謝光琴 貴州省貴陽市烏當(dāng)區(qū)人民醫(yī)院 550018

我院自2009年1月-2011年6月,共做腹腔鏡膽囊切除術(shù)432例,術(shù)后恢復(fù)好,均痊愈出院,現(xiàn)將臨床護(hù)理體會分析總結(jié)如下。

1 臨床資料

2009年1月-2011年6月,我院共行腹腔鏡膽囊切除術(shù)432例,其中男193例,女239例,年齡24～ 70歲,平均年齡48歲;膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎357例,急性膽囊炎52例,膽囊息肉23例。女性比男性患病率高。

2 結(jié)果

經(jīng)有效治療效和精心護(hù)理432例行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者,術(shù)后恢復(fù)順利,體溫控制正常,術(shù)后第1天拔除胃管、尿管,輸液1～4d,翌日可離床活動及進(jìn)食。平均住院5d,均痊愈出院,無1例出現(xiàn)并發(fā)癥。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理 (1)心理護(hù)理：由于腹腔鏡手術(shù)是近年新開展的手術(shù)項(xiàng)目,患者及家屬存在各種顧慮,懷疑腹腔鏡手術(shù)的危險(xiǎn)性及手術(shù)的療效,是否會產(chǎn)生并發(fā)癥,心理上會出現(xiàn)一定的思想顧慮。因此,護(hù)士必須針對患者具體情況進(jìn)行耐心細(xì)致的解釋工作,介紹有關(guān)手術(shù)的基礎(chǔ)知識與信息,讓患者及家屬了解手術(shù)的適應(yīng)證、方法及優(yōu)點(diǎn),從而消除顧慮,增強(qiáng)治愈信心。(2)術(shù)前檢查：做好術(shù)前各項(xiàng)檢查,特別是B超,以了解結(jié)石的部位及有無手術(shù)禁忌證。(3)飲食指導(dǎo)：囑患者進(jìn)食低脂飲食,以防膽囊炎急性發(fā)作而影響手術(shù)。并禁食牛奶、豆類等易產(chǎn)氣食物。(4)急性炎癥期的護(hù)理：對于因急性膽囊炎住院患者,待炎癥控制后再行LC術(shù)。期間護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察體溫及腹痛情況,給予禁食、輸入抗生素。為醫(yī)生適時(shí)掌握手術(shù)時(shí)機(jī)提供依據(jù)。(5)皮膚準(zhǔn)備：同腹部手術(shù)備皮范圍。因臍部切口感染與臍部消毒不徹底有關(guān)。因此,特別強(qiáng)調(diào)臍部清潔,應(yīng)用棉簽反復(fù)擦洗臍孔,再用酒精擦洗,達(dá)到徹底清潔的目的,但擦洗時(shí)勿用力過猛,以免皮膚破損增加感染機(jī)會。(6)術(shù)晨留置胃管、尿管,以排空胃和膀胱,避免手術(shù)中誤傷。

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1 一般護(hù)理。(1)體位：LC一般采用全麻,故術(shù)后患者取去枕平臥位,頭偏向一側(cè),保持呼吸道通暢。麻醉清醒后取半臥位,可減輕腹部張力,利于切口愈合。一般6h后可起床活動,次日晨可下床活動。(2)飲食：患者如無明顯惡心、嘔吐、腹痛、腹脹等癥狀,可于術(shù)后6h開始進(jìn)少量流質(zhì)飲食,如有惡心、嘔吐、腹脹等不適,進(jìn)食可適當(dāng)延遲,先進(jìn)流質(zhì),術(shù)后第1天可進(jìn)半流質(zhì)飲食,如無不適可進(jìn)普食,但進(jìn)食當(dāng)天忌牛奶、豆?jié){、過甜流質(zhì)等產(chǎn)氣食物,防止術(shù)后腸脹氣。(3)切口護(hù)理：LC患者術(shù)后腹壁僅留4個(gè)0.5～1cm大小的創(chuàng)口,術(shù)后24h內(nèi)嚴(yán)密觀察腹壁 4處穿刺口,是否有滲血、滲液及膽汁外溢情況,及時(shí)更換敷料以防切口感染。(4)引流管護(hù)理：術(shù)后一般不置引流管,估計(jì)有出血、膽漏或感染者,放置引流管,保持引流管通暢,觀察引流液的量及性狀。觀察患者的面色及精神狀況,并觀察傷口有無滲血,以早期發(fā)現(xiàn)有無內(nèi)出血的表現(xiàn)。(5)預(yù)防呼吸道感染：常規(guī)給氧,以糾正二氧化碳?xì)飧乖斐傻牡脱跹Y,為預(yù)防全麻后喉頭水腫、肺部感染等并發(fā)癥,術(shù)后及時(shí)清除口咽部分泌物,囑患者有痰時(shí)盡量咳出,必要時(shí)協(xié)助拍背咳痰。對無心肺疾病患者,鼓勵其早期下床活動。(6)術(shù)后疼痛：腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、疼痛輕,疼痛一般可以耐受,不需應(yīng)用特殊處理,24h以后逐漸緩解,如有疼痛可適量應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑。術(shù)后肩痛由于發(fā)生原因可能是由于殘留于腹腔內(nèi)的二氧化碳積聚在膈下間隙,刺激膈神經(jīng)所引起。一般在短期內(nèi)可自行消失,不需特殊處理,注意給患者做好解釋工作。

3.2.2 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理。(1)出血：為LC最常見的并發(fā)癥。多為術(shù)中鈦夾位置不妥或脫落,膽囊床滲血所引起。嚴(yán)密觀察患者神志、血壓、脈搏的變化及引流液的量和顏色,若脈搏快、血壓下降,引流量短時(shí)間內(nèi)超過100ml且顏色鮮紅,應(yīng)考慮出血,立即通知醫(yī)生。必要時(shí)再次手術(shù)。若戳洞處出血應(yīng)及時(shí)更換敷料并壓迫止血。(2)皮下氣腫：術(shù)后觀察呼吸頻率變化情況及有無咳嗽、腹痛,有無皮下氣腫,若有皮下氣腫,呼吸頻率增快,給予吸氧、改半坐臥位。嚴(yán)重患者要定時(shí)監(jiān)測血?dú)夥治?給予相應(yīng)治療。(3)術(shù)后發(fā)生腸缺血的護(hù)理與觀察：氣腹由于壓迫血管和小血管收縮常使內(nèi)臟血流減少,合并動脈硬化、心血管病史,血呈高凝狀態(tài)和手術(shù)時(shí)間過長的患者易發(fā)生腸血管栓塞,甚至發(fā)生腸壞死。術(shù)后要嚴(yán)密觀察患者的生命體征及腹痛情況,如有腹痛、發(fā)熱、腹肌緊張、昏睡、食欲不振和反應(yīng)遲鈍等,應(yīng)考慮此病。(4)膽道損傷-膽漏：膽漏膽道損傷為LC最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。發(fā)生膽漏的原因可能是：術(shù)中誤傷膽管、膽囊管生物夾脫落或夾閉不全。術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察患者有無腹痛、腹肌緊張、壓痛、反跳痛等腹膜刺激征表現(xiàn),可伴有劇烈的惡心、嘔吐,出現(xiàn)以上癥狀應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生并及時(shí)處理。(5)黃疸的觀察及護(hù)理：LC后黃疸多因處理膽囊動脈出血或鈦夾夾閉膽囊管時(shí)錯(cuò)誤鉗閉膽總管,造成膽總管完全或部分阻塞,或肝功能不全引起,或由于術(shù)后膽汁排泄不暢所致。應(yīng)注意觀察膽汁引流的動態(tài)變化,患者的皮膚、鞏膜是否黃染,是進(jìn)行性加重還是逐漸減退,要求護(hù)理人員仔細(xì)觀察病情變化,出現(xiàn)異常,及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。(6)腹腔感染的觀察及護(hù)理：引起腹腔感染的常見原因有出血、膽汁外漏入腹腔、術(shù)中損傷腹內(nèi)臟器等。要注意觀察患者是否有腹膜炎的變化,有無持續(xù)發(fā)熱,如術(shù)后3d持續(xù)高熱,伴有腹部脹痛,應(yīng)考慮有腹腔內(nèi)感染的可能,配合醫(yī)生做好護(hù)理。(7)其他并發(fā)癥：如氣胸、下肢靜脈炎、急性腎功能衰竭等,發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。

4 出院指導(dǎo)

腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者如不放置引流管,正常住院時(shí)間為3d,囑患者出院后要注意休息,2周內(nèi)避免劇烈活動,養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣,宜進(jìn)高糖和豐富的維生素,易消化和低脂肪飲食,切忌暴飲、暴食及油膩、刺激性飲食物。注意個(gè)人衛(wèi)生,保持切口清潔干燥,觀察腹部情況,如有腹痛等異常情況,及時(shí)復(fù)診。

腹腔鏡膽囊切除術(shù)與傳統(tǒng)的膽囊切除術(shù)相比較,腹腔鏡膽囊切除術(shù)是一項(xiàng)新技術(shù),具有創(chuàng)傷小、痛苦輕、瘢痕小、住院時(shí)間短和術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后醫(yī)護(hù)人員良好的配合將有利于減少術(shù)中損傷及并發(fā)癥的發(fā)生。

[1] 曹偉新,李樂之.外科護(hù)理學(xué)〔M〕.第4版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2006：8.

[2] 王秋生,張陽德.內(nèi)鏡腹腔鏡外科學(xué)〔M〕.北京：中國醫(yī)藥科技出版社,2001：53-54.

[3] 劉漢鳳,崔榮.腹腔鏡膽囊手術(shù)前后的護(hù)理特點(diǎn)〔J〕.中華現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)雜志,2005,3(8)：746.