荊曉晴 李 佳 寧夏第五人民醫(yī)院石嘴山中心醫(yī)院內(nèi)1科 753200

心房纖顫是臨床上常見的有害性心律失常，是心房肌纖維出現(xiàn)的每分鐘達350～600次的不協(xié)調(diào)、不規(guī)則的顫動，隨著年齡增大，發(fā)病率增加?？焖傩姆款潉邮切枰o急處理的常見病之一，心房顫動時因喪失了房室同步及心房的輔助泵作用，快速不規(guī)則的心室率可引起血流動力學惡化，引起患者明顯的心悸不適，引發(fā)或加重心力衰竭，持續(xù)時間過長尚可形成左心房附壁血栓，增加腦卒中的發(fā)生率，因此心房顫動需要轉復并能轉復為竇性心律時一定要盡量給予復律治療，盡管近年來房顫的導管消融治療取得了可喜的成果，但由于該項技術難度較高，在較長時間內(nèi)很難向各層次醫(yī)院普及推廣。在臨床上，特別在基層醫(yī)院，藥物復律和控制心室率仍作為治療房顫的首選方法，近年來，胺碘酮作為Ⅲ類抗心律失常藥物在房顫復律和控制心室率方面?zhèn)涫苤匾?。本文總結了我院2009年1月－2010年12月靜脈胺碘酮轉復快速房顫46例取得滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇發(fā)生在48h內(nèi)，心室率大于100次／min的快速心房顫動患者46例，其中男28例，女18例，年齡40～76歲，平均年齡63歲；排除病態(tài)竇房結綜合征、房室及束支傳導阻滯、Q－T間期延長綜合征、電解質(zhì)紊亂、甲狀腺功能亢進、嚴重肝腎功能不全；其中特發(fā)性房顫6例，冠心病18例，風濕性心臟瓣膜病4例，高血壓心臟病12例，肺源性心臟病6例；心功能Ⅰ級23例，Ⅱ級17例，Ⅲ級6例。

1.2 治療方法 鹽酸胺碘酮注射液150mg加入葡萄糖注射液10ml中靜推，10min內(nèi)推完，繼以1mg／min持續(xù)靜滴6h，后18h以0.5mg／min靜滴。所有患者均由心電監(jiān)護并記錄心電圖。

1.3 療效判定標準 （1）有效：用藥后24h內(nèi)心率降到100次／min以下，并完全轉為竇性心律者；（2）無效：未達到以上要求視為無效。

2 結果

2.1 房顫轉復及維持情況 24h內(nèi)有42例轉為竇性心律，治療前心率124～178次／min，治療24h后心率78～94次／min，比用藥前明顯下降，治療有效91.3%（42／46），無效4例（8.7%），P＜0.05。

2.2 不良反應 5例出現(xiàn)不良反應，其中竇性心動過緩2例，減量或停藥后可恢復正常，惡心、嘔吐2例，給予對癥治療后癥狀消失，低血壓1例，給予減慢給藥速度、擴容、多巴胺升壓等治療后血壓回升。

3 討論

房顫是以無序和高頻率（350～600次／min）為特征的心房電活動，導致心房肌出現(xiàn)不協(xié)調(diào)，房顫發(fā)生率較高，人群發(fā)生率為0.15%～1%，＞65歲發(fā)生率達5.95%；心力衰竭患者房顫發(fā)生率可以從心功能Ⅱ級（NYHA分級）的10%上升至心功能Ⅳ級的40%，是臨床常見的心律失常。房顫時因心房內(nèi)血流緩慢，渦流形成，極易形成血栓和發(fā)生栓塞，特別是快速房顫，更易誘發(fā)心衰。由此，對快速房顫迅速有效恢復竇性心律、控制心室率，對改善患者心功能、緩解臨床癥狀，防止栓塞具有重大意義。而復律治療有藥物治療、射頻消融治療、器械治療和外科手術治療［1］。其中藥物治療最為常見，房顫初步治療策略為心率和心律的控制。IA（奎尼?。C（普羅帕酮）、Ⅲ（胺碘酮）抗心律失常藥物均可能轉復房顫，成功率60%左右，奎尼丁可誘發(fā)致命性室性心律失常，增加死亡率，目前已很少應用。普羅帕酮也可致室性心律失常，嚴重器質(zhì)性心臟病患者不宜使用。近年來Ⅲ類抗心律失常藥胺碘酮在治療房顫轉復及控制心室率方面療效尤為突出。胺碘酮致心律失常發(fā)生率最低［2］，已愈來愈受到臨床重視。其既不增加死亡率又不影響心功能，還能提高心衰患者的左室射血分數(shù)［3］。胺碘酮是廣譜抗心律失常藥物，其作用機理是阻斷鉀通道和延長復極，從而抑制竇房結和房室交界區(qū)的自律性，減慢心房、房室結和房室旁路傳導，延長心房肌、房室傳導系統(tǒng)和心室肌的有效不應期，延長旁路前向及逆向有效不應期，從而達到運轉房顫恢復為竇性心律及減慢心室率的作用。胺碘酮同時非競爭性阻斷α受體和β受體，擴張冠狀動脈，增加冠脈血流量，減少心肌氧耗，擴張外周動脈，降低外周阻力，在合并急性冠脈綜合征或心功能不全時可作為首選藥物［4］。特別是胺碘酮靜脈治療，療效尤為迅速有效，研究表明胺碘酮靜滴比口服發(fā)揮更為迅速。這可能與其轉運快，血藥濃度高，生物利用度高，從而使心肌細胞直接暴露于高濃度藥物的結果有關。有文獻報道，胺碘酮靜脈用藥15min后心室率開始減慢，2h較為明顯，持續(xù)靜滴24h后轉復的成功率較高，為了更快達到體內(nèi)穩(wěn)態(tài)血藥濃度，胺碘酮初始應給予負荷量，負荷量越大起效越快，可縮短達效時間30%，同時也縮短達到體內(nèi)穩(wěn)態(tài)血藥濃度所需時間［5］，同時也應注意不良反應發(fā)生率也可能增多。胺碘酮的降壓作用與其擴血管作用有關，另一方面與靜脈制劑的助溶賦形劑有關，國內(nèi)生產(chǎn)的胺碘酮注射液應用聚山梨醇酯80為助溶劑，其本身具有一定的心血管活性作用，主要是降低血壓和負性肌力作用，靜脈注射胺碘酮產(chǎn)生的低血壓反應與其有關［5］。胺碘酮的降壓作用使其十分適合用于高血壓患者伴發(fā)的心律失常，但在應用過程中需注意密切監(jiān)測血壓。

本文結果顯示，靜脈胺碘酮轉復快速房顫有效率達91.3%，但是使用過程中有一定的不良反應，如血壓下降、心率減慢及慢性心律失常等，故在靜脈推注過程中要全程心電監(jiān)護，嚴密觀察心率、心律、血壓、心電圖變化等，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。綜上所述，胺碘酮可較好地控制心室率和維持竇律，可作為基層醫(yī)院快速房顫復律的首選藥物，值得推廣應用，尤其適用于合并有器質(zhì)性心臟病患者。

［1］ 曹克將，陳明龍.加強心房顫動的綜合治療〔J〕.中華心血管病雜志，2006，34（8）：766－768.

［2］ 葉任高.內(nèi)科學〔M〕.第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：192.

［3］ 蔣文平，楊向軍.胺碘酮應用指南解讀〔J〕.中國心臟起搏與心電生理雜志，2005，19（1）：16－18.

［4］ 陳炅，索冬衛(wèi).胺碘酮治療急性心肌梗死并心房顫動的療效〔J〕.臨床心血管病雜志，2008，24（2）：127－128.

［5］ 郭繼鴻.胺碘酮的現(xiàn)代觀點〔J〕.臨床心電學雜志，2007，16（2）：144－148.