］，認為超聲引導(dǎo)下PTCD有以下優(yōu)點:①超聲不僅能清楚地顯示肝內(nèi)膽管擴張程度及走行，而且能實時動態(tài)地監(jiān)視針尖移動過程，準確率高。②超聲能區(qū)分擴張的膽管、膽囊、胃腸和周圍血管，減少誤穿血管和腹腔臟器的機會，安全性高。③操作方法簡便，創(chuàng)傷小，無X線輻射，醫(yī)師和患者均易于接受。

關(guān)于操作技術(shù)，綜合本組試驗及文獻報道［5］，總結(jié)如下:①穿刺目標膽管的直徑應(yīng)＞4 mm，否則置管困難。②穿刺應(yīng)在超聲實時監(jiān)測下進行，要求針尖與目標膽管在同一層面上，必要時與該層面垂直掃查確定是否穿刺到位。③穿刺的膽管前方需有一定厚度的肝組織，以防止膽漏發(fā)生。④穿刺途徑注意避開血管及目標以外的膽管與臟器。首次穿刺不成功時，不能在同一點反復(fù)穿刺，以免損傷過大。⑤減少外力對引流管的牽拉，皮膚縫線固定后，將剩余部分盤繞一圈后再作外固定，以防滑脫。⑥手術(shù)醫(yī)師和超聲醫(yī)師配合默契。⑦嚴格無菌操作，避免醫(yī)源性感染。⑧對精神緊張患者，應(yīng)消除緊張心理，必要時可給適量鎮(zhèn)靜劑。⑨術(shù)后患者臥床休息和禁食6 h，測血壓、脈搏、呼吸，每小時1次，直至術(shù)后6 h，密切觀察腹部體征，警惕內(nèi)出血、膽汁性腹膜炎及氣胸等并發(fā)癥。

雖然彩色多普勒超聲引導(dǎo)下的PTCD是一種微創(chuàng)手術(shù)，但仍然可能引起膽汁性腹膜炎、膽源性敗血癥、出血、導(dǎo)管堵塞和脫出等并發(fā)癥。只要熟練掌握操作技術(shù)，PTCD還是相對安全的，對晚期惡性梗阻性黃疸患者，PTCD無疑是一種改善生活質(zhì)量、延長生存時間的有效手段。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝膽管引流具有方法簡便、安全、微創(chuàng)、痛苦少、并發(fā)癥少的特點，可以較快緩解臨床癥狀，對治療惡性腫瘤所致梗阻性黃疸具有較高的臨床價值。

［1］ 黎介壽，吳孟超，黃志強.普通外科手術(shù)學(xué)［M］.2版.北京:人民軍醫(yī)出版社，2007:662-664.

［2］ 廉東延.惡性梗阻性黃疸的介入治療［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2008，5(10):22-25.

［3］ 費建國，曹志強，柴東哲，等.超聲引導(dǎo)結(jié)合X線透視下PTCD治療梗阻性黃疸［J］.肝膽外科雜志，2006，14(6):418-420.

［4］ 王建宏，李葉闊，郭悅，等.超聲引導(dǎo)經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管引流術(shù)的臨床應(yīng)用［J］.中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2001，17(7):522-524.

［5］ 中華醫(yī)學(xué)會.臨床技術(shù)操作規(guī)范:超聲醫(yī)學(xué)分冊［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2004:190-191.