程秀文 天津市寶坻區(qū)海濱醫(yī)院 301800

妊娠合并子宮肌瘤是較為常見的妊娠合并癥,是影響母兒圍生期病率的重要因素之一。近年來由于晚婚、高齡分娩及B超普及等因素的影響,妊娠合并子宮肌瘤的發(fā)病率及診斷率均有逐年上升趨勢(shì),剖宮產(chǎn)率亦隨之增高。2003年2月-2010年7月我院共收治妊娠合并子宮肌瘤患者40例,現(xiàn)將臨床資料回顧分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 妊娠合并子宮肌瘤患者40例,年齡23～37歲,其中初產(chǎn)婦30例,經(jīng)產(chǎn)婦10例,孕周37～42周,其中臀位6例。

1.2 子宮肌瘤診斷的時(shí)間和方法 孕前B超檢查發(fā)現(xiàn)4例,孕早期B超檢查發(fā)現(xiàn)8例,孕晚期B超檢查發(fā)現(xiàn)6例,剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)現(xiàn)22例。

1.3 分娩方式 8例行陰道分娩,32例行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù),術(shù)中同時(shí)行肌瘤剔除術(shù)30例。

1.4 術(shù)中肌瘤處理情況及出血量 32例行剖宮產(chǎn)的患者中有30例剖宮產(chǎn)同時(shí)行肌瘤剔除術(shù)。1例孕婦31歲,婚后5年第1次妊娠,珍貴兒,術(shù)前B超即查出肌瘤為多發(fā)性,術(shù)中證實(shí)不僅肌瘤多發(fā),且均較大,＞5cm有3枚,其一肌壁間肌瘤直徑達(dá)10cm,為避免剔除肌瘤引起大出血而未處理。1例肌瘤位于子宮下段向闊韌帶內(nèi)生長＞5cm,易損傷輸尿管而未行剔除。剔除的肌瘤中單個(gè)肌瘤21例,多發(fā)肌瘤9例;術(shù)中所見肌瘤≤5cm 25例,＞5cm 5例;最大肌瘤直徑7cm,最小肌瘤直徑0.3cm;肌壁間肌瘤22例,漿膜下肌瘤7例,黏膜下肌瘤1例;宮體部肌瘤29例,下段肌瘤1例。30例同時(shí)行肌瘤剔除術(shù),術(shù)中出血量(250±125)m l,≥500m l者 5例,無1例行次全子宮切除或全子宮切除者。

1.5 病理檢查 30例病理標(biāo)本均為子宮平滑肌瘤,其中紅色變性者12例,玻璃樣變性者5例,平滑肌細(xì)胞生長活躍者1例。

1.6 產(chǎn)后隨訪 產(chǎn)后42d復(fù)查,剖宮產(chǎn)同時(shí)行肌瘤剔除術(shù)者子宮收縮良好,惡露不多,與同期單純剖宮產(chǎn)無明顯差別。

2 結(jié)果

40例妊娠合并子宮肌瘤患者中陰道分娩8例,剖宮產(chǎn)32例。其中剖宮產(chǎn)同時(shí)行肌瘤剔除術(shù)30例,術(shù)中、術(shù)后出血量無增加。

3 討論

3.1 妊娠合并子宮肌瘤的診斷 妊娠合并子宮肌瘤發(fā)生率為0.3%～2.6%[1]。妊娠合并子宮肌瘤一般情況下無癥狀。妊娠前有子宮肌瘤病史不難診斷。妊娠對(duì)原有肌瘤的生長起顯著的促進(jìn)作用,子宮肌纖維受體內(nèi)雌、孕激素改變的影響而肥大,結(jié)締組織腫脹,淋巴和血液循環(huán)增多,致使肌瘤增大、水腫、軟化,部分肌纖維增生,隨妊娠周數(shù)的增加肌瘤組織常迅速增大,肌瘤還可以發(fā)生各種退行性變,只有當(dāng)肌瘤發(fā)生紅色變性或肌瘤蒂扭轉(zhuǎn)等情況,臨床才有相應(yīng)的癥狀。有文獻(xiàn)報(bào)道妊娠期肌瘤循環(huán)受阻血管栓塞破裂,易致紅色變性,其發(fā)生率常規(guī)病理檢查高達(dá)40.0%[2,3]。本組30例剖宮產(chǎn)同時(shí)行肌瘤剔除術(shù),術(shù)后病理報(bào)告紅色變性為12例,占40.0%,與文獻(xiàn)報(bào)道相符。

3.2 妊娠合并子宮肌瘤致剖宮產(chǎn)率升高 妊娠合并子宮肌瘤對(duì)妊娠、分娩均有影響。肌瘤影響孕卵著床及胎盤發(fā)育,導(dǎo)致前置胎盤、胎盤早剝和胎盤粘連;若肌瘤較大使胎兒在宮內(nèi)的活動(dòng)受到限制,會(huì)使胎位發(fā)生異常,如肌瘤妨礙胎先露的銜接可致胎膜早破;位于子宮體部的肌瘤可影響子宮收縮。故肌瘤在妊娠期易發(fā)生胎膜早破、胎位異常、產(chǎn)道梗阻及子宮收縮異常等情況,使剖宮產(chǎn)率升高。

3.3 剖宮產(chǎn)術(shù)中行子宮肌瘤剔除的必要性和可行性 對(duì)于剖宮產(chǎn)術(shù)中是否同時(shí)剔除肌瘤,一直存在爭議,目前有2種觀點(diǎn):一是認(rèn)為剖宮產(chǎn)同時(shí)剔除肌瘤,可以免受再次手術(shù)的痛苦,減輕患者心理及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。郁菌華總結(jié)妊娠合并子宮肌瘤剔除后長期隨訪結(jié)果表明,其復(fù)發(fā)率為30.4%,復(fù)發(fā)需行子宮切除者為12.8%,單發(fā)肌瘤復(fù)發(fā)率為47.6%。故可認(rèn)為剖宮產(chǎn)時(shí)剔除肌瘤,可使近90%的單發(fā)肌瘤患者及近半數(shù)的多發(fā)肌瘤患者避免二次手術(shù),甚至切除子宮。因此在剖宮產(chǎn)時(shí)行肌瘤剔除是有必要的。另一種觀點(diǎn)認(rèn)為同時(shí)行肌瘤剔除術(shù)難度較大,增加出血、感染的機(jī)會(huì),且產(chǎn)后肌瘤可能縮小。劉新民[4]報(bào)道妊娠子宮對(duì)催產(chǎn)素敏感,剖宮產(chǎn)同時(shí)行肌瘤剔除出血不增加,肌瘤界限與非孕期一樣清晰,易于剔除。本組32例剖宮產(chǎn)病例,其中30例同時(shí)行肌瘤剔除術(shù),術(shù)中出血量(250±125)m l,與同期單純剖宮產(chǎn)比較,術(shù)中、術(shù)后出血量無增加,且無1例行子宮切除術(shù)。

綜上,筆者認(rèn)為在醫(yī)院有一定設(shè)備和技術(shù)及病例選擇合適的情況下,剖宮產(chǎn)術(shù)同時(shí)行子宮肌瘤剔除術(shù)是必要的、安全可行的,可使患者免受再次手術(shù)的痛苦,減輕其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。為減少剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)剔除肌瘤的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性,宮角、闊韌帶處等難以暴露部位的肌瘤由于止血困難、手術(shù)危險(xiǎn)性大,不主張?jiān)谄蕦m產(chǎn)術(shù)時(shí)剔除。妊娠合并子癇、心力衰竭、血液病或DIC等患者不宜同時(shí)行肌瘤剔除術(shù)[5]。在宮縮乏力、剖宮產(chǎn)時(shí)已出血較多、患者不能耐受的情況下,也不宜強(qiáng)行剔除肌瘤。對(duì)多發(fā)肌瘤、年齡偏大等情況,最好于剖宮產(chǎn)同時(shí)行子宮切除術(shù)。

[1] 曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)〔M〕.北京:人民衛(wèi)生出版社,1999:1824.

[2] 胡國幸.妊娠合并子宮肌瘤 93例分析〔J〕.中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,1999,15(4):238.

[3] 王新梅,趙愛民.晚期妊娠合并子宮肌瘤 102例臨床分析〔J〕.徐州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2002,22(6):553-555.

[4] 劉新民.婦產(chǎn)科手術(shù)學(xué)〔M〕.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:206.[5] 張曉沁.剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)肌瘤剔除術(shù)67例臨床分析〔J〕.上海醫(yī)學(xué),2000,23(9):558-559.