潘愛容 江西省婺源縣中醫(yī)院婦產(chǎn)科 333200

術(shù)中并發(fā)惡性高熱最主要的誘發(fā)因素是由麻醉藥物激發(fā),以應(yīng)用氟烷、琥珀膽堿最常見。我院于2004年9月收治1例全麻術(shù)中并發(fā)高熱患者,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者,女,35歲,因妊娠 23周行利凡諾引產(chǎn)術(shù)后,規(guī)律宮縮消失,轉(zhuǎn)呈持續(xù)性全腹痛8h,于2004年9月 8日上午 10時(shí)急診入我院。既往無手術(shù)史,已足月順產(chǎn)兩胎;自幼弱智,4年前出現(xiàn)不明原因的右下肢跛行。查體:T37℃,HR90次/MIn,RR20次/MIn,BP140/80mmHg(1mmHg=0.133kPa)。意識(shí)清楚,心肺未見異常。全腹壓痛、反跳痛、子宮輪廓不清。右踝、膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形,脊柱側(cè)彎。Hb 74g/L,RBC 2.56×1012/L,WBC 18.8×109/L,PLT 98×109/L。肝、腎功能、凝血功能、ECG正常。B超提示“子宮破裂、腹腔積液”。以“中期妊娠子宮破裂”為術(shù)前診斷,于2004年9月 8日上午11時(shí)在氣管插管靜脈復(fù)合全麻下行剖腹探查術(shù),術(shù)中見:子宮左側(cè)壁有1破裂口,1死胎已游離腹腔;腹腔游離血共1 200m l。行全子宮切除術(shù),當(dāng)天下午1時(shí)20分手術(shù)結(jié)束。

2 術(shù)中并發(fā)惡性高熱(MH)的臨床表現(xiàn)及診治經(jīng)過

以芬太尼0.1mg、依托咪酯20mg、琥珀膽堿100mg誘導(dǎo)麻醉,在行氣管內(nèi)插管操作時(shí),即感患者下頜較強(qiáng)直,較困難地完成了氣管插管。繼以芬太尼0.1mg、維庫溴銨4mg靜注,吸入安氟醚以維持麻醉并開始手術(shù)。隨后發(fā)現(xiàn)患者HR增至 115～135次/MIn,BP 160～145/100～80mm Hg同時(shí)呈無尿狀態(tài),而手術(shù)醫(yī)生在開腹后即感腹肌較緊張。當(dāng)時(shí),誤認(rèn)為“鎮(zhèn)痛不全”等有關(guān)。因腹肌松弛差,給予延長(zhǎng)手術(shù)切口;術(shù)中給予加快補(bǔ)液,反復(fù)靜注呋塞米總量達(dá)300mg后,仍呈維持性心動(dòng)過速及無尿狀態(tài)。至子宮切除完成并準(zhǔn)備關(guān)腹時(shí),腹肌已轉(zhuǎn)呈明顯緊張狀態(tài),關(guān)腹困難,并因此再給予琥珀膽堿100mg,丙泊酚100mg靜注。隨之,患者HR上升到170～190次/MIn。體溫迅速上升到42.3℃,全身皮膚顯著紅熱,PETCO2增高至80mmHg,鈉石灰罐發(fā)熱,呼吸深快,BP 180～170/110～100mmHg,并見全身骨骼肌緊張,呈角弓反張狀。診斷為MH。立即采取以下措施:(1)停用麻醉藥物。(2)迅速降溫:應(yīng)用冰袋、冰帽、乙醇浴等;地塞米松30mg,靜注,以協(xié)助降溫。(3)以純氧過度通氣:更換呼吸機(jī)后行手控輔助呼吸。(4)擴(kuò)容、糾酸:快速輸注平衡液、5%碳酸氫鈉,輸注液體給予冷卻以協(xié)助降溫。(5)減慢HR:西地蘭0.4mg,靜注。在手術(shù)室經(jīng)上述緊急處理90MIn后,患者體溫降至39.8℃,呈昏迷狀態(tài)。送回ICU,繼續(xù)以純O2行呼吸機(jī)輔助過度呼吸,加用冰毯并對(duì)癥處理。該例高熱持續(xù)3h,于術(shù)后7h體溫穩(wěn)定在37.2～37.6℃后,相繼停用冰毯等降溫措施。停用麻醉藥物后8h,神志漸轉(zhuǎn)清,動(dòng)脈血?dú)夥治鍪菊?拔除氣管插管,但維持心動(dòng)過速37h。該例角弓反張約15MIn,無尿9h,但BUN CR持續(xù)升高達(dá)35d后,才逐漸恢復(fù)正常。期間,給予血液透析隔1～2d 1次,共4次,利尿、維持水電解質(zhì)平衡,預(yù)防感染等處理,痊愈出院。

3 討論

MH是一種遺傳性骨骼肌疾病,家族遺傳因素和誘發(fā)因素相結(jié)合才會(huì)發(fā)生M H。最主要的誘發(fā)因素是由麻醉藥物激發(fā),以應(yīng)用氟烷和琥珀膽堿最常見。本患者在靜注琥珀膽堿等誘導(dǎo)麻醉后,即出現(xiàn)咀嚼肌、頸項(xiàng)肌肌張力增高以至氣管插管困難,相繼出現(xiàn)其他原因難以理解的持續(xù)心動(dòng)過速、血液升高、呼吸深快、皮膚紅熱等MH的早期表現(xiàn);應(yīng)用琥珀膽堿后,腹肌松弛差,以致晚期全身骨骼肌緊張,甚至角弓反張,并驟然出現(xiàn)超高熱,符合臨床MH的診斷。M H可由于麻醉藥物導(dǎo)致腎毒性腎功能衰竭,本病例早期即出現(xiàn)無尿狀態(tài)亦為其臨床特征之一。此外,本病例雖無MH家族史,但其不明原因的跛行,以及術(shù)后進(jìn)一步檢查發(fā)現(xiàn)患者有肌肉發(fā)達(dá)、斜視、眼瞼下垂等特征,應(yīng)系先天性骨骼肌畸形所致。

該病例得以搶救成功,主要與針對(duì)降溫和加強(qiáng)呼吸管理等所采取的措施迅速、得力有關(guān)。高熱持續(xù)時(shí)間愈長(zhǎng),預(yù)后愈差,因此,應(yīng)以多種降溫措施有效控制高熱,立即行手控呼吸或呼喚機(jī)輔助呼吸,達(dá)到純氧過度換氣的效果,排出體內(nèi)蓄積的CO2。此外,應(yīng)積極防治腎衰、心衰、腦水腫、水電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥。