張光耀 楊庭發(fā) 王少雄 湖北省宜城市人民醫(yī)院 441400

脛骨平臺骨折又稱脛骨近端關節(jié)內骨折,是膝關節(jié)創(chuàng)傷中最常見的骨折之一。在臨床中較常見,約占全身各種骨折的4%。脛骨平臺骨折大多是由于高能量損傷導致的,骨折類型復雜,常引起脛骨平臺面塌陷和脛骨內外髁的分離移位同時可伴有半月板、前后交叉韌帶及側副韌帶的損傷,因此多采用手術復位內固定[1]。我院于2006—2010年對35例脛骨平臺骨折,應用解剖型鋼板治療療效滿意,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組35例患者,男24例,女11例;年齡17～65歲,平均年齡 42歲。交通事故傷18例,跌落傷12例,其他傷5例。合并膝關節(jié)韌帶及半月板損傷者8例,其中內側副韌帶損傷4例,外側副韌帶損傷3例,前交叉韌帶損傷1例,半月板損傷1例。采用Schatzker分型[2],其中Ⅰ型4例,Ⅱ型7例,Ⅲ型 16例,Ⅳ型6例,Ⅴ型 2例,患者傷后到手術治療時間為3h～11d,平均為3d。

1.2 治療方法 術前均行正側位放射片檢查,部分行CT三維重建或者M RI檢查以明確骨折塊具體移位及半月板、交叉韌帶損傷情況。采用連續(xù)硬膜外麻醉,對Ⅰ型、Ⅲ型骨折選擇膝前外側切口;Ⅱ型、Ⅳ型骨折選擇前外側切口或內側切口;Ⅴ型骨折選擇內側切口、外側切口或雙側聯合切口。顯露脛骨平臺關節(jié)面,打開膝關節(jié)后,清除關節(jié)內積血及碎骨片,探查關節(jié)面、半月板及韌帶損傷的情況,盡可能保留或修復半月板,對有明顯下陷的平臺骨折采用自體植骨,術中需要用C型臂X線機進行膝關節(jié)正側斜位反復透視檢查復位及固定情況,復位良好后,于前外側放置解剖型鋼板,髁部用松質骨螺釘固定,粉碎嚴重的可在內側加用一塊支撐鋼板。術后1～2周開始用CPM 機進行功能鍛煉,逐漸進行主動鍛煉。

2 結果

本組35例患者全部獲得隨訪,隨訪時間10～36個月,平均20個月,骨折全部愈合。按Rasmussen評分標準,優(yōu)24例,良8例,可 3例,優(yōu)良率91%。2例手術傷口淺層并發(fā)感染,經抗感染治療后痊愈,無神經血管損傷、骨筋膜室綜合征、骨髓炎、內固定松動、斷裂等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

脛骨平臺骨折屬于非常典型的關節(jié)內骨折,關節(jié)面能否修復平整對預后十分重要,因此,術前全面準確地了解關節(jié)面骨折塊的分布及骨折塊塌陷的形狀、程度和范圍是非常必要的,一旦術前誤診或漏診,術中又未予探查修補,將導致膝關節(jié)不穩(wěn)、內外翻畸形,影響膝關節(jié)功能。所以手術前必須運用X線片、CT檢查和三維重建以及M RI片對脛骨平臺骨折的類型進行全面分析和確定,確定手術入路、復位、內固定的方法,明確是否需要植骨以及植骨的量,對手術有重要的指導意義。

脛骨平臺骨折是累及關節(jié)面的骨折,其治療目的是盡可能恢復關節(jié)面正常的解剖關系,獲得一個穩(wěn)定、無痛和活動自如的關節(jié)并預防創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生。為了最大限度恢復功能,處理時應根據具體情況,采用不同的治療方法。關節(jié)面下陷＜2mm,劈裂分離＜5mm,在排除血管神經損傷及其他合并損傷的情況下,以保守治療為主,對于有劈裂及嵌壓的壓縮楔形骨折關節(jié)面塌陷＞2mm,劈裂骨折移位＞5mm者,則行開放復位,堅強內固定支持。內固定的方法很多,有松質骨螺釘、T型或 L型鋼板等,但對于粉碎性骨折來說,上述內固定物都不能達到堅強內固定的要求,還需要外固定的輔助,影響膝關節(jié)早期的功能鍛煉,解剖鋼板是按照脛骨關節(jié)部位解剖特點設計的,外形與關節(jié)部位骨骼外形匹配,能與骨面貼敷,易于保持骨折復位,可節(jié)約手術時間。鋼板厚度較薄,可減少切口閉合困難,同時形成良好的支撐固定,有利于膝關節(jié)的早期功能鍛煉。粉碎的復雜平臺骨折,骺端的松質骨被壓縮后,往往出現骨質的缺損,需進行植骨,植骨時應注意植骨不實,且螺釘擰得過緊,造成關節(jié)面再次移位;或者骨折端過多的填塞植骨造成骨折分離移位。脛骨平臺骨折常常合并有血管、神經、關節(jié)囊、側副韌帶、交叉韌帶以及半月板等損傷。半月板損傷應盡量修復,對嚴重損傷不能修復者可部分切除或全切除,側副韌帶或交叉韌帶應盡早期修復,修復時應充分考慮膝關節(jié)的平衡,松緊度要適宜,避免術后發(fā)生膝關節(jié)失穩(wěn)。

脛骨平臺骨折復位良好,固定牢固,術后應早期CPM膝關節(jié)功能鍛煉,既可加速關節(jié)軟骨和關節(jié)周圍的韌帶和肌腱的愈合和再生,又可防止膝關節(jié)粘連、僵硬,并使粗糙的平臺關節(jié)面重新塑造。脛骨平臺骨折特別是復雜性脛骨平臺骨折,采取手術復位和植骨,恢復平整關節(jié)面和正常的關節(jié)結構,解剖鋼板使骨折得到了牢穩(wěn)固定,提供了早期進行膝關節(jié)功能鍛煉的條件,其療效遠遠優(yōu)于保守治療。

[1] 何金山,戴善和,王信山,等.脛骨平臺骨折的手術治療〔J〕.江蘇醫(yī)藥,2005,31(2):151.

[2] Schatzker J,Tile M.The rationale of operative fractu re care〔M〕.Berlin:Springer Verlag,1987:279-294.