葛梅菊 浙江省平湖市第二人民醫(yī)院外科 314201

褥瘡,民間俗稱“席瘡”。近年來(lái)隨著社會(huì)老齡化的演變,腦梗死、腦中風(fēng)、帕金森綜合征、老年癡呆癥的發(fā)病率增多,如伴有全身營(yíng)養(yǎng)差的老年人護(hù)理不當(dāng),常見(jiàn)發(fā)生褥瘡,高位截癱患者、骨折后長(zhǎng)期臥床患者也常發(fā)生[1]。經(jīng)久不愈的褥瘡如果沒(méi)有正確的治療和預(yù)防感染措施,將導(dǎo)致褥瘡感染,由于褥瘡周圍的皮膚組織營(yíng)養(yǎng)不良,致使感染往往遷延不愈,甚至滲入肌層、骨和關(guān)節(jié),導(dǎo)致感染面積增大,肌肉感染壞死、骨髓炎以及關(guān)節(jié)內(nèi)感染,最終全身感染,甚至威脅患者的生命[2]。下面筆者就應(yīng)用VSD結(jié)合(肌)皮瓣修復(fù)Ⅲ度以上褥瘡2例的護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例1：聶某,女,47歲,2010年10月20日入院,因“跌傷致左股骨頸骨折伴骶尾部褥瘡3個(gè)月”入院,患者因不聽(tīng)從醫(yī)囑,拒絕住院治療,在家中臥床護(hù)理欠缺,導(dǎo)致骶尾部褥瘡,患者遷延病情,未至醫(yī)院就治,發(fā)展為Ⅳ度褥瘡,收治入院。病例2：王某,男,20歲,2010年11月 10日入院,該患者于19個(gè)月前外傷后出現(xiàn)腰背部疼痛,雙下肢完全不能活動(dòng),大小便失禁,術(shù)后3個(gè)月右臀部出現(xiàn)皮膚破潰,未系統(tǒng)治療,破潰處經(jīng)久不愈,其下潛行擴(kuò)大,右側(cè)坐骨結(jié)節(jié)處Ⅲ度褥瘡收治入院。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 材料：(1)采用由武漢維斯第醫(yī)用科技有限公司生產(chǎn)的一次性使用負(fù)壓引流護(hù)創(chuàng)材料(VSD),型號(hào)：15cm ×10cm×1cm;規(guī)格：VSD-2-15×10×1。以及一次性使用負(fù)壓治療吸護(hù)墊。(2)英國(guó)施樂(lè)輝公司提供的生物透性薄膜,該產(chǎn)品具有易于粘貼,無(wú)過(guò)敏性,透氣、透濕性能好等特點(diǎn)。(3)負(fù)壓吸引器使用天津同業(yè)科技公司生產(chǎn)的無(wú)噪音負(fù)壓吸引器。

1.2.2 手術(shù)治療過(guò)程：(1)徹底清除褥瘡面壞死組織,針對(duì)深達(dá)骨面的,清除感染骨膜及部分受感染骨皮質(zhì)。(2)置入VSD材料：將VSD材料修剪成與創(chuàng)面腔大小相一致的形狀,敷貼于創(chuàng)面或置入創(chuàng)腔內(nèi),縫合于傷口周圍固定。(3)封閉創(chuàng)面：將創(chuàng)面周圍皮膚清潔干燥,用生物透性薄膜粘貼封閉整個(gè)創(chuàng)面及硅膠管,覆蓋范圍應(yīng)超過(guò)創(chuàng)緣5cm以上。(4)連接負(fù)壓：將引流管接中心負(fù)壓吸引器吸引,調(diào)整負(fù)壓至16.7～26.7k Pa,以可以看見(jiàn)敷料收縮、手觸變硬并有液體引流出為度。(5)負(fù)壓引流時(shí)間：持續(xù)負(fù)壓引流7～10d后,取出敷料,如肉芽新鮮或僅有少量分泌物后行局部皮瓣或者肌皮瓣治療。(6)在治療過(guò)程中,根據(jù)分泌物培養(yǎng)+藥敏選用足量敏感抗生素控制感染。采取綜合措施糾正貧血、低蛋白血癥、電解質(zhì)紊亂、高血糖等,積極支持療法,提高機(jī)體免疫力。

1.3 護(hù)理與觀察 (1)褥瘡長(zhǎng)久不愈,患者蛋白質(zhì)大量丟失,全身狀態(tài)差,圍手術(shù)期囑患者加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),多食富含優(yōu)質(zhì)蛋白的食物。(2)告知患者治療方案,以及采取此方法的優(yōu)點(diǎn)和好處,取得患者的理解,消除患者的顧慮。(3)對(duì)右側(cè)坐骨結(jié)節(jié)處Ⅲ度褥瘡患者,因創(chuàng)面靠近肛門(mén)部,術(shù)前給予腸道準(zhǔn)備、術(shù)后暫禁食,予胃腸外營(yíng)養(yǎng),控制患者在術(shù)后7 d才大便,以免患者大便污染創(chuàng)面而引起感染。(4)觀察創(chuàng)可貼膜有無(wú)漏氣,負(fù)壓引流裝置是否引出少量液體,創(chuàng)面經(jīng)負(fù)壓處理后,要注意創(chuàng)面不可受壓,指導(dǎo)協(xié)助患者自己變換體會(huì)。負(fù)壓吸引必須維持在一個(gè)穩(wěn)定的狀態(tài),調(diào)整負(fù)壓至16.7～26.7 kPa,以可以看見(jiàn)敷料收縮、手觸變硬并有液體引流出為度。海綿與創(chuàng)面之間應(yīng)不留腔隙,若敷料隆起,創(chuàng)面潮濕,有液體聚集,提示負(fù)壓失效,應(yīng)立即處理。如果引流數(shù)天后VSD敷料干癟變硬,無(wú)液體引出,可從引流管向敷料中注入一定量的生理鹽水,以敷料重新鼓起恢復(fù)彈性為度,然后引流管口再接負(fù)壓,可反復(fù)幾次,使VSD敷料恢復(fù)彈性。(5)觀察術(shù)后(肌)皮瓣血運(yùn)情況,是否有蒼白、發(fā)紫或淤血現(xiàn)象,有無(wú)水泡形成,肌皮瓣有無(wú)壞死。

2 結(jié)果

在臨床護(hù)理中聶姓患者出現(xiàn)薄膜下積液現(xiàn)象,經(jīng)重新貼膜后恢復(fù)負(fù)壓,術(shù)后2周拆線后甲級(jí)愈合,愈合時(shí)間3～5周。王姓患者因皮瓣靠近肛門(mén),拆線后形成一小潰瘍面,換藥2周后愈合。2例隨訪14個(gè)月,無(wú)再發(fā)。

3 討論

褥瘡是久病臥床的常見(jiàn)并發(fā)癥,臨床上有許多傳統(tǒng)的治療方法,主要是換藥,使其緩慢愈合,這不僅需要較長(zhǎng)時(shí)間,也常常在愈合后復(fù)發(fā)。面積大而深的褥瘡存在著較大的治療難度,治療時(shí)間長(zhǎng)及費(fèi)用高,同時(shí)也增加了護(hù)理的難度和產(chǎn)生其他并發(fā)癥的幾率。

封閉式負(fù)壓引流技術(shù)的出現(xiàn),被認(rèn)為是創(chuàng)面處理的一次革命性進(jìn)步,此方法優(yōu)點(diǎn)在于能顯著提高創(chuàng)面血流量,促進(jìn)壞死組織和細(xì)菌清除,吸走局部壞死組織和細(xì)菌所產(chǎn)生的毒素,阻止和減少全身炎性反應(yīng)綜合征,能加速創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)和修復(fù)細(xì)胞增殖,增加毛細(xì)血管流量,促進(jìn)毛細(xì)血管新生,降低創(chuàng)面中基質(zhì)免疫蛋白酶活性.增加纖維連接蛋白含量,可有效減少抗生素的使用、局部換藥次數(shù)等[3]。該技術(shù)的關(guān)鍵是：清創(chuàng)徹底,保持有效持續(xù)負(fù)壓引流,一次負(fù)壓引流時(shí)間不能太長(zhǎng),一般為7～10d,必要時(shí)可以更換敷料。

對(duì)于創(chuàng)面的修復(fù),簡(jiǎn)單切除,對(duì)邊縫合,造成術(shù)口持續(xù)張力,骨質(zhì)面疤痕形成而致使手術(shù)失敗;應(yīng)用滑動(dòng)皮瓣,星狀關(guān)閉縫合瘡口等常因皮膚血運(yùn)差而出現(xiàn)壞死不愈合,而肌皮瓣的應(yīng)用在一定程度上彌補(bǔ)了臨床上存在的問(wèn)題。肌皮瓣有如下優(yōu)點(diǎn)：局部血運(yùn)良好,所取肌皮瓣中不但其肌肉有來(lái)自滋養(yǎng)動(dòng)脈的量變血運(yùn),而且有著較強(qiáng)的抗感染能力,因皮膚血運(yùn)未受破壞,加之肌肉本身為軟組織缺損的良好的基底,有良好的襯墊作用,減少了空腔,可減少手術(shù)后的壓迫復(fù)發(fā)。

如何能讓難愈性褥瘡能早日治愈,是醫(yī)護(hù)人員努力的方向和目標(biāo);這就要求醫(yī)護(hù)人員在實(shí)踐中不斷地總結(jié)與創(chuàng)新,利用患者的康復(fù)潛能,運(yùn)動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)和使用切口負(fù)壓引流技術(shù)與肌皮瓣治療相結(jié)合,讓患者早日全身心的康復(fù)。VSD結(jié)合肌皮瓣手術(shù),在同時(shí)加強(qiáng)圍手術(shù)期的綜合治療時(shí)可以有效、快速的修復(fù)褥瘡,故可以作為較復(fù)雜褥瘡的常規(guī)治療。

[1] 李瑛.封閉負(fù)壓引流治療頑固性褥瘡的護(hù)理體會(huì)〔J〕.浙江創(chuàng)傷外科,2009,14(5)：76.

[2] 易江平.VSD臨床應(yīng)用的觀察和護(hù)理體會(huì)〔J〕.中華現(xiàn)代護(hù)理學(xué)雜志,2009,6(19)：86.

[3] 楊勇,曾禮學(xué),王愛(ài)民.VSD在四肢廣泛皮膚剝脫傷救治中的應(yīng)用〔J〕.中國(guó)醫(yī)藥指南,2008,19(6)：65-66.