吳會(huì)興 天津市薊縣人民醫(yī)院 301900

鉀離子為人體主要的陽離子,對(duì)維持細(xì)胞的正常電生理活動(dòng)至關(guān)重要,它的平衡失調(diào),尤其是高鉀血癥在臨床上雖比低鉀血癥少見,但預(yù)后更為嚴(yán)重。臨床上對(duì)高鉀血癥的診斷主要靠血清鉀測(cè)定和心電圖的改變來診斷,但兩種方法并不能完全吻合,本文通過對(duì)53例高鉀血癥患者的心電圖改變與血清鉀濃度測(cè)定進(jìn)行對(duì)照分析,探討心電圖對(duì)高鉀血癥診斷的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 53例高鉀血癥患者中男 31例,女 22例,年齡26～83(平均55)歲。臨床診斷急、慢性腎功不全尿毒癥期29例,失血性休克3例,腦出血 5例,急性心肌梗死 3例,急性胃腸炎6例,糖尿病酮癥酸中毒4例,普外科手術(shù)后3例。

1.2 方法 血清鉀測(cè)定為離子電極法,以血清鉀濃度高于5.5mmol/L診斷高鉀血癥,并重復(fù)測(cè)定以排除體外溶血及實(shí)驗(yàn)室誤差,心電圖描記采用美國MAC-1200型心電圖機(jī),于血清鉀測(cè)定示高血鉀后,立即行心電圖描記,經(jīng)常規(guī)心電圖描記,心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)與文獻(xiàn)相同[1]。

2 結(jié)果

2.1 測(cè)定結(jié)果 53例心電圖診斷高血鉀癥與血清鉀測(cè)定符合率60%,在心電圖有高血鉀改變的28例中,腎功能不全為主要病因。其次是失血性休克、糖尿病酮癥酸中毒。心電圖與血清鉀測(cè)定不符合10例,為急性心肌梗死、腦出血、普外科手術(shù)。盡管血清鉀重復(fù)測(cè)定顯示為高血鉀癥,但10例心電圖無1例出現(xiàn)高血鉀改變。

2.2 心電圖的改變與血清鉀濃度的關(guān)系 血清鉀濃度在5.5～7.0mmol/L之間有40例,有高血鉀心電圖改變 22例,符合率55%。其中13例心電圖僅以T波高聳為主要特征,9例合并不同程度低血鈉、低血鈣和酸中毒,心電圖表現(xiàn)除T波高聳外,伴有R波降低、QRS波群增寬等高血鉀心電圖改變。血清鉀濃度＞7.0mmol/L 21例,出現(xiàn)高血鉀心電圖改變17例,符合率達(dá) 81.0%,心電圖以Q RS波群時(shí)限增寬、振幅降低、T波高尖為主要特征,部分患者 P波降低或消失,出現(xiàn)竇室傳導(dǎo),同時(shí)合并多種心律失常。比較血清鉀不同濃度的兩組,心電圖改變符合率差異有顯著意義。表明隨著血清鉀濃度的升高,心電圖異常的發(fā)生率遞增,合并多種電解質(zhì)紊亂及酸中毒,血清鉀輕度升高也會(huì)引起顯著的心電圖改變。

2.3 心電圖改變對(duì)預(yù)后的判斷 在所觀察病例中,4例在短時(shí)間內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡,其中3例為急慢性腎功能不全患者,1例糖尿病酸中毒。心電圖均有明顯改變,呈竇室傳導(dǎo)阻滯且合并嚴(yán)重心律失常,最終發(fā)展成為室撲、室顫,導(dǎo)致死亡。21例測(cè)定血清鉀升高而無心電圖改變者,無1例死亡,經(jīng)過治療預(yù)后較好,兩組預(yù)后差異有顯著性

3 討論

鉀是人體內(nèi)最重要的電解質(zhì)之一,臨床上血鉀對(duì)心臟影響最為明顯,高血鉀癥為臨床急癥,一旦發(fā)生,預(yù)后十分嚴(yán)重。血清鉀濃度＞5.5 mmol/L時(shí)稱高鉀血癥。臨床上引起高鉀血癥常見的病因有鉀的攝入過多、鉀在細(xì)胞內(nèi)外的重新分布及腎臟的排泄障礙。不同的病因引起高鉀血癥的發(fā)生機(jī)制不同,對(duì)機(jī)體的影響也不同,心電圖的改變是細(xì)胞內(nèi)外鉀離子及諸多因素共同作用而對(duì)心臟電生理活動(dòng)的影響,血清鉀的測(cè)定僅僅反映的是細(xì)胞外液血清中鉀的含量,臨床上二者有一定的相關(guān)性和差異性。人體攝入的鉀主要由腎臟排出,當(dāng)腎功能減退,尿量明顯減少時(shí)使鉀排出障礙,造成體內(nèi)鉀總量升高,所以,腎功能不全引起的血清鉀升高與心電圖改變有較好的一致性。而心肌梗死、休克及外科術(shù)后靜脈輸液補(bǔ)鉀等,心電圖表現(xiàn)與血鉀測(cè)定不符合,主要是血清鉀測(cè)定不能及時(shí)反映心肌細(xì)胞內(nèi)鉀的含量。在生理情況下,細(xì)胞內(nèi)液鉀濃度是細(xì)胞外液的40倍,維持兩者正常的梯度平衡,主要依賴于鈉、鉀三磷酸腺苷酶所起的“鈉泵”作用,使細(xì)胞排鈉儲(chǔ)鉀,當(dāng)心肌梗死、休克造成組織細(xì)胞損傷而缺血、缺氧,“鈉泵”的作用減弱,導(dǎo)致鉀離子從細(xì)胞內(nèi)移到細(xì)胞外,使細(xì)胞內(nèi)明顯的失鉀又稱“假性高血鉀”,心電圖無高血鉀表現(xiàn)[2]。其次,鉀透過細(xì)胞膜進(jìn)行細(xì)胞內(nèi)外交換速度比較慢,若給予補(bǔ)鉀后大約需要15h才能使細(xì)胞內(nèi)外鉀濃度達(dá)到正常梯度平衡,在病理狀態(tài)下所需時(shí)間可能更長。所以在外科手術(shù)后靜脈補(bǔ)鉀,若在短時(shí)間內(nèi)采血,血清中鉀濃度會(huì)暫時(shí)性升高,而體內(nèi)鉀總量并不高,也可造成心電圖與血清鉀測(cè)定不一致。血清鉀濃度的高低與心電圖的改變程度并不呈絕對(duì)正相關(guān),若高血鉀合并多種電解質(zhì)的紊亂及酸中毒時(shí)血清鉀輕度升高也會(huì)引起心電圖的顯著改變。文獻(xiàn)中對(duì)于血清鉀升高到何種程度引起竇室傳導(dǎo)報(bào)道不一,Moulik等[3]認(rèn)為血清鉀＞7.5 mmol/L時(shí),才有可能發(fā)生竇室傳導(dǎo)阻滯,然而心電圖表現(xiàn)與血清鉀濃度不能吻合,甚至差異性很大,這與患者是否存在其他電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡有關(guān)[4]。腎功能不全是臨床引起高血鉀最常見及最重要的原因,腎功能不全的患者常合并低血鈉、低血鈣、高血鎂及酸中毒,這些因素會(huì)加速鉀中毒的發(fā)生,加重心電圖的改變,且預(yù)后不佳。心電圖若有高血鉀表現(xiàn)是危險(xiǎn)信號(hào)。所以,臨床上有存在引起高血鉀的病因,特別是腎功能不全引起的排鉀障礙,心電圖若有符合高鉀血癥的改變,即使血清鉀測(cè)定增高程度不嚴(yán)重,也應(yīng)引起足夠的重視。綜上所述,心電圖檢查對(duì)臨床診斷高鉀血癥有重要的價(jià)值,對(duì)預(yù)后的判斷及臨床治療有很好的指導(dǎo)作用,是對(duì)高鉀血癥診斷簡單、準(zhǔn)確、結(jié)果反饋迅速的重要檢查方法。

[1] 黃宛.臨床心電圖學(xué)〔M〕.第5版.北京：人民衛(wèi)生出版社,1998：144-145.

[2] 王國英,李崇信.高血鉀心電圖與血清鉀濃度對(duì)照分析〔J〕.心電學(xué)雜志,1997,16(2)：75.

[3] M ou lik PK,NethajiC,Kh aleeli AA,eta l.Mislead in electrocardiographic results in patu nent wish hyperk alaemia and diahetic b etoacidosis〔J〕.BMJ,2002,325(7376)：1346-1347..

[4] 孫小平,黃班月,唐繼志.心電圖診斷高鉀血癥的臨床價(jià)值〔J〕.心電學(xué)雜志,2006,25(4)：212-213.