朱秀梅 江蘇省興化市第三人民醫(yī)院 225700

近年來在婦科領(lǐng)域,無論是手術(shù)方式、手術(shù)技能,還是手術(shù)創(chuàng)新,都在不斷地提高和完善。微創(chuàng)手術(shù)越來越受到婦科患者的青睞,探索手術(shù)創(chuàng)傷小、患者痛苦輕、手術(shù)質(zhì)量高、術(shù)后康復(fù)快的手術(shù)方式成為婦科手術(shù)醫(yī)生的目標(biāo)。故陰式子宮切除術(shù)日益受到婦產(chǎn)科學(xué)界的重視?，F(xiàn)將我院實(shí)施的35例陰式子宮全切術(shù)進(jìn)行回顧性分析,報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2009年 1月 1日-2010年9月30日在我院行陰式子宮全切術(shù)患者35例,年齡 40～78歲,其中Ⅱ度子宮脫垂并陰道前、后壁膨出24例,非脫垂子宮11例,其中子宮肌瘤5例,子宮腺肌病3例,圍絕經(jīng)期功血3例,均無手術(shù)史。通過婦科檢查,婦科B超檢查確診為單純性子宮肌瘤或子宮腺肌病。婦科B超報(bào)告子宮肌瘤在9周之內(nèi),圍絕經(jīng)期功血多次藥物治療無效或診斷性刮宮送病理檢查,結(jié)果提示子宮內(nèi)膜復(fù)雜型增生或非典型增生,排除血液系統(tǒng)疾病。

1.2 方法 術(shù)前準(zhǔn)備:術(shù)前3d清潔陰道;手術(shù)前晚及前4h清潔灌腸;術(shù)前備皮范圍包括恥骨聯(lián)合、外陰部 、大腿上13cm內(nèi)側(cè)面、臀部下面及肛門周圍,同時(shí)清理腹部皮膚以備遇到手術(shù)困難時(shí)中轉(zhuǎn)開腹;絕經(jīng)后婦女均在術(shù)前陰道會(huì)陰局部少量使用雌激素軟膏;取膀胱截石位;連續(xù)硬膜外麻醉;常規(guī)用2.5%的碘伏消毒陰道;小陰唇固定于外陰皮膚上。手術(shù)方法:(1)導(dǎo)尿后鉗夾宮頸前后唇向下拉宮頸,1∶250腎上腺素生理鹽水20ml或稀釋的催產(chǎn)素(催產(chǎn)素10U+生理鹽水100ml)于宮頸12、4、8、6點(diǎn)處注入膀胱宮頸間隙及直腸宮頸間隙;(2)環(huán)切宮頸黏膜,用宮頸鉗鉗夾宮頸輕輕上下移動(dòng)找到宮頸與陰道黏膜交界即膀胱溝,在其下0.5cm處橫行切開陰道黏膜達(dá)宮頸筋膜,組織剪尖端緊貼宮頸銳性分離膀胱宮頸間隙,然后鉗夾提起陰道黏膜,右手拇指上推膀胱達(dá)腹膜反折;(3)緊貼宮頸分別處理兩側(cè)主骶韌帶及子宮動(dòng)、靜脈;(4)打開前腹膜反折,用4號(hào)絲線縫扎做標(biāo)記;(5)將子宮底從前腹膜切口處翻出,用2把長(zhǎng)彎血管鉗將卵巢固有韌帶、輸卵管、圓韌帶1次鉗夾切斷,7號(hào)絲線雙重縫扎。中等大小子宮易取出,若子宮增大取出困難,可將肌瘤剔除,對(duì)半切開取出標(biāo)本;(6)縫合腹膜,如有陰道前、后壁膨出,先行前壁修補(bǔ),再用2～0號(hào)腸線縫合陰道殘端,然后修補(bǔ)后壁,術(shù)畢陰道塞碘伏紗條24h后取出;(7)手術(shù)結(jié)束時(shí)常規(guī)放置尿管,24～48h拔出。

2 結(jié)果

35例陰道子宮切除患者無1例中轉(zhuǎn)開腹,無1例損傷周圍臟器的病例。手術(shù)時(shí)間30～90min,平均40min,與魯文鮮[1]報(bào)道的平均時(shí)間基本一致;術(shù)中出血50～200ml,平均出血120ml;住院時(shí)間5～15d,平均住院10d;術(shù)后 6h進(jìn)流食,術(shù)后24h下床活動(dòng);體溫不超過38.5℃。

3 討論

陰式子宮切除術(shù)是通過女性生殖器的自然通道進(jìn)行操作,具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后疼痛輕、并發(fā)癥少、腹腔干擾少、術(shù)中出血少、術(shù)后下床活動(dòng)早、腹壁無疤痕等優(yōu)點(diǎn),更符合現(xiàn)代微創(chuàng)手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)[2],是婦科手術(shù)醫(yī)生的目標(biāo)。陰式子宮切除術(shù)可以廣泛推廣使用,由于80年代前在家分娩的較多,農(nóng)村接生技術(shù)較差,分娩損傷性疾病發(fā)生率高,子宮脫垂者多見,陰道較為松弛。剖宮產(chǎn)率不高,盆腔感染機(jī)會(huì)少,選擇陰式子宮切除術(shù)的機(jī)會(huì)較多,更適合廣泛推廣使用。

陰式子宮切除術(shù)順利進(jìn)行的關(guān)鍵在于:(1)正確選擇切開陰道黏膜的位置和深度,宮頸與膀胱、直腸間隙處的陰道黏膜切口的選擇對(duì)手術(shù)成功非常重要,切口過低難以進(jìn)入間隙,有時(shí)誤進(jìn)宮頸管內(nèi),切口過高容易損傷膀胱與直腸。筆者選擇膀胱宮頸溝其下0.5cm處切開,深達(dá)宮頸筋膜,推開膀胱及直腸,剪開反折腹膜進(jìn)入腹腔,注意避免膀胱與直腸的損傷。也有報(bào)道緊貼子宮兩側(cè)鉗夾切斷,縫扎子宮骶韌帶、主韌帶、子宮動(dòng)靜脈,繼續(xù)向上處理宮旁組織和血管,此時(shí)膀胱與直腸反折會(huì)隨宮旁組織的處理而被打開,順利進(jìn)入腹腔;(2)順利打開前、后腹膜是手術(shù)的關(guān)鍵,有時(shí)后腹膜隨著處理子宮骶主韌帶及子宮血管時(shí)自然打開,減少手術(shù)步驟;(3)處理子宮骶主韌帶及血管時(shí),只需鉗夾1～2把,切斷后近子宮側(cè)無需縫合,節(jié)省手術(shù)時(shí)間;(4)一并鉗夾切斷子宮圓韌帶、卵巢固有韌帶及輸卵管,避免附件過度牽拉致組織血管撕裂。也有報(bào)道用特制的陰道附件拉鉤可以非常容易地將附件組織拉出至切口外,使手術(shù)操作順利進(jìn)行。

陰式子宮切除術(shù)不能普及的主要原因:(1)手術(shù)視野小,操作空間局限,手術(shù)難度大;(2)盆腔有粘連、子宮體積大、如闊韌帶肌瘤等子宮形態(tài)變異,子宮活動(dòng)差,增加手術(shù)難度;(3)具有手術(shù)難度,也就不輕易選擇陰式子宮切除術(shù),失去了對(duì)年輕醫(yī)生陰式子宮切除術(shù)的培訓(xùn)機(jī)會(huì)。故陰式子宮切除術(shù)不能像腹式子宮切除術(shù)那樣廣泛開展,需要在以后的實(shí)踐中繼續(xù)推廣。

近10年來陰式手術(shù)不斷發(fā)展,手術(shù)指征已拓展范圍很大,而且不需要昂貴的醫(yī)療器械,只取決于手術(shù)指征的選擇、術(shù)者技術(shù)的熟練程度,此術(shù)式不增加醫(yī)療費(fèi)用,無體外疤痕,患者痛苦小,住院時(shí)間短,無論是從微創(chuàng)還是從經(jīng)濟(jì)角度,都有良好的應(yīng)用前景,是適合基層醫(yī)院推廣的術(shù)式[3]。

1 魯文鮮.大子宮經(jīng)陰道切除25例臨床分析〔J〕.中華婦產(chǎn)科雜志,1999,34(8):453-455.

2 林瓊,曾荔萍,李素潔,等.非脫垂子宮經(jīng)陰道和經(jīng)腹部切除術(shù)對(duì)比分析〔J〕.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2004,20(7):410-411.

3 孫靜芳,張波.改良非脫垂陰式子宮切除術(shù)86例臨床應(yīng)用探討〔J〕.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2006,22(1):74.