楊翠玉 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院,浙江省杭州市 310000

目前,國內(nèi)外關(guān)于妊娠合并車禍外傷的病例鮮為報(bào)道,現(xiàn)就1例妊娠合并車禍外傷并發(fā)多臟器功能障礙綜合征(MODS)而成功陰道分娩的病例做如下報(bào)道。

1 病例報(bào)告

患者,23歲,孕1產(chǎn)0,因“停經(jīng)6個月余,電動車車禍外傷后神志不清40d”于 2010年7月10日急診轉(zhuǎn)入我院。入院查體：氣切面罩給氧下,SpO299%,GCS評分3+T+5,T 36.5℃,BP 136/85mm Hg(1mm Hg=0.133k Pa),RR 24次/min,HR 128次/min,頸軟,左側(cè)瞳孔直徑3mm,對光反射正常,右側(cè)瞳孔直徑4mm,對光反射遲頓,雙側(cè)眼球無震顫無復(fù)視,皮膚鞏膜無黃染,兩肺呼吸音粗,可聞及少量痰鳴音,未聞及明顯干濕啰音,心律齊,未聞及明顯心臟雜音,宮高24cm,腹圍85cm,胎心145次/min,四肢無水腫,雙側(cè)巴氏征(+),克氏征(+),雙側(cè)肌力V級,肌張力正常。急查血常規(guī)：WBC 18.2×103/μl,RBC 2.99×106/μl,Hb 9.3g/dl,Plt 384×103/μl,N 84%。肝功能：GPT 71IU/L,GOT 35IU/L,Alb 17.8g/L,TB 1.60mg/dl,DB 1.00mg/dl。C T 提示：左側(cè)額葉巨大血腫,左側(cè)顳頂骨及右側(cè)枕骨骨折,腦積水。以“舒普深”抗感染、“氨溴索”化痰、輸白蛋白、補(bǔ)液及營養(yǎng)支持等治療。入院第4天出現(xiàn)肝酶、膽紅素輕度升高,加用護(hù)肝藥。入院第7天,出現(xiàn)嘔吐2次,為胃內(nèi)容物;GCS評分2-T-5,右瞳孔4/3.5mm,固定,左瞳孔 4/3mm,對光反射正常,考慮“腦疝?”,查 CT 示“腦積水加重”,加用“速尿、甘露醇”降顱壓,決定擇期同婦產(chǎn)科連臺手術(shù)。入院第10天,肝功能惡化、凝血功能異常,考慮MODS,暫停手術(shù),續(xù)對癥支持治療。入院第12天產(chǎn)程發(fā)動,自娩一活女嬰,評分好,即送省兒保。產(chǎn)后母兒恢復(fù)良好。

2 討論

妊娠婦女約1%～3%發(fā)生電動車(摩托車)事故,該事故占外傷致胎兒死亡病例的82%[1]。對于妊娠合并顱腦外傷的患者,治療上更應(yīng)重視妊娠期特殊的生理變化及胎兒對于缺氧及放射性物質(zhì)的敏感性,需依據(jù)當(dāng)時病情的嚴(yán)重程度、患者及家屬對于胎兒的處置態(tài)度,權(quán)衡利弊后做出決定。該孕婦顱腦外傷后病況尚平穩(wěn),但全身情況較差(貧血、低蛋白血癥、Sepsis),考慮家屬要求積極救治母兒,胎兒孕齡約26周,在補(bǔ)液、抗感染、輸血、輸白蛋白及營養(yǎng)支持下,盡量延長孕周,提高新生兒的存活率及減少后遺癥的發(fā)生。有關(guān)保守治療的利弊已詳細(xì)告知家屬,表示理解。本例患者在孕20周、26周共行2次顱腦CT平掃及床邊CXR檢查(腹部屏蔽),估計(jì)輻射劑量為＜500mrad。美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會明確指出輻射劑量≤5rad不會增加孕婦流產(chǎn)率和胎兒致畸率,目前大部分的放射性操作都是安全的[2]。當(dāng)分娩發(fā)動或計(jì)劃分娩時,麻醉醫(yī)師和產(chǎn)科醫(yī)師應(yīng)該充分認(rèn)識到于該類藥物對胎兒的副作用,做好解救措施[3]。本病例中,未使用鎮(zhèn)靜藥和麻醉藥。目前該新生兒生長、智力、生殖器發(fā)育均在正常范圍內(nèi),隨訪中。

該病例中,妊娠合并顱腦外傷基礎(chǔ)上長期慢性消耗導(dǎo)致貧血、低蛋白血癥,并發(fā) Sepsis,在保守治療期間發(fā)展為MODS,在積極抗感染、降顱壓、護(hù)肝、降酶、改善凝血功能等治療后,考慮剖宮產(chǎn)終止妊娠。后分娩自行發(fā)動,進(jìn)展順利,預(yù)后良好。該例分娩發(fā)動,考慮Sepsis細(xì)菌產(chǎn)物刺激蛻膜產(chǎn)生細(xì)胞因子、前列腺素合成增多[4],其中PGE2和PGF2a通過旁分泌作用于子宮平滑肌細(xì)胞受體促使子宮收縮,誘導(dǎo)分娩。本例是妊娠合并車禍外傷并發(fā)MODS而順利陰道分娩成功例子。由此可見,對待1例SIRS類患者何時終止妊娠能獲得有生機(jī)兒,但又能挽救孕婦不是容易的事;對于終止妊娠方式的選擇上,剖宮產(chǎn)或陰道分娩也是值得探討的問題。

總之,在妊娠基礎(chǔ)上,特別是孕中晚期合并嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染、病理產(chǎn)科等原發(fā)病后,發(fā)生 MODS變化更快、病情更加兇險(xiǎn)、死亡率更高。危重孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)護(hù)治療是一個明確的生命挽救程序。選擇最佳的妊娠終止點(diǎn)也是產(chǎn)科醫(yī)生一直探索的問題。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展,各臨床?？聘酉到y(tǒng)化、專一化,將產(chǎn)科處理與多學(xué)科綜合救治的理念結(jié)合起來,使搶救更加規(guī)范,更加集中,救治的成功率得以提高。

[1] Weiss HB,Songer TJ,Fabio AF,eta l.Death s related to maternal inju ry〔J〕.JAMA,2001,286：1863.

[2] Am erican College of Obstetrician s and Gy necologists.Guidelin es for diagnostic imaging during pregnancy〔M〕.C om mittee Opinion No.299,2004.

[3] F.Gary,Kenneth J,S teven L,et al.Wislliams obstetrics〔M〕.22ed.McGRAW-HILL Medical Pub lishing Division,2004：977-984.

[4] Winkler M.Role of cytokines an d oth er inflammatory mediators〔J〕.Br J Obstet Gynaecol,2003,110(Suppl 20)：118-123.