王婉玉 福建省泉州市第一醫(yī)院一區(qū) 362000

動靜脈內(nèi)瘺是專為治療慢性腎功能衰竭患者進行血液透析而建立的永久性血管通路。健康通暢的血管通路是血透患者得以有效透析，使其長期存活的基本條件，保持好患者體內(nèi)動靜脈內(nèi)瘺（AVF）管，延長其使用壽命，即延長患者的生命。因此，正確使用和精心護理好患者的AVF管并積極預防感染、血栓形成和出血等常見潛在并發(fā)癥的發(fā)生是非常必要的，現(xiàn)將護理體會報道如下。

1 臨床資料

本組患者35例，男20例，女15例；年齡最大78歲，最小20歲，平均年齡49歲；本組中AVF使用時間最長達7年，每周使用2～3次，本組中有2例因血栓栓塞而致內(nèi)瘺阻塞。

2 護理

2.1 心理護理 血液透析患者因受疾病的折磨，心理負擔嚴重，因此，做好心理護理非常重要。鼓勵患者樹立堅強的信念，請血透患者經(jīng)驗現(xiàn)身說法，使其增強與疾病做斗爭的勇氣。

2.2 內(nèi)瘺建立前后的護理 術(shù)前1周內(nèi)停止要行動靜脈瘺手術(shù)的部位及其周圍的靜脈穿刺，以保護靜脈，有利于手術(shù)的成功。術(shù)后應抬高患肢，指導患者做握拳活動，有利靜脈回流，減少患肢腫脹，禁止在手術(shù)側(cè)監(jiān)測血壓。經(jīng)常觀察動脈化的淺靜脈是否有震顫和血管雜音，如術(shù)后震顫和血管雜音明顯，而后又減弱或消失，說明有血栓形成或包扎過緊，應及時通知醫(yī)師處理。原則需待瘺成熟后使用（一般2個月），新瘺管管壁薄而脆，開始幾次穿刺很容易引起皮下血腫，而影響下次穿刺，因此在最初幾次穿刺時必須小心翼翼，仔細摸清血管走向后再行穿刺，以保證一針見血。透析結(jié)束后應由護士負責止血，且按壓穿刺點的力度宜適當，不可過重。穿刺點的上緣及下緣血管亦需略加壓迫，手臂可略微舉高，以減少靜脈回流阻力，加快止血。

3 常規(guī)穿刺方法

3.1 穿刺前評估瘺管 每次瘺管穿刺前護士應對瘺管做1次檢查，如觀察有無感染炎癥、紅斑、皮疹并觸摸吻合口有否震顫，以便發(fā)現(xiàn)問題及早期診斷和治療。

3.2 穿刺點的選擇與技術(shù) 內(nèi)瘺做動脈穿刺時方向應向著吻合口，并從遠離吻合口處開始選擇穿刺點；而作靜脈穿刺時應向心房向，穿刺部位應盡量遠離動脈穿刺點，一般須10cm以上，最好勿與動脈穿刺點在同一血管上，以減少血管通路再循環(huán)，提高透析效果。

3.3 穿刺失敗后的處理 動脈穿刺失敗后，在其穿刺點以下再做穿刺，但避開血腫。如在透析中出現(xiàn)血腫，重新穿刺有困難，可將血流滿意的靜脈改為動脈，與動脈透析管連接，另擇下肢靜脈做穿刺與靜脈透析管連接繼續(xù)透析。而靜脈穿刺失敗，則在其穿刺點以上另做穿刺，避開血腫。

4 內(nèi)瘺并發(fā)癥的預防和護理

4.1 感染的預防和主要護理措施（1）重視患者的個人衛(wèi)生，經(jīng)常向患者宣教注意個人衛(wèi)生的重要性。（2）嚴格按照無菌操作原則：發(fā)現(xiàn)局部感染用碘酒精濕敷，即500ml酒精加2%碘酊1ml。必要時遵醫(yī)囑用抗生素治療。

4.2 血栓形成的原因和預防措施 早期血栓形成（頭3個月以內(nèi)）通常由于技術(shù)原因，后期血栓的形成可能是由于反復穿刺損傷造成的，及繼發(fā)纖維化和血管狹窄。（1）避免操作不當或動靜脈固定穿刺點，同時穿刺針應一次性使用。（2）對于纖細狹窄的血管應反復多次成功的穿刺，可促進血管擴張，增加血流量。（3）避免有AVF手臂負荷過重和藥物刺激損傷AVF如高滲溶液等。（4）一旦發(fā)現(xiàn)血栓形成，應盡早與醫(yī)生聯(lián)系，盡早作AVF修復術(shù)。出現(xiàn)血腫可用喜療妥外敷。

4.3 預防出血及護理要點 （1）盡量等AVF成熟后使用。（2）穿刺技術(shù)要嫻熟，避免穿刺失敗而引起出血。（3）透析結(jié)束后壓迫穿刺點5～15min，血止后用消毒紗布覆蓋，用彈性繃帶包扎，包扎后需觀察吻合口搏動是否明顯，不可過緊，并指導患者4h后取下。

通過正確使用和精心護理AVF管及積極預防潛存并發(fā)癥，可以通過不斷增強患者自我保護性，理解保護AVF的重要性并通過醫(yī)護人員指導學會檢查瘺管的方法和注意安全，避免碰破引起大出血等。只有這樣才能減少患者痛苦，有利于其治療，而且可以避免許多潛在并發(fā)癥的發(fā)生，從真正意義上達到延長AVF的使用壽命。