車曉文（綜述），許偉華（審校）

（山東大學(xué)第二醫(yī)院呼吸內(nèi)科，濟(jì)南 250033）

胃食管反流?。╣astroesophageal reflux disease，GERD）是基于胃和十二指腸內(nèi)容物反流入食管引起多種癥狀的聯(lián)合臨床表現(xiàn)進(jìn)行診斷的，是臨床上最常見的胃腸道疾病之一。GERD的最主要癥狀為胃灼熱和反流。近年來，GERD的食管外表現(xiàn)越來越受到重視［1］。阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome，OSAHS）表現(xiàn)為睡眠打鼾并伴有呼吸暫停和呼吸淺表，夜間反復(fù)發(fā)生低氧血癥、高碳酸血癥和睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，從而導(dǎo)致白天嗜睡，心、腦、肺血管并發(fā)癥乃至多臟器損害，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量和壽命。近年來越來越多的研究證實OSAHS與GERD之間存在潛在聯(lián)系，在OSAHS患者中有GERD現(xiàn)象者遠(yuǎn)高于正常人，且好發(fā)于肥胖和酗酒人群。國外研究［1，2］結(jié)果證實，大約 70% 的OSAHS患者存在病理性GERD，且上呼吸道阻塞可誘發(fā)和加重GERD。北京協(xié)和醫(yī)院的調(diào)查結(jié)果表明，59%的 OSAHS患者有明顯的 GERD癥狀［3］。OSAHS患者在夜間睡眠時，尤其仰臥位延長了食管的清除時間，導(dǎo)致食管反流;OSAHS發(fā)生時呼吸道阻塞導(dǎo)致吸氣時胸腔負(fù)壓和食管內(nèi)負(fù)壓明顯增加，食管括約肌的跨壓差增大，胃內(nèi)容物易反流入食管而引起GERD。另外，呼吸暫停過程中，由于上呼吸道阻力增加，患者吸氣作功增加，從而引起頻繁的醒覺反應(yīng)及吞咽動作，繼而誘發(fā)食管括約肌的一過性松弛。胃、十二指腸內(nèi)容物的不斷反流將導(dǎo)致食管黏膜上皮的防御機(jī)制下降，引起酸、胃蛋白酶以及膽酸和胰酶對食管黏膜造損傷［4］，最終發(fā)生GERD。而胃食管反流時反流物被吸入呼吸道引起呼吸道炎癥、水腫，并刺激了呼吸道化學(xué)感受器受體引起支氣管收縮，迷走反射亢進(jìn)，最終導(dǎo)致并加重呼吸暫停和低通氣的發(fā)生［5，6］。因此，理論上 OSAHS 可能引起GERD，GERD又可能引起OSAHS，兩者之間互為因果關(guān)系。但目前，OSAHS與GERD之間的關(guān)系在一些研究報道中還存在爭議，另有學(xué)者認(rèn)為OSAHS與GERD均為臨床常見疾病，并存在著相似的危險因素［7］，兩者相互伴隨也較常見，GERD是OSAHS常見的一類并發(fā)癥［8，9］。

1 食管與氣管解剖和生理的相互關(guān)系

食管與呼吸系統(tǒng)的關(guān)系非常密切。兩者從胚胎發(fā)生到功能上都存在許多共同點和相互作用的地方。在人類的胚胎發(fā)育過程中呼吸道、食管以及胃都起源于前腸后部，因此兩者在解剖位置上極為接近。一個器官的功能失調(diào)可導(dǎo)致另一器官的某種改變，如胸膜腔內(nèi)的壓力改變可傳遞到食管內(nèi)，同樣，食管內(nèi)食團(tuán)的輸送及其蠕動波亦可對肺臟功能造成影響。氣管和食管都開始于一個共同的管腔咽腔，食管是將食物輸送到消化器官的通道，而氣管是將空氣輸送到肺泡的通道，所以在中樞神經(jīng)系統(tǒng)需要有一個精確定量的調(diào)控機(jī)制來協(xié)調(diào)氣管和食管的活動，一旦這種保護(hù)性的協(xié)調(diào)機(jī)制失敗，則會對機(jī)體造成各種嚴(yán)重的后果［10］。

2 OSAHS與GERD的相互關(guān)系

由于食管和呼吸系統(tǒng)這種特殊的解剖和生理關(guān)系，近幾十年來學(xué)者們一直致力于兩系統(tǒng)疾病之間相互關(guān)系的研究，相繼報道了胃食管反流患者中多種呼吸系統(tǒng)疾患的存在，如在小孩中有呼吸暫停及嬰兒猝死綜合征，在成人中有肺纖維化及復(fù)發(fā)性咽炎，在小孩和成人中有復(fù)發(fā)性肺炎、復(fù)發(fā)性氣管炎、支氣管擴(kuò)張及慢性難治性哮喘等。對于OSAHS與GERD之間關(guān)系的研究是近年來學(xué)者們關(guān)注的問題。臨床上同時患OSAHS和GERD的人并不少見。近年來，人們越來越明白OSAHS與GERD之間存在潛在聯(lián)系，并認(rèn)為OSAHS應(yīng)是引起GERD的原因。資料表明，在OSAHS患者中有胃食管反流現(xiàn)象者遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于健康人。蔡聯(lián)英等［11］研究表明，55%的OSAHS患者有明顯GERD癥狀。郭兮釣等［12］研究發(fā)現(xiàn)，35例GERD中合并OSAHS 12例（34.3%），表現(xiàn)以臥位發(fā)生胃食管反流為主，占24 h總胃食管反流次數(shù)的69.4%。最長反流持續(xù)時間多發(fā)于睡眠呼吸暫停最頻繁時期，內(nèi)鏡檢查食管黏膜病變較單純GERD嚴(yán)重，認(rèn)為OSAHS與GERD的發(fā)生關(guān)系密切，特別是夜間胃食管反流癥狀突出的患者，睡眠呼吸暫停是一個重要誘因。1989 年 Samelson［13］指出，發(fā)生OSAHS時胸腔負(fù)壓明顯增加，可引起胃內(nèi)容物反流至食管，并減慢食管對反流物的清除，推測OSAHS可能是GERD的病因之一。Green等［14］認(rèn)為OSAHS患者有較頻繁的夜間GER癥狀，并與OSAHS嚴(yán)重程度相關(guān)，已證實OSAHS患者較健康人群有更多的反流事件及更長的食管pH值＜4.0的持續(xù)時間;對OSAHS合并GERD癥狀的患者進(jìn)行經(jīng)鼻持續(xù)呼吸道內(nèi)正壓通氣治療，接受經(jīng)鼻持續(xù)呼吸道內(nèi)正壓通氣治療后反流癥狀明顯改善，而對照組則無改善。同時，亦有研究認(rèn)為，OSAHS患者的嚴(yán)重程度與夜間咽喉反流存在相關(guān)性，OSAHS病情嚴(yán)重可增加咽喉反流發(fā)生的概率［15］。鐘旭等［16］對 16例臨床診斷為OSAHS和GERD的患者進(jìn)行食管pH、壓力及多導(dǎo)睡眠同步監(jiān)測，結(jié)論是阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征是夜間GERD的高危因素，呼吸暫停、軀體活動、吞咽及醒覺反應(yīng)與GERD的發(fā)生密切相關(guān)。從臨床檢測的相關(guān)性及治療結(jié)果推測，OSAHS是引起GERD的因素之一。其機(jī)制可能是:①在OSAHS疾病中，為了克服阻塞的上呼吸道，患者需連續(xù)吸氣，不僅導(dǎo)致胸內(nèi)壓降低，而且還引起橫膈壓力上升，這些都會引起GERD［17］;②OSAHS患者的夜間覺醒次數(shù)增加與睡眠效率的降低都可觸發(fā)一過性的下食管括約肌松弛，引起胃酸反流［18］;③動物實驗的研究表明，上呼吸道阻塞可能會引起胸腹腔呼氣末壓力梯度變化而發(fā)生GERD;④在呼吸道阻塞中，經(jīng)常由于吸氣產(chǎn)生咳嗽會增加腹內(nèi)壓，也會引起GERD;⑤在OSAHS中吞咽反射常常被削弱，暗示OSAHS可能會影響吞咽時吸氣呼氣的轉(zhuǎn)換，導(dǎo)致GERD的產(chǎn)生［19］;⑥研究表明仰臥位時會延長食管的清除率而致GERD［20］。

GERD亦可引起OSAHS。有研究證明，胃食管反流可能是引起OSAHS的原因或高危因素之一［21，22］，可能是 OSAHS 患者呼吸暫停的觸發(fā)因素［23］。肖高輝等［21］研究表明，在胃食管反流期間發(fā)生呼吸暫停和（或）低通氣比未發(fā)生胃食管反流出現(xiàn)呼吸暫停和（或）低通氣明顯增多;發(fā)生胃食管反流前和發(fā)生胃食管反流后食管體部壓的變化說明，胃食管反流是引起呼吸暫停和（或）低通氣的一個重要因素。在抗反流治療后的食管體部基礎(chǔ)壓、食管體部有效蠕動得到了顯著改善，且食管動力改善的同時，睡眠呼吸暫停明顯減輕，說明GERD可能是引起OSAHS的原因之一。胃食管反流可能通過以下幾方面對OSAHS患者造成影響:①夜間胃食管反流可加重OSAHS患者的日間嗜睡癥狀。OSAHS患者由于夜間出現(xiàn)呼吸暫停而引起頻繁的微覺醒，微覺醒的出現(xiàn)可終止呼吸暫停事件但同時導(dǎo)致睡眠片段化，深睡眠減少從而出現(xiàn)日間嗜睡癥狀［24］。夜間GER可能通過增加OSAHS患者微覺醒而加重患者的日間嗜睡癥狀。②胃食管反流可能引起呼吸道痙攣，一定程度上加重OSAHS患者的呼吸暫停。胃食管反流引起呼吸道痙攣的機(jī)制主要有兩方面，一方面是少量反流至咽喉的胃內(nèi)空物的誤吸引起呼吸道痙攣;另一方面是反流致食管的胃內(nèi)容物經(jīng)迷走神經(jīng)反射引起呼吸道痙攣［25］。Ishikawa等［26］的研究發(fā)現(xiàn)，酸對喉部的刺激更易引起呼吸道痙攣，且長期反復(fù)的刺激會增加呼吸道的反應(yīng)。③胃食管反流還可能通過其他的機(jī)制在OSAHS中起作用，如胃食管反流可引起反流性喉炎，導(dǎo)致局部組織充血水腫，加重上呼吸道狹窄而引起或加重OSAHS［27］。

GERD與OSAHS兩者間存在一些共同的發(fā)病危險因素，如肥胖、吸煙和飲酒等，因此亦有人提出，OSAHS患者中GERD患病率高可能是兩者存在共同的發(fā)病因素。Tardif等［28］對8例肥胖者進(jìn)行pH值監(jiān)測，4例發(fā)生15次胃食管反流事件，其中14次發(fā)生在覺醒或一過性覺醒狀態(tài)。胃食管反流發(fā)生前后未記錄發(fā)生呼吸暫停，提示OSAHS與胃食管反流無相關(guān)性。Penzei等［29］對15個有OSAHS癥狀的患者進(jìn)行檢查，病理性酸反流的發(fā)生率為46.7%，作者進(jìn)一步分析了反流事件與覺醒事件、呼吸暫停低通氣事件的時間關(guān)聯(lián)性，發(fā)現(xiàn)夜間反流事件與覺醒有明顯關(guān)聯(lián)，而與呼吸事件不相關(guān)，因此認(rèn)為GERD與OSAHS間并無因果關(guān)系。

3 結(jié)語

OSAHS與GERD發(fā)病因素相似。目前多數(shù)研究提示，兩者可互相影響，GERD可能引起 OSAHS，OSAHS又可引起GERD，使病情變得比較復(fù)雜。只要中止一個環(huán)節(jié)，則另一個環(huán)節(jié)引起的癥狀可減輕。兩者本身及同時并存時對其他系統(tǒng)功能的影響有待于進(jìn)一步的研究。

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