馬 麗，張生鎖，潘寧玲，潘 濤，王汝敏，尹彥玲

(北京軍區(qū)總醫(yī)院麻醉科，北京100700)

麻醉科常常受邀為臨床科室患者進(jìn)行床旁中心靜脈置管，解決臨床輸液、化療、透析、急救等問題。床旁中心靜脈置管操作不同于手術(shù)室內(nèi)。首先，患者多為高齡，病情較為復(fù)雜，常常伴隨凝血功能障礙、心肺功能異常，且往往處于被動(dòng)體位;其次，病房的條件有限，病床旁的操作往往不方便，也不能提供良好的體位;此外，患者意識(shí)狀態(tài)多樣，清醒狀態(tài)的患者有時(shí)在困難穿刺時(shí)不能耐受反復(fù)操作甚至拒絕穿刺，意識(shí)模糊的患者不能配合操作，甚至躁動(dòng)不安，且病房遠(yuǎn)離手術(shù)室，穿刺不成功時(shí)求助不便。因此，病房床旁中心靜脈置管有自己的特點(diǎn)，對穿刺的技術(shù)要求往往更高。本研究總結(jié)2007年3月至2010年8月我院556例非手術(shù)患者實(shí)施中心靜脈導(dǎo)管置入的經(jīng)驗(yàn)。其中86例患者在置管時(shí)遇到不同的困難或特殊情況，現(xiàn)將影響因素和處理對策介紹如下。

1 資料與方法

我院2007年3月至2010年8月共在病房為556例非手術(shù)患者實(shí)施中心靜脈導(dǎo)管置入，其中男342例，女214例，年齡14～100歲?？剖曳植贾饕獮槔夏昕?、血液科和腫瘤科。置入導(dǎo)管目的包括:外周輸液困難需要液路，尿毒癥患者透析，骨髓移植，輸注化療藥物和營養(yǎng)液，病情危重需要測中心靜脈壓及泵入血管活性藥物等。置管前評估伴隨特殊情況者，包括:血小板低、凝血酶原時(shí)間延長、明顯肥胖、過度消瘦、強(qiáng)迫半坐位、意識(shí)不清、呼吸機(jī)支持等。

由主治醫(yī)師及以上人員進(jìn)行病房中心靜脈置管。以填表形式記錄操作過程，表格內(nèi)容包括:患者年齡、性別、科室、診斷;置管目的;與置管相關(guān)的伴隨清況;術(shù)中穿刺情況，是否屬于困難置管(困難置管的判定標(biāo)準(zhǔn):首選部位經(jīng)3次以上穿刺或更換穿刺部位才成功)及解決的辦法。由于年齡較小的患者多需要在手術(shù)室內(nèi)麻醉下進(jìn)行中心靜脈置管，因此資料中不包括小兒患者。

2 結(jié)果

556例患者均穿刺成功，最終置管部位分布為:右側(cè)鎖骨下靜脈409例，左側(cè)鎖骨下靜脈9例，右側(cè)頸內(nèi)靜脈106例，股靜脈32例。其中40例借助血管超聲定位。

86例被確定為困難置管。41例術(shù)前評估伴有特殊情況，包括高凝狀態(tài)，明顯肥胖伴頸部粗短，過度消瘦，強(qiáng)迫體位，頸胸部放射治療造成頸胸部瘢痕。首選部位經(jīng)3次以上穿刺才成功者58例，更換穿刺部位成功者24例，超過3個(gè)部位才成功置入深靜脈導(dǎo)管者4例。其中借助血管超聲患者12例，將穿刺針彎成弧形進(jìn)行穿刺成功者9例，左側(cè)鎖骨下置管9例，誤穿動(dòng)脈者12例，誤將導(dǎo)管置入動(dòng)脈者3例。

并發(fā)癥:頸部血腫1例;血胸1例;無氣胸、乳糜胸。其中，頸部血腫為嚴(yán)重并發(fā)癥，該患者診斷尿毒癥，需實(shí)施急診血液透析，選擇頸內(nèi)靜脈置入11Fr透析導(dǎo)管，盡管置管成功，但穿刺過程中穿刺針曾誤穿動(dòng)脈，透析后穿刺部位滲血不止，紗布?jí)浩群蟛痪?，患者呼吸困難，發(fā)現(xiàn)口腔內(nèi)黏膜腫脹，急行氣管插管，機(jī)械通氣下完成透析。

3 討論

中心靜脈置管有許多途徑可供選擇，對操作者來說，應(yīng)依患者的情況、操作者的技術(shù)特長來選擇合適的靜脈。其中，經(jīng)鎖骨下靜脈置管在床旁穿刺操作容易，置管后固定、換藥和護(hù)理都方便，不影響肢體活動(dòng)且易于被衣服遮蔽，患者也感覺舒適。因此，我院首選右側(cè)鎖骨下靜脈置管。對鎖骨下區(qū)存在畸形，有顯著凝血功能障礙者及血液透析需置入透析管的患者行右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管。由于股靜脈置管有引起血栓及感染的危險(xiǎn)，常作為最后選擇。通過對上述中心靜脈置管操作，總結(jié)出如下經(jīng)驗(yàn)。

3.1 穿刺中時(shí)常出現(xiàn)的問題和解決方法

3.1.1 穿刺無回血 首先應(yīng)擺好體位，上腔區(qū)域穿刺時(shí)，最好頭低位，鎖骨下入路時(shí)，可將肩部墊起，手臂貼緊身體，可由助手稍稍向足側(cè)牽引。有的患者比較緊張，肩膀會(huì)聳起來，要讓患者放松。頸內(nèi)靜脈穿刺時(shí)，頭不可過度左偏，否則易使動(dòng)靜脈重疊，增加誤穿動(dòng)脈的機(jī)會(huì)。非持針手可輕柔觸摸動(dòng)脈，但不要壓迫頸部或頸內(nèi)靜脈周圍。髖關(guān)節(jié)外展外旋和頭高位均可增加股靜脈穿刺的成功率［1，2］。由于個(gè)體差異，部分患者鎖骨較粗大，皮下脂肪層較厚實(shí)，以常規(guī)進(jìn)針角度穿刺，針尖不易通過鎖骨下方，此時(shí)可以穿刺前將穿刺針略彎為大的弧形，這樣通過鎖骨下緣后，針尖方向不致太過后下。穿刺過程中進(jìn)針太深仍無回血時(shí)可緩慢回退，有時(shí)回退中可見回血，可能為進(jìn)針時(shí)穿刺針將靜脈壓癟，當(dāng)回退時(shí)壓迫解除出現(xiàn)回血。最重要的還是操作者應(yīng)當(dāng)熟練掌握多種途徑、多種入路的穿刺方法，也可換用不同的進(jìn)針點(diǎn)，選擇不同的穿刺部位。

3.1.2 回抽見血后判斷動(dòng)靜脈困難 判斷是動(dòng)脈還是靜脈最常用的是看血液的顏色和壓力。但有時(shí)判斷存在一定困難，需綜合判斷。如發(fā)紺時(shí)，動(dòng)脈血可能呈噴射狀，但血色暗紅;靜脈壓升高的患者(如心力衰竭、肝硬化、腹腔巨大腫瘤等腹內(nèi)壓升高患者)靜脈血可能也呈噴涌狀。比較可靠的方法是將針尾與壓力換能器連接通過壓力數(shù)值及波形來判定，但病房中不易實(shí)施，也可通過與自由流動(dòng)的輸液管相連后通過壓力判斷。最準(zhǔn)確的排除動(dòng)脈的方法是血液通過針尾自由流動(dòng)使管道水平方向上超過30 cm，然后將管道豎直提起，血液回流;而非血液在豎直方向上回流不超過30 cm，因?yàn)槿绻┐提樋子|及動(dòng)脈血管壁時(shí)，可能回流也不會(huì)超過30 cm［3］。此外，也可作血?dú)夥治觥?/p>

3.1.3 回抽靜脈血通暢，置入導(dǎo)絲困難 此時(shí)忌強(qiáng)行置入導(dǎo)絲，否則易造成導(dǎo)絲卷曲，打折，甚至造成血管損傷。可能的原因有以下幾個(gè)方面:①穿刺針的斜面緊貼血管壁;②導(dǎo)絲頭彎曲的方向，例如，頸內(nèi)靜脈穿刺時(shí)如果導(dǎo)絲彎曲方向向外(以身體前中線看)，導(dǎo)絲可能彎入鎖骨下靜脈;③穿刺針與血管走行方向成角太大。針對這些清況，可以調(diào)整穿刺針尖的方向(旋轉(zhuǎn)針頭或適度地抬高和壓低穿刺針)調(diào)整導(dǎo)引鋼絲頭端(彎曲端)的方向。如果仍不成功，可試用導(dǎo)絲的另一端。彎曲端難以置入可能是其直徑較大，易觸及血管壁，尤其是小兒穿刺置管時(shí)易出現(xiàn)，可能與小兒靜脈較細(xì)有關(guān)。另外，頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈在鎖骨的近心端及兩者匯合處均有靜脈瓣，彎曲端可能不易通過靜脈瓣，而直端導(dǎo)絲能夠通過。少見的情況是各種原因引起的頸內(nèi)靜脈狹窄(如靜脈血栓)。

3.1.4 導(dǎo)絲順利置入后，導(dǎo)管置入困難 最主要的原因可能有以下兩個(gè)方面:①擴(kuò)張器擴(kuò)張深度不夠;②擴(kuò)張器未順應(yīng)導(dǎo)絲方向進(jìn)入，與導(dǎo)絲形成夾角，將導(dǎo)絲打折。

3.2 患者體質(zhì)或病情特殊

3.2.1 凝血功能差 血液科、腎內(nèi)科及肝病科最常見凝血功能較差者。由于在該類患者中，鎖骨下靜脈穿刺時(shí)如誤穿動(dòng)脈難以進(jìn)行有效的壓迫。我院均首選頸內(nèi)靜脈置管，且由有豐富經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行。穿刺過程中對任何血管損傷均進(jìn)行較長時(shí)間的壓迫止血，尤其是動(dòng)脈，否則頸部組織疏松，容易形成巨大血腫壓迫氣管，且由于口咽腔變小，氣管插管時(shí)非常困難，氣管切開也不易進(jìn)行。此外，該類患者穿刺點(diǎn)易滲血不止，尤其是置入血液透析管后即行透析者，對穿刺部位行荷包縫合多可緩解滲血。置單腔管時(shí)，可以不使用擴(kuò)張導(dǎo)管以減少滲血。

3.2.2 高凝狀態(tài) 老年人長期臥床者血液黏稠度高，惡性腫瘤、腎病綜合征、尿毒癥患者均處于高凝狀態(tài)，穿刺時(shí)需緩慢進(jìn)退穿刺針，回血可能較為緩慢，感覺不通暢，或者回血很快凝固。此外，穿刺針可在極短時(shí)間內(nèi)被形成的血栓堵塞導(dǎo)致無回血，如果穿刺幾次無回血后，應(yīng)沖洗穿刺針。如果存在外周液路，可適當(dāng)輸注液體使血液稀釋。

3.2.3 穿刺部位處于畸形 穿刺失敗率和并發(fā)癥的發(fā)生率極高，最好更換穿刺點(diǎn)或使用超聲輔助穿刺。左側(cè)鎖骨下穿刺置管把握好解剖和進(jìn)針角度成功率也很高，本組患者9例實(shí)施左側(cè)鎖骨下置管，均一次成功。

3.2.4 病態(tài)肥胖、心肺功能障礙甚至合并喘憋不能平臥的患者 可采取“沙灘椅”或半坐位穿刺頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈，但穿刺前最好用超聲進(jìn)行血管定位，進(jìn)針要謹(jǐn)慎，盡量減少進(jìn)針角度及深度，以免刺破肺尖。

3.2.5 低血容量 在高顱壓患者，以及病床邊、老年、脫水、休克患者因血容量不足而血管塌陷，深靜脈置管可能會(huì)遇到困難。在鎖骨下靜脈穿刺前將對側(cè)胸廓提高5～10 cm，即在穿刺前將手術(shù)床調(diào)節(jié)為穿刺對側(cè)高30°的傾斜位，或者在病床邊操作時(shí)在穿刺點(diǎn)對側(cè)的背部墊上高枕頭。在兩種體位穿刺中測量鎖骨下靜脈壓，對側(cè)胸廓提高法明顯比平臥法高，差距可達(dá) 2～5 cm H2O［4］。

3.2.6 病情危重的患者 應(yīng)當(dāng)有臨床主管醫(yī)師陪同，務(wù)必監(jiān)護(hù)齊全，搶救設(shè)施在位，穿刺時(shí)注意導(dǎo)絲不能過深，否則可能因引發(fā)心律失常加重病情。本研究中有一位危重患者并非困難置管，但在行股靜脈置管時(shí)發(fā)生了心跳驟停。

3.3 借助超聲進(jìn)行血管定位 臨床上大多數(shù)中心靜脈置管根據(jù)體表解剖標(biāo)志能夠順利完成，當(dāng)體表解剖標(biāo)志不清、血管位置變異或患者過度肥胖或消瘦等病理情況時(shí)操作會(huì)變得十分困難。此時(shí)應(yīng)當(dāng)更換穿刺部位，或借助超聲進(jìn)行血管定位。超聲的優(yōu)勢在于，明確動(dòng)靜脈血管的解剖關(guān)系和靜脈血管的充盈度。大量研究已顯示，利用超聲引導(dǎo)穿刺增加了首次置管成功率，并降低了并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，尤其對于可能困難深靜脈置管的患者［5，6］。超聲引導(dǎo)頸內(nèi)靜脈置管的優(yōu)勢超過鎖骨下靜脈置管，影響超聲定位準(zhǔn)確性的因素包括皮下脂肪的厚度、體表的凸起度等，但主要原因是鎖骨下靜脈的解剖位置。初次應(yīng)用超聲定位可能并不能獲得文獻(xiàn)報(bào)道的成功率［7］，需要熟悉超聲的基礎(chǔ)知識(shí)以及聯(lián)系解剖位置進(jìn)行置管，才能提高成功率。

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