邊明星 崔海潮 周 玲 江蘇省阜寧縣人民醫(yī)院普外科 224400

嚴(yán)重創(chuàng)傷性肝外傷基層醫(yī)院最常見,約占腹部損傷10%～15%,且多伴有合并傷,易延誤診斷,處理復(fù)雜,仍有較高死亡率,約10%～25.6%[1]。回顧我院2000年1月-2010年6月共收治肝破裂87例,其中采用帶蒂大網(wǎng)膜填塞治療嚴(yán)重肝外傷(serious liver trauma,SLT)15例。死亡 2例,死亡率 13.3%?？偨Y(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組SLT患者15例,其中男性10例,女性5例,年齡15～68歲,平均年齡38歲。閉合性損傷11例,開放性損傷4例。致傷原因:車禍10例,高處跌傷3例,被人打傷2例。單純肝破裂6例,合并其他臟器損傷9例。受傷至入院時間2～22h,平均8h40MIn。腹腔積血量700～4 000m l,平均2 100ml。開腹時休克仍未得到糾正者11例。

1.2 輔助檢查及診斷 15例腹腔穿刺均抽出不凝血液。行B超或CT檢查15例均提示肝破裂或腹腔積血(積液)。術(shù)前診斷為肝破裂失血性休克合并肋骨骨折1例、血?dú)庑?例、脾破裂2例、胰腺損傷1例、腎挫傷2例、顱腦損傷2例。

1.3 治療方法 失血和止血是肝臟損傷治療的核心問題,不能控制出血是早期肝臟外傷死亡的主要原因[2]。本組均在抗休克同時,緊急開腹探查,發(fā)現(xiàn)肝破裂傷周圍有大凝血塊時先不急于清除,用紗墊填塞行肝臟周圍隔離,對肝裂傷活動性出血者用干紗布墊壓迫暫時止血。排除無其他臟器破裂及空腔臟器穿孔后,再清除肝臟周圍凝血塊,估價肝裂傷程度。對肝臟傷口出血較大者,立即行肝血流阻斷,本組5例在常溫下阻斷入肝血流8～15min,在直視下處理肝裂傷,結(jié)扎及縫合止血。止血后將帶蒂大網(wǎng)膜(根據(jù)需要裁取)填塞于肝裂口內(nèi),本組13例采用此方法。對位于肝裸區(qū)近第2肝門處的裂傷范圍廣,出血難以控制者直接將帶蒂大網(wǎng)膜填入肝包膜固定2例。術(shù)中輸血 700～3 900m l,平均1 665m l。輸液1 000～8 500m l,平均 3 600ml。

2 結(jié)果

本組治愈13例,手術(shù)死亡2例。死于合并嚴(yán)重顱腦外傷所致呼吸循環(huán)衰竭。住院時間為14～25d,平均20d。術(shù)后1年內(nèi)隨訪未發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)血腫、積液及膽管出血。

3 討論

嚴(yán)重肝外傷多數(shù)伴有休克,病死率很高,必須及時復(fù)蘇,一旦確診應(yīng)立即手術(shù),手術(shù)治療中止血是首要環(huán)節(jié)。筆者體會帶蒂大網(wǎng)膜填塞治療SLT方法簡單,取材方便,療效確切。是處理SLT的首選術(shù)式,更適合基層醫(yī)院應(yīng)用。

3.1 切口選擇 對疑有肝外傷的腹部鈍性損傷,經(jīng)腹腔穿刺抽出不凝固血液者,常規(guī)采用右腹直肌切口,必要時向右上腹加橫切口直達(dá)腋前線,可充分顯露肝損傷部位。本組15例均行右上腹腹直肌切口,其中2例加做右上腹橫切口。

3.2 帶蒂大網(wǎng)膜填塞 應(yīng)用有活力的帶蒂網(wǎng)膜置入肝裂傷深部治療SLT自從1975年Stone和Lamb[3]首次報(bào)道后在外科領(lǐng)域很快得到了推廣和應(yīng)用。方法簡便,術(shù)后并發(fā)癥少,效果好。文獻(xiàn)報(bào)道帶蒂大網(wǎng)膜腹腔外移植后4d大網(wǎng)膜與被移植組織之間就有血管溝通,術(shù)后7d兩組織之間緊密粘連并有肉芽組織生長。根據(jù)肝臟解剖學(xué)的特點(diǎn),肝靜脈、門靜脈、肝靜脈分支間均有吻合支,動物實(shí)驗(yàn)證明正常肝臟具有強(qiáng)大的再生能力[4]。M oore等報(bào)道帶蒂大網(wǎng)膜血液供應(yīng)豐富,肝裂傷深部填塞可消滅死腔,控制出血,促進(jìn)肝組織修復(fù)。由于填入死腔內(nèi)帶蒂大網(wǎng)膜有豐富的巨噬細(xì)胞,可提供免疫保護(hù),術(shù)后肝臟感染的發(fā)生率極低[5]。本組15例SLT均采用帶蒂大網(wǎng)膜填塞術(shù)收到了滿意的效果。筆者體會在手術(shù)過程中應(yīng)該注意下列幾個問題:(1)對于SLT止血徹底,應(yīng)用帶蒂大網(wǎng)膜填塞主要用于消滅死腔,促進(jìn)裂口愈合及局部滲出物吸收為目的者,只需將大網(wǎng)膜與肝包膜用0號腸線間斷縫合,松松固定免使深部大網(wǎng)膜滑出即可。(2)對于難以控制的活動性廣泛滲血,將大網(wǎng)膜填塞后必須用0號腸線間斷行肝裂口靠攏縫合,打結(jié)時裂口邊緣盡量靠攏,使大網(wǎng)膜與肝裂傷創(chuàng)面之間形成一定壓力,以達(dá)到止血目的。(3)對于位于肝裸區(qū)近第2肝門肝裂傷在病情危急時可將帶蒂大網(wǎng)膜直接填塞加肝包膜固定即可收到滿意的治療效果。本組有2例肝裸區(qū)近第2肝門裂傷采用此方法,其中1例血壓50/0mmHg(1mm Hg=0.133kPa)肝裂傷創(chuàng)面仍有出血,采用帶蒂大網(wǎng)膜填塞加紗布填塞壓迫止血,術(shù)后4h出血停止血壓回升至正常。48h抽出紗布,無繼發(fā)出血,基層醫(yī)院遇到嚴(yán)重的肝破裂,用帶蒂大網(wǎng)膜+紗布填塞止血法不失為一種合理的止血方法。

3.3 腹腔引流 本組病例筆者常規(guī)于上腹部肝裂傷周圍及下腹部膀胱直腸窩或子宮直腸窩放置膠管引流,確保引流管通暢,待引流管無血液及滲出物流出后,分別于術(shù)后4～5d拔除肝臟周圍引流管,8～12d拔除下腹腔引流管,術(shù)后未發(fā)生感染。術(shù)后發(fā)生膽汁性腹膜炎和敗血癥等均是引流不充分的結(jié)果。

嚴(yán)重肝外傷,常合并一處或多處合并傷。要遵循胸、腹、顱腦、四肢、脊柱搶救順序,術(shù)前及時行胸腔閉式引流術(shù)和糾正反常呼吸運(yùn)動。術(shù)后嚴(yán)密觀察心、腦、腎、胃腸及肝功能變化,保持呼吸道通暢。及時糾正貧血,水電解質(zhì)紊亂。加強(qiáng)胃腸外營養(yǎng)支持,預(yù)防和處理應(yīng)急性潰瘍、呼吸困難窘迫癥以及急性腎衰竭等并發(fā)癥。

[1] 覃謙,王力.嚴(yán)重肝外傷67例手術(shù)治療分析〔J〕.中華損傷與修復(fù)雜志,2007,2(1):33.

[2] 黃志強(qiáng).肝臟外科手術(shù)學(xué)〔M〕.第2版.北京:人民軍醫(yī)出版社,2007:83.

[3] 高乃榮.肝挫傷外科止血〔J〕.實(shí)用外科雜志,1996,8:497.

[4] 陳孝平,吳在德,嚴(yán)群,等.肝臟損傷的外科治療〔J〕.中華外科雜志,1994,32:355-356.

[5] 黎沾良.嚴(yán)重創(chuàng)傷的損傷控制性手術(shù)〔J〕.中國實(shí)用外科雜志,2006,26(12):909-910.