殷建云 江蘇省邳州市人民醫(yī)院 221300

慢性阻塞性肺疾病是一組氣流受限為特征的肺部疾病,氣流受限不完全可逆,呈進(jìn)行性發(fā)展,但是是可以預(yù)防和治療的疾病,COPD主要累及肺部,但也可以引起肺外各器官的損害[1]?，F(xiàn)將我院2009年5月-2011年5月收治的COPD繼發(fā)肺部真菌感染的42例患者,分析報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 42例患者均符合《慢性阻塞性肺疾病診治規(guī)范》標(biāo)準(zhǔn)[2],并繼發(fā)肺部真菌感染,其中男30例,女12例,年齡50～75歲,平均年齡66.62歲,其中有長期應(yīng)用廣譜抗生素史39例(92.86%),其中20例超過3周;有長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素史20例(47.62%),其中3例合并糖尿病;其中有呼吸衰竭22例,氣管插管機(jī)械通氣 2例,無創(chuàng)呼吸機(jī)運(yùn)用6例,合并肺心病20例,營養(yǎng)不良20例。

1.2 癥狀與體征 患者均有咳嗽、咳痰、氣喘加重病史,其中發(fā)熱11例,咯血絲痰4例,胸痛2例,咯拉絲樣痰20例,查體時(shí)口腔黏膜白色附著物9例,肺部可聞及濕和(或)干啰音。

1.3 輔助檢查 外周血白細(xì)胞升高18例,中性粒細(xì)胞升高21例。胸部CT檢查肺紋理增多、增粗、模糊30例,有片狀或團(tuán)塊12例。痰標(biāo)本培養(yǎng)取清晨起床后用生理鹽水漱口清洗后采集痰標(biāo)本,其中痰標(biāo)本培養(yǎng)白色念珠菌25例(59.52%),酵母樣菌3例(7.14%),曲霉菌6例(14.29%),熱帶念珠菌5例(11.90%),光滑念珠菌3例(7.14%)。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn) 肺部真菌感染診斷參考《侵襲性肺部真菌感染的診斷與治療原則(草案)》[3],診斷標(biāo)準(zhǔn):在發(fā)病的診療過程中出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)的癥狀、體征、發(fā)熱、白細(xì)胞增加;X線胸片出現(xiàn)不能解釋的片狀或團(tuán)塊狀陰影;影像學(xué)提示有肺部病變;應(yīng)用抗生素治療過程中病情惡化,用一般細(xì)菌感染不能解釋;連續(xù)3次深部真菌培養(yǎng)為同一真菌;血、尿、糞培養(yǎng)為相同真菌。

1.5 治療方法 診斷真菌感染后,除基本治療外,根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果選用氟康唑、伏立康唑、伊曲康唑等抗真菌治療,半個(gè)月后改為伏立康唑片劑或口服液,注意觀察肝、腎功能變化。以及痰培養(yǎng)及胸部CT檢查。

2 結(jié)果

42例患者痊愈或好轉(zhuǎn)33例(78.57%),自動(dòng)出院5例(11.90%),2例死亡(4.76%),2例轉(zhuǎn)院(4.76%)。

3 討論

慢性阻塞性肺疾病急性加重成為第四位人類死亡原因,最主要原因?yàn)楦腥?除細(xì)菌、病毒外,由于COPD患者大部分為老年人,且長期使用抗生素、激素及一系列并發(fā)癥導(dǎo)致肺部真菌感染在逐年上升,且居內(nèi)臟真菌感染的首位[4],其中白色念珠菌最常見。但近幾年來曲霉菌感染逐年呈上升趨勢,已成為僅次于念珠菌的人類社會(huì)機(jī)會(huì)性致病真菌和首要致死性真菌[5],且病死率高。老年人易繼發(fā)肺部真菌感染存在以下一些因素:(1)患者多為老年人。老年人肺屏障功能減退,機(jī)體抵抗力下降,且腸道內(nèi)微生物平衡易遭到破壞,易繼發(fā)真菌感染。(2)廣譜抗生素運(yùn)用。主要為:①長期運(yùn)用,人體正常菌群多為敏感;均被殺死或抑制,導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)機(jī)會(huì)致病真菌得以惡性繁殖,終至菌群失調(diào),長期運(yùn)用易致肺、腎、骨髓等損傷,利于真菌生長,造成真菌感染。②檔次增高。如碳青霉烯類、第三代頭孢菌素、新喹諾酮類抗生素運(yùn)用,導(dǎo)致菌群失調(diào),真菌繁殖,造成二重感染。③抗生素聯(lián)合運(yùn)用。抗生素運(yùn)用數(shù)量是患者的危險(xiǎn)因素,用3～5種抗生素患者,真菌感染危險(xiǎn)是用3種以下抗生素的12.5倍。以上因素,易發(fā)真菌感染。(3)COPD患者往往因氣喘長期使用糖皮質(zhì)激素,尤其農(nóng)村COPD患者因經(jīng)濟(jì)困難,長期服用民間自制藥物(往往含有激素),致機(jī)體抵抗力下降,免疫功能紊亂,易導(dǎo)致真菌感染。(4)COPD患者往往合并有肺心病、呼吸衰竭、糖尿病、低蛋白血癥等均增加真菌感染機(jī)會(huì)。(5)患者住院時(shí)間長?；颊咧g,醫(yī)患之間易導(dǎo)致交叉感染。

肺部繼發(fā)真菌感染的早期診斷及及時(shí)治療,對降低患者死亡率起重要作用。本組患者資料顯示:COPD患者有以下情況者,需警惕繼發(fā)肺部真菌感染可能:(1)年齡較大,呼吸困難加重,肺部陰影,經(jīng)廣譜抗生素治療病情不見好轉(zhuǎn)或更換抗生素,療效亦不佳者。(2)出現(xiàn)發(fā)熱,經(jīng)抗生素治療,反而出現(xiàn)高熱不退。(3)長期低熱,咳嗽,咯拉絲樣痰或咯血,經(jīng)長期抗生素治療,效果不佳,患者病情反而加重者。(4)口腔、咽部見點(diǎn)狀白苔。(5)廣譜抗生素及糖皮質(zhì)激素大劑量、長時(shí)間使用,對于以上情況者應(yīng)盡早進(jìn)行痰涂片、痰培養(yǎng)。由于近年來曲霉菌感染呈上升趨勢,以我院統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)來看,曲霉菌所占比率為真菌感染第2位,曲霉診斷取決于早期診斷及早期治療,往往需組織學(xué)證據(jù)及微生物學(xué)證據(jù)等診斷。

但是由于我院條件有限,組織學(xué)證據(jù)及微生物學(xué)證據(jù)往往無法取得,且患者發(fā)病時(shí)往往病情危重。我院一般根據(jù)痰培養(yǎng)、痰涂片及臨床表現(xiàn)癥狀、體征、輔助檢查等,采取經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療,但經(jīng)驗(yàn)性治療不等于盲目性治療,亦忌抗真菌藥物的濫用。

因此,對于COPD患者需要警惕肺部真菌感染的發(fā)生,合理運(yùn)用抗生素及激素,減少或盡量避免肺部真菌感染的發(fā)生,但由于我院條件有限,需引起高度重視,給予合理的經(jīng)驗(yàn)性治療,如加強(qiáng)支持治療,增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。

[1] 陸再英,鐘南山.內(nèi)科學(xué)〔M〕.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:62.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南〔J〕.中華結(jié)核和呼吸雜志,2002,25(8):453-460.[3] 中華內(nèi)科雜志編輯委員會(huì).侵襲性肺部真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則(草案)〔J〕.中華內(nèi)科雜志,2006,45(8):697-699.

[4] 蔡映云,任濤.肺真菌病的診斷治療進(jìn)展〔J〕.臨床內(nèi)科雜志,2001,18(5):328-330.

[5] Kikeren AM,Thomas P,Dav DD,eta l.A spergibsis:Pathogenesis,clinicalmanifestation,and therapy〔J〕.Infect Dis Clin N Am,2002,16(6):875-894.