于艷霞 張秋華 新疆伊犁州友誼醫(yī)院 835000

多器官功能衰竭(M OF)是目前重度顱腦損傷患者死亡的重要原因,一旦發(fā)生則很難挽救患者生命,為此,及時發(fā)現(xiàn)和預(yù)防是防治MOF的重要環(huán)節(jié),而及早改善腦循環(huán)、降低顱內(nèi)壓、控制腦水腫和高熱、維持有效通氣量并發(fā)癥等,在治療和護理上是挽救生命的關(guān)鍵。2001-2009年我院共收治30例重度顱腦損傷患者,現(xiàn)將臨床護理和防治措施介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 30例患者中,男性25例,女性 5例,年齡5～80歲,平均年齡48歲,MOF發(fā)生在傷后1～20d,平均8d。肺是最容易受累的器官,也是最早出現(xiàn)臨床表現(xiàn)的,本組病例中有28例,其次是胃腸功能受損25例,腎功能受損10例,肝功能衰竭8例。

1.2 結(jié)果 重型顱腦損傷并發(fā)M OF與病死率：病死率與衰竭器官的數(shù)目成正相關(guān)。本組共死亡25例,好轉(zhuǎn)3例,痊愈2例。其中廣泛性腦挫裂傷合并腦、肺、胃腸道、腎及肝衰竭15例,全部死亡,腦干損傷合并各血管衰竭8例,均死亡;開放性顱腦損傷合并各重要臟器衰竭3例病情好轉(zhuǎn);2例死亡;硬膜外、硬膜下血腫合并肺、腦衰竭2例,治愈出院。

2 治療與護理

2.1 MOF的病死率 根據(jù)累及器官在 30%～100%間,MOF早期常常被嚴(yán)重的顱腦損傷掩蓋而忽視,待出現(xiàn)癥狀病情已難以逆轉(zhuǎn),因此,早期治療對顱腦損傷搶救的成功率具有重要意義。重度顱腦損傷合并MOF出現(xiàn)時,首先要積極處理腦損傷,有效的腦功能復(fù)蘇、脫水、降低顱內(nèi)壓、止血、能量合劑、激素等合理的使用,能盡快減輕腦腫脹。促進腦功能的恢復(fù)是防治MOF的重要措施。

2.2 瞳孔、意識、生命體征的觀察及護理 (1)每30分鐘測瞳孔,意識、血壓、脈搏、呼吸 1次,如出現(xiàn)瞳孔不等大或雙側(cè)瞳孔散大,生命體征改變,有進行性血壓升高,脈搏變快有力,呼吸深快,提示顱內(nèi)壓升高,應(yīng)立即采取脫水劑,防止腦疝發(fā)生。(2)這個階段的治療護理重點是以鎮(zhèn)靜、脫水、止血為主,保護腦細胞,減少昏迷的發(fā)生和發(fā)展。并注意觀察全并發(fā)癥的出現(xiàn),及時發(fā)現(xiàn)報告醫(yī)生給予正確處理。

2.3 保持呼吸道通暢,預(yù)防肺部感染 (1)持續(xù)低流量吸氧1～2L/min,可降低腦組織耗氧量,防止腦細胞進一步壞死。為防止舌后墜造成呼吸困難或吸入性肺炎,應(yīng)將患者頜骨托起,頭偏向一側(cè)。(2)重視患者體位護理,定時翻身、叩背、吸痰,有助于痰液的排出,并促進皮膚的血液循環(huán),預(yù)防褥瘡的發(fā)生。(3)對于GOS計分低于7分以及分泌物多而阻塞呼吸道的患者,應(yīng)盡早行氣管切開術(shù),清除血塊,膿痰及分泌物,暢通呼吸道,行氣管切開術(shù)護理。

2.4 上消化道出血的治療及護理 (1)持續(xù)胃腸減壓,吸出咖啡色液體及返流膽汁,減輕胃內(nèi)張力,改善胃黏膜缺血狀態(tài),同時可用肛管排氣。減少腹壓及腸脹氣,可預(yù)防顱內(nèi)壓增高。(2)常規(guī)使用西米替丁抑制胃酸分泌及止血,有預(yù)防及治療作用,使用氫氧化鋁凝膠、甲氰咪呱,有降低胃酸度,保護胃黏膜作用。(3)用去甲腎上腺素加冰水洗胃或凝血酶口服,可起到局部止血作用?；A(chǔ)血量多時,可輸新鮮血,若來不及輸血或缺乏全血時,應(yīng)補充膠體液擴容,如白蛋白、血漿,必要進行手術(shù)治療。此時應(yīng)密切觀察血壓、脈搏、血色素、尿量的變化,綜合判斷出血量及有無休克,防止出現(xiàn)“三高”和“三低”征象?！叭摺奔葱穆士臁ⅧQ腸音強而多、尿素氮高的表現(xiàn)。“三低”即血壓低、血色素低、尿少的表現(xiàn)?！叭摺焙汀叭汀笔窍莱鲅牡湫捅憩F(xiàn)。臨床上表現(xiàn)突出并且便于觀察,同時方便記憶,是幫助醫(yī)護人員做出正確判斷的很好依據(jù)。

2.5 急性腎功能衰竭的處理及護理 (1)因顱腦損傷患者長期使用大劑量甘露醇,易引起腎衰,同時多數(shù)患者血容量不足。因此,首先要補充容量,保證腎臟足夠供血。在應(yīng)用甘露醇之前,應(yīng)測量血壓,過低的血壓不應(yīng)使用脫水劑,而應(yīng)用升壓來維持血壓。(2)對尿失禁、尿潴留患者應(yīng)留置導(dǎo)尿,保持局部清潔,每隔4小時放尿1次,每周更換尿管 1次,每天沖洗膀胱1～2次,預(yù)防尿路感染,并總結(jié)24h尿量,以便了解腎功能。

2.6 肝功能衰竭處理 補充能量,用三磷酸腺苷、輔酶A、細胞色素C等,補充多種氨基酸,減少對肝功能有損害的抗菌素的使用,定期查肝功能,以便了解肝功能情況并實施保肝治療。

2.7 防止高熱的發(fā)生 (1)早期的高熱不一定是感染的征象。而出血、腦水腫、顱內(nèi)壓增高、刺激丘腦下部體溫調(diào)節(jié)中樞可引起高熱,后期發(fā)生其他合并癥,也可發(fā)生高熱。無論任何原因引起持續(xù)性高熱,可增加腦細胞對氧的需求,進一步加重腦缺氧及肺水腫,并加速顱內(nèi)壓升高等癥狀。同時高熱還可以導(dǎo)致循環(huán)、呼吸功能紊亂,因此,及時控制高熱是十分重要的環(huán)節(jié)。(2)具體方法：①持續(xù)冰袋降溫(頭部置冰帽、頸部、腋窩、腹股溝置冰袋)或溫水擦浴每天2～3次;②藥物降溫;③補足水分,防止發(fā)生酸堿平衡失調(diào),給易消化、營養(yǎng)豐富的飲食同時注意口腔的護理;④冬眠藥物的應(yīng)用。

在經(jīng)濟落后的地區(qū)和基層醫(yī)院,顱腦外傷合并MOF發(fā)生致死率很高,一旦發(fā)生,目前缺乏積極有效的治療方法,只能針對衰竭器官進行支持療法,收效甚微。因此,早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早治療以及實施高技術(shù)、高質(zhì)量的護理,MOF的發(fā)生率就會下降,從而使重度顱腦損傷患者的死亡率降低。

[1] 蘭蒙,李健.重型顱腦外傷并發(fā)多器官功能衰竭〔J〕.中華神經(jīng)外科雜志,2000,20(6)：89-90.

[2] 袁小玲.重型顱腦損傷患者的急救護理〔J〕.華夏醫(yī)學(xué),1997,3(6)：89-90.