戴芙蓉 云南省曲靖市婦幼醫(yī)院 655000

會陰Ⅲ度裂傷是產(chǎn)科的嚴(yán)重并發(fā)癥,處理不好可能導(dǎo)致傷口裂開、感染,大便失禁,直腸陰道瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥,給產(chǎn)婦帶來極大的痛苦。在降低剖宮產(chǎn)率,保護(hù)、促進(jìn)、支持自然分娩的今天,為孕產(chǎn)婦提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù),降低會陰Ⅲ度裂傷發(fā)生率是助產(chǎn)工作面臨的挑戰(zhàn)。本文對我院19例會陰Ⅲ度裂傷患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析,以探討會陰Ⅲ度裂傷的原因及防治措施。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年1月-2009年12月我院陰道分娩總數(shù)9 400例,發(fā)生會陰Ⅲ度裂傷19例,發(fā)生率0.20%。孕產(chǎn)次、孕周、年齡分布:年齡19～38歲,19例均發(fā)生于足月分娩,孕周38～42周,無過期產(chǎn)及早產(chǎn)者,初產(chǎn)婦9例,經(jīng)產(chǎn)婦10例。會陰側(cè)切10例,占52.63%,未行會陰側(cè)切術(shù)9例,占47.37%。19例中巨大兒 4例,占21.05%,急產(chǎn) 5例,占26.32%,接生人員技術(shù)不熟練10例,占52.63%。

1.2 治療方法 首先要認(rèn)清解剖關(guān)系,用2.5%碘伏行會陰傷口陰道及肛門直腸消毒3次后。用4-0號可吸收線間斷縫合直腸壁,撕裂處(避開黏膜)4-0號可吸收線8字縫合肛門括約肌斷端2遍后行褥式包埋。術(shù)后行肛門指診,以了解肛門括約肌閉合情況,檢查直腸內(nèi)有無縫線、漏縫及血腫。術(shù)后會陰使用抗生素,口服復(fù)方樟腦汀3m l,3次/d,連服3d,嚴(yán)格控制飲食,產(chǎn)后3d內(nèi)服流質(zhì)飲食,3d后改為普通軟飲食。保持會陰清潔,便后局部清洗,術(shù)后24h給予紅外線照射會陰1次/d,促進(jìn)傷口愈合。

2 結(jié)果

19例產(chǎn)婦及時(shí)縫合術(shù)后均給同樣的治療及護(hù)理方法,1例產(chǎn)后10d出現(xiàn)直腸陰道瘺復(fù)診,檢查發(fā)現(xiàn)陰道有少許稀便,每次大便后,用生理鹽水洗凈會陰后再用甲硝唑沖洗會陰,陰道無流血后,用1∶10 000高錳酸鉀液坐浴2次/d,早晚各1次,3個(gè)月后痊愈。另外18例愈合,5～6d拆線出院,產(chǎn)后復(fù)診無異常。

3 討論

在分娩時(shí),因先露部的下降與對盆底的直接壓迫,肛提肌擴(kuò)展,會陰體變薄,由于胎兒娩出過程中的多種因素,致會陰與陰道損傷。凡累及肛門括約肌,甚至直腸下段前壁的損傷為Ⅲ度裂傷[1]。會陰Ⅲ度裂傷是產(chǎn)科常見的并發(fā)癥,這不僅增加產(chǎn)婦的失血量、疼痛及感染機(jī)會,可能導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥,有效的預(yù)防和及時(shí)的處置是產(chǎn)科醫(yī)生的基本功之一,是提高產(chǎn)科質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)之一。我科助產(chǎn)人員經(jīng)驗(yàn)差,相對年輕,接生人員技術(shù)不熟練,不能很好的掌握側(cè)切的指征及長度角度,當(dāng)分娩進(jìn)入第二產(chǎn)程后,胎先露下降直接壓迫骨盆底,使軟產(chǎn)道下段形成一個(gè)向前彎的長筒,前面短,后面長,陰道外口開向前上方,陰道黏膜皺襞展平,使腔道加寬,肛提肌向下及向兩側(cè)擴(kuò)展,肌束分開,肌纖維拉長,使5cm厚的會陰體變成2～4mm,所以會陰與陰道是分娩最易損傷的部位。

3.1 會陰裂傷的原因及預(yù)防

3.1.1 接生人員技術(shù)不熟練。接生人員技術(shù)不熟練占52.63%,原因有會陰直切時(shí),未能正確選擇對象,對一些會陰體過短,胎兒相對較大者,分娩時(shí)切口向下撕裂至肛門括約肌至直腸。接生人員手法不當(dāng),保護(hù)會陰時(shí)過早或充分用力,持續(xù)壓迫會陰使會陰水腫,會陰不能充分延伸或胎肩娩出時(shí)未繼續(xù)保護(hù)會陰。會陰左側(cè)切口過小或切口角度不當(dāng),另外還有一些陰道助產(chǎn)術(shù)如產(chǎn)鉗、胎吸可因牽引不當(dāng),或娩出過快,牽引者與會陰保護(hù)者未能默契配合,而引起會陰Ⅲ度裂傷。少數(shù)患者因恐懼不配合,使助產(chǎn)人員未能保護(hù)好會陰致使裂傷。提高助產(chǎn)人員的技術(shù)水平,正確保護(hù)好會陰,全面培養(yǎng)助產(chǎn)人員的應(yīng)急能力,對分娩困難人員要有充分的估計(jì),會陰切口要足夠大,嚴(yán)格掌握陰道手術(shù)助產(chǎn)的指征及操作,產(chǎn)前做好產(chǎn)婦的思想工作,消除恐懼感,可避免上述情況的發(fā)生。

3.1.2 胎兒因素。胎兒因素占21.05%,胎兒過大,產(chǎn)前估計(jì)不足或胎方位異常等都可以致會陰Ⅲ度裂傷。準(zhǔn)確估計(jì)胎兒體重,盡早辨別胎方位,有條件者可協(xié)助轉(zhuǎn)動胎方位,對較大胎兒應(yīng)考慮分娩方式。

3.1.3 急產(chǎn)。急產(chǎn)占26.32%,多種原因可導(dǎo)致急產(chǎn),比如使用腹壓不當(dāng),縮宮素使用不當(dāng)、自發(fā)性宮縮過強(qiáng)未及時(shí)處理等均使軟產(chǎn)道未得到充分?jǐn)U張,導(dǎo)致會陰Ⅲ度裂傷。因此應(yīng)耐心指導(dǎo)患者正確使用腹壓,臨床醫(yī)生應(yīng)正確使用縮宮素,嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展情況,避免醫(yī)源性急產(chǎn),正確處理急產(chǎn)。

3.2 治療 發(fā)生會陰Ⅲ度裂傷后,如果不及時(shí)行修補(bǔ)術(shù)或處理不當(dāng),就可能導(dǎo)致大便失禁、糞瘺、盆底松弛和陰道狹窄等并發(fā)癥發(fā)生,重癥者需行手術(shù)治療,所以正確處理會陰Ⅲ度裂傷尤為重要。首先要診斷清楚,不要延誤診斷。會陰Ⅲ度裂傷后往往伴有傷口不整齊,解剖結(jié)構(gòu)難以辨認(rèn),認(rèn)清肛門括約肌是關(guān)鍵,辨認(rèn)后用兩把組織鉗鉗夾后,肛診肛門有緊縮感,再給予縫合?？p合時(shí)注意勿留無效腔隙及止血,縫合裂傷的基底部時(shí)應(yīng)注意勿穿透直腸,此時(shí)可以用左手食指置入肛門內(nèi)作引導(dǎo)。縫合完畢應(yīng)常規(guī)行肛診檢查,發(fā)現(xiàn)穿透直腸黏膜時(shí)應(yīng)立即拆除縫線重新縫合。會陰Ⅲ度裂傷后傷口暴露時(shí)間長,且受產(chǎn)后惡露和大小便影響容易發(fā)生感染,術(shù)前清洗傷口,保持會陰清潔及全身性使用抗生素必不可少。有人認(rèn)為預(yù)防性使用廣譜抗生素治療,在產(chǎn)后的前3～5d似乎能增強(qiáng)肛門括約?、衿谛迯?fù)術(shù)后的完整性[1]。產(chǎn)后飲食指導(dǎo)也是治療的關(guān)鍵,過早排便易造成傷口感染及裂開。有報(bào)道因飲食不恰當(dāng)造成直腸陰道瘺[2]。本文中18例患者嚴(yán)格遵醫(yī)生指導(dǎo)合理飲食、及時(shí)行修補(bǔ)術(shù)、傷口全部甲級愈合。1例出現(xiàn)陰道直腸瘺,經(jīng)處理后3個(gè)月正常。隨訪性生活滿意、大便控制正常、未訴不適。引起會陰裂傷的原因多種多樣,在臨床工作中要認(rèn)真總結(jié),努力提高產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員技術(shù)水平,減少或避免發(fā)生。

[1] 樂杰,主編.婦產(chǎn)科學(xué)〔M〕.第 7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:209-211.

[2] 段濤,楊慧霞,主譯.高危妊娠〔M〕.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:206.