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無后囊支持的二期人工晶狀體睫狀溝懸吊術(shù)的臨床觀察

2011-12-09 17:55馬紅利李世洋趙愛紅蔣驍男
眼科新進(jìn)展 2011年3期
關(guān)鍵詞:鞏膜縫線玻璃體

馬紅利 李世洋 趙愛紅 徐 珂 蔣驍男

后房型人工晶狀體囊袋內(nèi)植入術(shù)以其并發(fā)癥少、安全有效等特點已在臨床上廣泛應(yīng)用。但是,由于種種原因使后囊殘缺不全或完全缺如的無晶狀體眼,因為沒有足夠的囊膜支撐,二期很難直接植入普通后房型人工晶狀體。后房型人工晶狀體睫狀溝懸吊術(shù)的開展應(yīng)用,使其成為可能。我院2005年9月至2009年10月施行無后囊支持二期人工晶狀體睫狀溝懸吊術(shù)患者31例(31眼),術(shù)后獲得滿意的療效,現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2005年9月至2009年10月施行后房型人工晶狀體睫狀溝懸吊術(shù)二期植入術(shù)患者31例(31眼),年齡18~61歲,平均34.9歲;其中男27例,女4例;右眼19例,左眼12例。其中,白內(nèi)障囊內(nèi)手術(shù)后10~24 a者4眼,外傷性白內(nèi)障摘出術(shù)后3個月~2 a者18眼,復(fù)雜眼外傷玻璃體切割術(shù)后3個月~2 a者9眼;其中28眼角膜透明,2眼角膜中央?yún)^(qū)有瘢痕,1眼有周邊部的角膜瘢痕;20眼瞳孔基本完好,7眼瞳孔部分缺損或者輕度移位,4眼外傷性瞳孔散大或者嚴(yán)重缺損。術(shù)前最佳矯正遠(yuǎn)視力:0.12~0.15者7眼(22.6%),0.2~0.3者6眼(19.3%),0.4~0.6者16眼(51.6%),0.8~1.0者2眼(6.5%)。

1.2 術(shù)前檢查 所有患者行血常規(guī)、空腹血糖、肝功、心電圖、胸透等常規(guī)術(shù)前檢查,以排除全身手術(shù)禁忌。常規(guī)行眼壓、眼底、眼B超檢查。排除周邊視網(wǎng)膜增生性病變、視網(wǎng)膜裂孔或脫離、青光眼等局部手術(shù)禁忌癥。根據(jù)SRK-Ⅱ公式先計算出囊袋內(nèi)人工晶狀體度數(shù),得出的人工晶狀體度數(shù)減去1.0~1.5 D。

1.3 材料 采用“C”型襻硬質(zhì)IOL。根據(jù)患者的選擇使用國產(chǎn)或進(jìn)口IOL。其中國產(chǎn)晶狀體為河南宇宙(常數(shù):118.2;光學(xué)直徑:5.5 mm;總直徑:12.5 mm);進(jìn)口晶狀體:博士倫(常數(shù):118.1;光學(xué)直徑: 5.5 mm;總直徑12.75 mm),Oii(美國國際眼科發(fā)明公司;常數(shù):118.4;光學(xué)直徑:5.5 mm;總直徑:12.50 mm),ALCON(常數(shù):118.4;光學(xué)直徑:6.0 mm;總直徑13.00 mm)。采用Alcon 10-0聚丙烯雙針縫線(一直長針,一短彎針)。

1.4 手術(shù)方法 術(shù)前用5 g·L-1復(fù)方托品酰胺滴眼液充分散瞳,常規(guī)行表面麻醉+球后阻滯麻醉,開瞼器開瞼,上直肌縫線固定眼球;在上方做以穹隆為基底的結(jié)膜瓣,寬約7 mm,距離角膜緣約3 mm處作一長約7 mm的梯形鞏膜切口,再在10點、4點或2點、8點鐘位置剪開結(jié)膜約3 mm;在角膜緣后0.5 mm處做一個三角形1/2厚度的板層鞏膜瓣,底邊3 mm,尖端遠(yuǎn)離角膜緣。自上方切口切透至前房。注入足量透明質(zhì)酸鈉。探查前房及后房情況,注入透明質(zhì)酸鈉,用鈍性器械分離虹膜前后粘連。用前部玻璃體切割頭將前房內(nèi)或瞳孔區(qū)溢出的玻璃體盡可能切除干凈。自1點或2點鐘位鞏膜瓣下角膜緣后1.5 mm處分別從兩側(cè)鞏膜瓣垂直進(jìn)針,進(jìn)入玻璃體后在虹膜水平相對前行至瞳孔中央,將聚丙烯縫線的長針插入1 mL注射針頭內(nèi),并由后者向外引出懸吊線,懸吊線經(jīng)睫狀溝后自7點或8點鐘位鞏膜梯形鞏膜切口下穿出,自上方切口內(nèi)鉤出懸吊線并剪斷,將懸吊線分別固定在人工晶狀體的兩個襻上,將人工晶狀體植入后房,調(diào)整晶狀體位置,使晶狀體位于睫狀溝處,同時拉緊2處縫線并將縫線固定于相應(yīng)的鞏膜瓣下。用10-0尼龍線縫合鞏膜瓣至水密,轉(zhuǎn)線于鞏膜層間,縫合球結(jié)膜。

1.5 術(shù)后用藥 術(shù)后全身給予抗生素靜脈滴注、地塞米松靜脈滴注,每天1次,連續(xù)使用3~5 d。術(shù)眼給予典必殊滴眼液滴眼每天5~6次,連用4周。

1.6 術(shù)后隨訪 術(shù)后所有患者隨訪6~12個月,觀察視力、眼內(nèi)反應(yīng)、眼壓、眼內(nèi)結(jié)構(gòu)、人工晶狀體位置、縫線、線結(jié)及并發(fā)癥等。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后視力 31例(31眼)患者全部順利植入人工晶狀體。術(shù)后末次隨訪時最佳矯正遠(yuǎn)視力均達(dá)到或超過術(shù)前,其中0.2~0.3者7眼(22.6%),0.4~0.6者20眼(64.5%),0.8~1.0者4眼(12.9%)。視力偏低者為角膜瘢痕及眼底病變所致。

2.2 眼內(nèi)反應(yīng) 術(shù)后角膜內(nèi)皮水腫5眼,于7~14 d水腫消失;前房積血2眼,7 d內(nèi)吸收;房水閃光及前房滲出5眼,經(jīng)散瞳、激素等治療7 d后治愈。

2.3 眼壓 一過性眼壓升高3眼,眼壓波動在28~35 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg),經(jīng)全身或局部應(yīng)用降眼壓、激素等藥物治療均于術(shù)后1周內(nèi)恢復(fù)正常,隨訪期間未再出現(xiàn)眼壓升高。

2.4 眼內(nèi)結(jié)構(gòu)及人工晶狀體位置 所有術(shù)眼眼內(nèi)結(jié)構(gòu)完整,人工晶狀體位置均保持不變。

2.5 縫線及線結(jié) 縫線固定,無脫落、外露及降解。

2.6 并發(fā)癥 無一眼出現(xiàn)眼內(nèi)炎、繼發(fā)性青光眼、縫線外露、眼球萎縮、視網(wǎng)膜脫離等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

對于無后囊膜支持的無晶狀體眼,可以有多種處理方法,如配戴角膜接觸鏡和框架眼鏡、前房型IOL植入、IOL睫狀溝懸吊術(shù)等。配戴角膜接觸鏡由于存在費用較高、角膜感染、使用不方便等問題使很多患者尤其是中老年患者無法接受,而框架眼鏡由于無法建立雙眼單視或存在高度屈光參差者無法配戴。植入前房型人工晶狀體由于可以導(dǎo)致大泡性角膜病變、房角損傷、青光眼及前房出血等嚴(yán)重并發(fā)癥[1-2]具有嚴(yán)格的適應(yīng)證。目前認(rèn)為,生存期大于10 a的患者,不推薦使用前房型人工晶狀體[3]。后房型人工晶狀體睫狀溝固定術(shù)是一種在特殊情況下的后房型人工晶狀體鞏膜縫線固定術(shù),人工晶狀體位于瞳孔后方,符合生理位置,光學(xué)效果好且相當(dāng)穩(wěn)定,對眼內(nèi)組織如虹膜、前房角結(jié)構(gòu)及角膜內(nèi)皮損傷小,因此被認(rèn)為是無囊袋支持的無晶狀體眼人工晶狀體植入較為理想的一種術(shù)式[4-5],其對于恢復(fù)患眼視力和雙眼單視功能及重建立體視有良好的效果。

術(shù)后視力的恢復(fù)主要取決于患者角膜的條件、葡萄膜反應(yīng)、視網(wǎng)膜功能、人工晶狀體位置及術(shù)者的操作等多方面因素。由于本術(shù)式術(shù)后最佳矯正遠(yuǎn)視力與術(shù)前最佳矯正遠(yuǎn)視力呈正相關(guān),故應(yīng)掌握好手術(shù)適應(yīng)證。我們認(rèn)為,對于年齡大、體質(zhì)差、合并類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎或糖尿病等全身疾病者,術(shù)前最佳矯正遠(yuǎn)視力<0.2者,均不是本術(shù)式的良好適應(yīng)證。另外,人工晶狀體固定于睫狀溝較囊袋內(nèi)植入人工晶狀體的位置偏前,因此,我們選擇的術(shù)前度數(shù)等于電腦計算的囊袋內(nèi)植入人工晶狀體度數(shù)減去1.0~1.5 D,與汪建等[6]做法一致。

術(shù)后早期最常見的并發(fā)癥是葡萄膜炎反應(yīng),一般經(jīng)過局部或全身抗炎、激素等治療多可以治愈。術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥主要包括頑固性葡萄膜炎、遲發(fā)性眼內(nèi)炎、低眼壓或危害睫狀體功能而致的眼球萎縮、縫線暴露、人工晶狀體偏位、視網(wǎng)膜脫離等。本組患者術(shù)后隨訪6~12個月,無一例發(fā)生上述并發(fā)癥,反映了本手術(shù)的安全性和穩(wěn)定性。國外Bading等[7]和Buckley[8]經(jīng)過更長期的隨訪結(jié)果也顯示:懸吊式人工晶狀體睫狀溝固定術(shù)的安全性和穩(wěn)定性較好。為防止這些并發(fā)癥的發(fā)生,我們認(rèn)為應(yīng)注意以下幾點: (1)術(shù)中防止出血:由于睫狀前動脈位于3點、6點、9點、12點經(jīng)線,睫狀長動脈及神經(jīng)位于3點、9點鐘位。因此,手術(shù)中穿刺點應(yīng)選擇在角膜緣后1.5 mm處,睫狀溝固定縫線選在10點、4點鐘位或2點、8點鐘位的斜向位置,操作方便,防止損傷睫狀體動脈環(huán)引起出血;(2)制作的鞏膜瓣厚薄要適宜,大約為1/2鞏膜厚度,如太薄鞏膜瓣縫線可能穿破鞏膜造成縫線外露,太厚會使深層預(yù)留的鞏膜薄,且固定縫線切割作用會造成晶狀體襻脫落的危險。縫線固定于鞏膜瓣下后嚴(yán)密縫合鞏膜瓣防止縫線外露發(fā)生感染;(3)注意充分分離粘連的虹膜,擴(kuò)大手術(shù)空間,使手術(shù)更安全、損傷更小。睫狀溝由于虹膜的遮擋,術(shù)中并不能在直視下將手術(shù)針穿過睫狀溝,我們采用縫合直針和1 mL注射針頭對稱接力的方法,在一定程度上保證了縫合的直線性和準(zhǔn)確性,避免盲目進(jìn)針損傷眼球而造成出血;(4)由于折疊式IOL襻軟,容易造成晶狀體傾斜,故術(shù)中我們均選擇“C”型襻、硬質(zhì)IOL,固定縫線要結(jié)扎在襻的最大直徑部位,并做到縫線固定點對稱、牢固松緊度一致,術(shù)中注意調(diào)整,達(dá)到人工晶狀體正位而且居中,防止線頭松動導(dǎo)致人工晶狀體移位;(5)對于玻璃體嵌頓或溢出的病例,使用前部玻璃體切割頭盡可能將瞳孔區(qū)及前房內(nèi)玻璃體切割干凈,以阻止前部增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變的發(fā)生,以及玻璃體嵌鈍于晶狀體固定線入口引起的纖維增生,人工晶狀體偏位和牽拉視網(wǎng)膜導(dǎo)致的視網(wǎng)膜裂孔及脫離[9]。

總之,我們認(rèn)為二期后房型IOL睫狀溝懸吊術(shù)對無后囊支持的無晶狀體眼的屈光矯正是安全有效的。但是,Mimura等[10]認(rèn)為術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥常在術(shù)后2 a內(nèi)發(fā)生。Vote等[11]報道了人工晶狀體鞏膜縫線固定術(shù)后10 a的隨訪資料,發(fā)現(xiàn)晚期最常見的并發(fā)癥是10-0聚丙烯縫線降解造成的人工晶狀體移位。因此,對于人工晶狀體更長期的穩(wěn)定性,聚丙烯縫線在眼內(nèi)的生物相容性和化學(xué)穩(wěn)定性,以及對睫狀體功能的影響,尚需要更進(jìn)一步的追蹤觀察。

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