項(xiàng)紅梅 江蘇省蘇北人民醫(yī)院,江蘇省揚(yáng)州市 225001

羊水栓塞是分娩過程中羊水進(jìn)入母體血液循環(huán)引起的肺栓塞,導(dǎo)致休克、出血、彌漫性血管內(nèi)凝血及腎功能衰竭等一系列嚴(yán)重癥狀的綜合征,是嚴(yán)重的分娩并發(fā)癥,產(chǎn)婦死亡率高達(dá)70%～80%。腹壁血腫是腹膜后器官和血管損傷出血后,血液在腹膜后間隙擴(kuò)散形成的血腫。我院于2009年-2010年收治了3例羊水栓塞導(dǎo)致術(shù)后腹壁血腫的患者,2例痊愈出院,1例死亡,現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組3例產(chǎn)婦,年齡 30～38歲,宮內(nèi)妊娠37～42周,2例為經(jīng)產(chǎn)婦,1例為初產(chǎn)婦,經(jīng)產(chǎn)婦中有1例為雙胎妊娠。未進(jìn)行產(chǎn)前檢查者2例,都實(shí)施了剖宮產(chǎn)終止妊娠。羊水栓塞的臨床表現(xiàn)明顯,產(chǎn)婦出現(xiàn)凝血功能障礙、休克、急性腎功能衰竭等癥狀,腹壁血腫出現(xiàn)時(shí)間為術(shù)后24～72h之間,3例實(shí)驗(yàn)室檢查均提示3P實(shí)驗(yàn)陽性。

2 護(hù)理

2.1 加強(qiáng)孕期及分娩期管理 妊娠期血液處于高凝狀態(tài),纖溶活性降低。高齡初產(chǎn)、多產(chǎn)婦是羊水栓塞的好發(fā)因素,故在產(chǎn)前檢查時(shí)對(duì)存在高危因素的孕婦應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)及交流,充分了解她們的心理狀態(tài),進(jìn)行有針對(duì)性的健康指導(dǎo),建立孕婦健康檔案,開展孕期學(xué)習(xí)班?？膳c社區(qū)合作,宣傳計(jì)劃生育,說明多孕多產(chǎn)、高齡妊娠對(duì)健康的影響及危害。通過信件、電話、郵件等方式對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行追蹤調(diào)查。

分娩期對(duì)宮縮過強(qiáng)的病人應(yīng)密切觀察,使用胎心監(jiān)護(hù)儀,了解宮縮的強(qiáng)度。破膜使胎膜與宮頸壁分離,可使宮頸黏膜靜脈開放,強(qiáng)烈的宮縮使羊膜腔內(nèi)壓過高,使羊水更易進(jìn)入母體誘發(fā)羊水栓塞的發(fā)生,由于凝血功能發(fā)生障礙,更易發(fā)生術(shù)后出血及切口血腫。護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦的癥狀和體征,重視產(chǎn)婦的主訴,對(duì)已發(fā)生羊水栓塞的產(chǎn)婦立即采取搶救措施,協(xié)助取中凹位,開放靜脈通道,高流量氧氣吸入,必要時(shí)行氣管切開,做好剖宮產(chǎn)的術(shù)前準(zhǔn)備。

2.2 加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理

2.2.1 嚴(yán)密觀察病情變化:產(chǎn)婦安置在搶救室或重癥監(jiān)護(hù)病房,設(shè)專人護(hù)理,使用心電監(jiān)護(hù)儀,嚴(yán)密觀察產(chǎn)婦生命體征及意識(shí)的變化。床旁放置吸引器、麻醉護(hù)理包、氣管切開包。本組中有2例發(fā)生羊水栓塞時(shí),由于護(hù)士及時(shí)發(fā)現(xiàn),在發(fā)生凝血功能障礙及休克之前使用了地塞米松、罌粟堿、阿托品,通過糾正酸中毒及心衰,適時(shí)使用肝素后,產(chǎn)婦的癥狀很快得到控制。發(fā)生腹壁血腫后,及時(shí)手術(shù)清除,通過輸血、止血、補(bǔ)充血容量及凝血因子并放置腹腔引流管,切口用2kg的砂袋壓迫止血12h后,未再次發(fā)生腹壁血腫,出院時(shí)切口愈合良好。1例則是由于護(hù)士缺乏?？谱o(hù)理知識(shí),臨床經(jīng)驗(yàn)不夠,在產(chǎn)婦發(fā)生羊水栓塞進(jìn)入DIC期時(shí)才采取急救措施,錯(cuò)過搶救最佳時(shí)期,產(chǎn)婦多處組織出現(xiàn)血腫,最終因多器官功能衰竭而死亡。

2.2.2 用藥的護(hù)理:羊水栓塞發(fā)生時(shí)會(huì)輸注大量的液體及藥物,在使用多種藥物時(shí),護(hù)士應(yīng)熟悉各種藥物的配伍禁忌,了解藥物的作用和副作用。為防止藥物對(duì)靜脈的刺激作用,本組采用了鎖骨下靜脈穿刺深靜脈置管,使用三通管,留置時(shí)間為7～10d。對(duì)小劑量的藥物,如西地蘭、肝素等使用輸液泵。輸注全血等血制品時(shí)嚴(yán)格三查八對(duì),實(shí)行輸血前、輸血時(shí)、輸血后雙人核對(duì)并簽字。護(hù)士在用藥過程中加強(qiáng)觀察并詳細(xì)記錄,合理安排輸液順序,嚴(yán)格控制滴速,因此未發(fā)生因操作不當(dāng)所致的并發(fā)癥。

2.2.3 出血的護(hù)理:嚴(yán)密觀察皮膚黏膜有無出血點(diǎn),定期檢查腹部切口敷料。在使用引流管期間,護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察及記錄引流液的量、色、性狀,保持引流通暢,防止滑脫。本組病例使用了腹腔引流管及尿管,在術(shù)后5h血性引流液超過700m l,產(chǎn)婦出現(xiàn)低血容量休克的癥狀,通過抗休克治療,補(bǔ)充凝血因子,及時(shí)更換切口敷料,局部加壓包扎。2例在術(shù)后48h腹腔引流液變得澄清,24h總量小于500m l,出血癥狀得到有效控制;1例于術(shù)后22d搶救無效死亡。

2.2.4 急性腎功能衰竭的護(hù)理:羊水栓塞后易并發(fā)急性腎功能衰竭,主要是由于有效循環(huán)血容量不足引起。本組中3例均出現(xiàn)少尿、無尿、電解質(zhì)紊亂。護(hù)士除了監(jiān)測(cè)生命體征、中心靜脈壓外,給予留置導(dǎo)尿,記錄每小時(shí)尿量;按醫(yī)囑補(bǔ)液輸血,根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果,及時(shí)糾正酸中毒及高鉀血癥。2例產(chǎn)婦經(jīng)擴(kuò)容利尿后腎功能恢復(fù)正常。

2.2.5 心理護(hù)理:由于產(chǎn)婦病情危重,安置在搶救室或重癥監(jiān)護(hù)病房,使用各種搶救器械及監(jiān)護(hù)儀器,身上留置多種導(dǎo)管,產(chǎn)婦清醒后會(huì)感到恐懼。而醫(yī)護(hù)人員是產(chǎn)婦唯一依靠的對(duì)象,護(hù)士在進(jìn)行護(hù)理操作時(shí)先說明操作的目的、過程、注意事項(xiàng)及配合要領(lǐng),尤其要強(qiáng)調(diào)操作的安全性,耐心回答產(chǎn)婦提出的問題,消除思想顧慮,使其積極配合治療及護(hù)理。本組病例中有2例表現(xiàn)恐懼,護(hù)士通過嫻熟的操作技術(shù)及熱情和藹的工作態(tài)度取得產(chǎn)婦的信任,使治療及護(hù)理能及時(shí)有效的進(jìn)行,住院期間產(chǎn)婦情緒保持穩(wěn)定。

3 討論

高齡初產(chǎn)、多產(chǎn)、過強(qiáng)宮縮、急產(chǎn)是羊水栓塞的好發(fā)因素。產(chǎn)婦開始出現(xiàn)煩躁不安、咳嗽、氣急、呼吸困難、面色蒼白或紫紺、血壓下降等表現(xiàn),因?yàn)檠蛩械哪承┏煞挚杉ぐl(fā)外源性凝血系統(tǒng),使血管內(nèi)產(chǎn)生廣泛微血栓,消耗大量凝血因子,繼而發(fā)生難以控制的大量陰道出血、切口滲血、皮膚黏膜出血。本組病例中病人的病情變化符合該病的演變過程,由于病人的宮縮過強(qiáng),人工破膜時(shí)羊水進(jìn)入母體血液循環(huán)引發(fā)DIC,導(dǎo)致剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁血腫的發(fā)生。羊水栓塞起病急驟,甚至沒有先兆癥狀,病人僅僅驚叫一聲或咳嗽一聲,隨即出現(xiàn)休克癥狀,往往在幾分鐘內(nèi)死亡。一旦懷疑為羊水栓塞,立刻行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠是提高生存率的關(guān)鍵。

產(chǎn)科應(yīng)設(shè)立重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)療小組,建立急危重癥患者搶救應(yīng)急預(yù)案并組織科室醫(yī)護(hù)人員模擬搶救過程,有計(jì)劃的挑選一批責(zé)任心強(qiáng)、技術(shù)操作能力好、遇到緊急情況能沉著應(yīng)對(duì)的護(hù)士到急診病房、ICU、CCU、手術(shù)室學(xué)習(xí)?？谱o(hù)理的理論與技術(shù),學(xué)會(huì)運(yùn)用現(xiàn)代監(jiān)護(hù)設(shè)備對(duì)病人進(jìn)行有效的病情觀察,熟練使用搶救器械及搶救藥品。對(duì)存在高危因素的病人加強(qiáng)健康宣教,讓其能主動(dòng)配合產(chǎn)前檢查,醫(yī)護(hù)人員及時(shí)提前干預(yù),預(yù)見可能發(fā)生的并發(fā)癥,有效降低患者的死亡率。