蘇 江(綜述)，崔惠琴(審校)

(1.柳州醫(yī)學高等?？茖W校第一附屬醫(yī)院放射科，廣西柳州545002;2.廣西醫(yī)科大學第四附屬醫(yī)院放射科，廣西柳州545005)

梗阻性黃疸是肝膽胰外科疾病的常見臨床表現(xiàn)。其可導致肝腎功能損害、凝血功能障礙、胃黏膜損害、免疫功能低下等全身損害。此類患者在手術(shù)后易發(fā)生出血、膽瘺、腹腔感染及肝、腎衰竭等并發(fā)癥，手術(shù)病死率增高［1］。因此，明確病因?qū)ζ湓\斷和治療有非常重大的意義。其診斷依據(jù)主要靠影像學檢查。隨著醫(yī)學影像技術(shù)的發(fā)展，近年來梗阻性黃疸的定位、定性診斷有了長足的進步，檢查方法趨于多樣化。如何選擇適宜的檢查方法并加以合理應(yīng)用，對梗阻性黃疸的診斷與治療是至關(guān)重要的?，F(xiàn)對梗阻性黃疸的主要病因以及近年來在影像學檢查方面的發(fā)展概況予以綜述。

1 梗阻性黃疸的病因

1.1 結(jié)石 結(jié)石是引起梗阻性黃疸的最常見原因［2］，可分為肝外膽管結(jié)石和肝內(nèi)膽管結(jié)石。肝外膽管結(jié)石指發(fā)生于左右肝管匯合部以下的膽管結(jié)石，多發(fā)生在膽總管下端。肝內(nèi)膽管結(jié)石是指發(fā)生于左右肝管匯合部以上的結(jié)石，可廣泛分布于兩葉肝內(nèi)膽管，或局限于某葉膽管。結(jié)石最易堵塞于膽管的生理狹窄或病理性狹窄部位，臨床上最常見嵌頓于Vater壺腹部位，引起梗阻性黃疸。

1.2 腫瘤 由腫瘤梗阻引起黃疸的發(fā)病率僅次于結(jié)石［2］。良性腫瘤:包括膽管的腺瘤、乳頭狀瘤、纖維瘤、脂肪瘤等，臨床上較少見，預(yù)后良好。惡性腫瘤包括膽管系統(tǒng)的惡性腫瘤和膽管外惡性腫瘤，如膽管癌、膽囊癌、肝癌、胰頭癌、肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等，常引起惡性梗阻性黃疸，且預(yù)后較差。

1.3 炎癥 包括急性或慢性膽管炎和膽管周圍器官的炎癥，如急性梗阻性化膿性膽管炎、硬化性膽管炎、Oddi括約肌和乳頭炎、急性或慢性胰腺炎等，其引起黃疸的主要原因是膽管壁水腫增厚，管腔狹窄或外在壓迫所致;以及膽囊、膽管炎經(jīng)淋巴或血液循環(huán)擴散到Vater壺腹和反復發(fā)作的慢性胰腺炎引起乳頭周圍炎所致膽總管末端狹窄［3］。

1.4 寄生蟲 以膽道蛔蟲引起的膽管梗阻較常見，多發(fā)生在青壯年和兒童。由于蛔蟲蟲體圓滑和活動，多發(fā)生不完全梗阻，故黃疸較少見或較輕。但膽管內(nèi)蛔蟲較多或蛔蟲死亡后的殘骸、蟲卵為中心形成結(jié)石后較易引起梗阻性黃疸。另外，中華分支睪吸蟲也是引起梗阻性黃疸的重要原因［4］。

1.5 損傷 包括醫(yī)源性損傷和外傷。醫(yī)源性因素者導致梗阻性黃疸的情況較多［5］。各類肝膽胃腸手術(shù)，均有可能導致膽管損傷，繼而引發(fā)炎癥和纖維化，最終導致狹窄［6］而造成梗阻性黃疸。因上腹部的鈍性損傷或刺傷而引起膽管損傷后狹窄所致的梗阻性黃疸較少見。

1.6 先天異常 先天性膽管閉鎖、膽管囊性擴張癥，常發(fā)生于嬰幼兒或兒童，梗阻性黃疸常為其首發(fā)或唯一癥狀［7］。先天性膽總管囊腫日益增多，好發(fā)于兒童及青年人，國內(nèi)報告一組28例中，26例有黃疸表現(xiàn)［8］。

2 梗阻性黃疸的影像學檢查

影像學檢查可以確定是否有肝內(nèi)和肝外的膽管擴張、結(jié)石、占位性病變以及胰腺病變，對于梗阻性黃疸的病因及定位均有重要價值。影像學檢查技術(shù)主要包括B超、內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)、經(jīng)皮肝穿刺膽管造影(percutaneous transhepatic cholangiography，PTC)、X線計算機斷層掃描CT、磁共振胰膽管造影磁共振膽管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)、超聲內(nèi)鏡等。

2.1 超聲 超聲對梗阻性黃疸的診斷已得到臨床醫(yī)師的公認。超聲實時顯像能顯示肝臟、膽管、膽囊及胰腺的斷面圖像，又可較準確地作出解剖定位。時德等［9］報道163例B超檢查患者，與手術(shù)發(fā)現(xiàn)病變相比，定位符合者 147例，總定位符合率為90.12%。B超為非損傷性檢查，診斷靈敏度為63%～96%，特異度為93%～100%，與其他影像學檢查方法比較雖稍低，但由于其具有較高的普及性、操作安全、簡便、重復性好、費用低、無輻射性，目前仍作為梗阻性黃疸的首選檢查方法。彩色多譜勒的應(yīng)用，可顯示腫瘤的血供狀況及完整、動態(tài)、多方位觀察整條膽管的情況，其診斷符合率有很大的提高。超聲不足之處在于易受解剖位置的影響和胃腸道氣體的干擾，對小病灶或膽總管下端的病變顯示不清或回聲模糊。而且，所用儀器的分辨率和檢查者的經(jīng)驗亦影響結(jié)果和準確性。黃志強［10］認為，對超聲檢查的態(tài)度是著重發(fā)現(xiàn)問題，而確定問題還有待于其他檢查方法來驗證。

2.2 ERCP 是通過十二指腸內(nèi)鏡把導管經(jīng)壺腹逆行插入膽總管內(nèi)做肝內(nèi)外膽管造影?？蓹z查十二指腸乳頭區(qū)、壺腹部及胰膽管，尤其對十二指腸乳頭及周圍病變(如乳頭旁憩室等)診斷價值較高。對鑒別肝內(nèi)與肝外梗阻性黃疸有重要意義，診斷靈敏度為89%～98%，特異度為89%～100%［11］。其對無梗阻性黃疸的膽總管結(jié)石診斷符合率可達85%～95%。ERCP優(yōu)點除診斷準確性高以外，還在于確診的同時可進行相應(yīng)的治療。但對梗阻性黃疸患者，往往因膽紅素過高而不宜進行檢查，特別是膽管完全梗阻者應(yīng)為禁忌。ERCP為損傷性檢查，有一定的失敗率和并發(fā)癥［12，13］，膽管顯影率一般為 80%～85%。近年由于其他影像學檢查技術(shù)的改進，特別是MRCP技術(shù)的應(yīng)用，單純?yōu)樵\斷而應(yīng)用ERCP已逐漸減少，部分已被MRCP取代。

2.3 PTC 亦為損傷性檢查，其診斷敏感度為98%～100%，特異度為89%～100%。膽管造影能提供直接清晰的膽管影像，對膽管梗阻部位和膽管狹窄、擴張的形態(tài)、長度等提供直接的影像學診斷根據(jù)［14］。一般情況下，肝內(nèi)膽管擴張或懷疑膽總管以上梗阻者可考慮作PTC。但由于其為創(chuàng)傷性檢查，有一定的并發(fā)癥和危險性，確診率并不明顯優(yōu)越于無創(chuàng)的超聲、CT或MRCP，因而臨床應(yīng)用逐漸減少，單純用于診斷有被取代的趨勢［15］。PTC通常選在已完善術(shù)前準備時進行，以便能及時手術(shù)處理可能發(fā)生的膽瘺、出血等穿刺并發(fā)癥，可避免PTC檢查的上述弊端，有效地指導選擇手術(shù)方式。但無法獲取膽管外病變的信息，故無論是術(shù)前還是術(shù)中膽管造影都仍無法作出定性診斷［16］。

2.4 CT 可準確測定膽管直徑，并提示膽管附近有無占位病變以及膽管有無梗阻，且在連續(xù)斷層片上觀察分析膽總管擴張所致環(huán)狀影的多少、位置和形狀，可以判斷梗阻的部位和病因。CT診斷定位、定性正確率分別為 94.2%、76.9%［17］。CT 檢查對于壺腹部腫瘤及胰頭腫瘤，由于不受腸腔氣體及肥胖的干擾，同時又能顯示病變范圍與周圍血管的關(guān)系和腹腔淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移，故對胰頭癌的可切除性判斷不僅敏感性高，而且特異性也較高。尤其是螺旋CT具有連續(xù)薄層掃描、三維重建等功能，其診斷正確率得到明顯提高［18］。CT檢查需要用造影劑對比，CT檢查費用比超聲高，且具有X線輻射，不宜過多重復檢查。

2.5 MRCP 為無創(chuàng)性檢查技術(shù)，能完整清晰地顯示胰膽管系統(tǒng)結(jié)構(gòu)，可根據(jù)圖像中膽胰管“截斷”部位對梗阻性黃疸作出定位診斷，還可根據(jù)膽管狹窄區(qū)域段管壁是否對稱、狹窄端呈倒杯口狀或鳥嘴狀等特異性表現(xiàn)作出定性預(yù)測［16］，為保守或手術(shù)治療提供可靠依據(jù)。有報道［17］MRCP結(jié)合T1加權(quán)像、T2加權(quán)像診斷相對惡性膽總管梗阻的敏感度可達100%、特異度和準確度達97%。其無需用靜脈造影劑，且受胃腸氣體及上腹部手術(shù)史等因素的干擾較小，也不受血清膽紅素水平的影響。ERCP或PTC檢查失敗，或因病情較重不能接受ERCP或PTC者，可考慮作MRCP。隨著磁共振技術(shù)的快速發(fā)展以及磁共振設(shè)備的廣泛普及，MRCP今后有望作為梗阻性黃疸患者的首選影像學檢查方法［19］。

2.6 超聲內(nèi)鏡 此檢查結(jié)合了內(nèi)鏡和超聲雙重優(yōu)點，尤其是近年來用于臨床診斷的小(微)探頭超聲借助內(nèi)鏡進行膽胰管內(nèi)超聲檢查可明顯提高超聲檢查的敏感度和特異度。特別適用于超聲顯示肝內(nèi)外膽管擴張或合并胰管擴張，但又找不到病灶時的低位梗阻性黃疸。Chen等報道［20］，壺腹部腫瘤的診斷超聲內(nèi)鏡明顯優(yōu)于B超和CT，但其也有一定的局限性，對遠處轉(zhuǎn)移的診斷不可靠。文獻報道膽胰管內(nèi)超聲對梗阻性黃疸定位、定性準確率分別達到100%、91.7%［21］。但是超聲內(nèi)鏡、膽胰管內(nèi)超聲均是侵入性檢查方法，會給患者帶來不適和痛苦，且大多數(shù)醫(yī)院尚不能開展，所以超聲內(nèi)鏡不能作為梗阻性黃疸的常規(guī)檢查方法。

目前關(guān)于梗阻性黃疸的病因及影像檢查技術(shù)的報道甚多，不同的影像學檢查技術(shù)各有其優(yōu)缺點，靠單一的影像學檢查往往不能明確梗阻的病因。多數(shù)學者認同幾種影像學方法聯(lián)合應(yīng)用可提高診斷的準確率，減少漏診和誤診［22］。檢查一般要遵循由簡單到復雜，由無創(chuàng)到有創(chuàng)，由廉價到昂貴的原則。除了有針對性地選擇影像學檢查以外，還須結(jié)合臨床癥狀、常規(guī)生化檢查、體征的細微變化并結(jié)合病史等作出綜合判斷。

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