銀 萍 孫 潔 安徽省立新安醫(yī)院婦產(chǎn)科,安徽省合肥市 230061

先天性無陰道是因雙側(cè)副中腎管發(fā)育不全,幾乎均合并無子宮或僅有始基子宮,極個(gè)別患者有發(fā)育正常的子宮,卵巢一般正常[1]。女性生殖器官在胚胎發(fā)育形成過程中如受到某些內(nèi)在或外來因素干擾,均可導(dǎo)致發(fā)育異常,并且常合并泌尿系統(tǒng)畸形。始基子宮是因雙側(cè)副中腎管會(huì)合后不久即停止發(fā)育造成。臨床常表現(xiàn)為小子宮無宮腔,多數(shù)合并無陰道。但雙側(cè)卵巢,輸卵管發(fā)育正常,而雙始基子宮是雙側(cè)副中腎管融合障礙發(fā)育不良導(dǎo)致,少見報(bào)道[2]。

1 臨床資料

患者,女,28歲,系青春期無月經(jīng)來潮就診,查體：一般狀況良好,身高155cm,體重45kg,女性體態(tài),雙側(cè)乳腺發(fā)育正常,豐滿對稱,毛發(fā)女性分布。婦檢：外陰：女性型,發(fā)育正常,陰道前庭相當(dāng)于陰道口處見陰道外口,呈一長約2cm的盲端,無處女膜。尿道口發(fā)育正常,肛檢：未及子宮及異常包塊。輔助檢查：B超顯示泌尿系統(tǒng)無異常。于2010年3月26號在我院行腹膜帶陰道成形術(shù),術(shù)后病理顯示：始基子宮。

2 討論

先天性無陰道是示雙側(cè)副中腎管發(fā)育不全所致,故先天性陰道幾乎均合并無子宮或僅有疤痕(始基)子宮,但卵巢一般正常。始基子宮系兩側(cè)副中腎管向中線延伸合并不久即停止發(fā)育,因而子宮很小,一般約拇指大小無宮腔及子宮內(nèi)膜,常合并無陰道。本例患者系始基子宮。手術(shù)效果滿意,現(xiàn)將該疾病的護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

3 護(hù)理

3.1 心理護(hù)理 對患者的心理進(jìn)行正確的評估是實(shí)施治療計(jì)劃的前提,因該疾病的特殊性,患者常有自卑和羞澀心理,擔(dān)心男友和周圍人群不能接受她,護(hù)士應(yīng)主動(dòng)作自我介紹,親切耐心地詢問,悉心體貼,關(guān)懷周到,解釋手術(shù)治療的目的及注意事項(xiàng),鼓勵(lì)患者參加討論手術(shù)方案,介紹手術(shù)成功的實(shí)際案例,增加手術(shù)信心,同時(shí)也要取得家屬對患者的支持和理解,共同幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。當(dāng)患者手術(shù)回病房后,應(yīng)及時(shí)的告知手術(shù)進(jìn)行順利情況及手術(shù)效果滿意程度,給予安慰,幫助患者克服抑郁反應(yīng),并密切關(guān)注患者細(xì)微的心理變化。

3.2 健康教育 由于患者缺乏本病的相關(guān)知識,筆者針對患者的知識層次,深入淺出地適時(shí)開展健康教育,從疾病的發(fā)生發(fā)展,手術(shù)的大體過程,術(shù)后的生理轉(zhuǎn)變等方面進(jìn)行相關(guān)的知識教育,改變患者原有的知識缺乏、心理狀態(tài)、行為方式。使患者能客觀的面對現(xiàn)實(shí),從而保持健康的心理狀態(tài)。

3.3 術(shù)前準(zhǔn)備 (1)實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)及檢查準(zhǔn)備,及時(shí)的完善各項(xiàng)檢查及實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn),指導(dǎo)患者正確留取各項(xiàng)化驗(yàn)標(biāo)本,交代注意事項(xiàng)。(2)皮膚準(zhǔn)備：術(shù)前沐浴更衣,修剪指甲,手術(shù)次日行脫毛膏備皮,范圍為上起劍突下、下止大腿上1/3,兩側(cè)為腋中線。確保術(shù)區(qū)無毛發(fā)、無破損。并檢查術(shù)區(qū)皮膚的質(zhì)量,確定沒有皮膚病、性病后方可手術(shù)。(3)陰道準(zhǔn)備：術(shù)前3d給予甲硝唑0.2g,3次/d,氟哌酸0.1g,2次/d,術(shù)前2d少渣半流食,術(shù)前1d禁食,術(shù)前1d下午給予20%甘露醇250ml加等量水口服,術(shù)前晚上及術(shù)晨給予清潔灌腸,期間注意觀察大便情況,并做好記錄。護(hù)士應(yīng)同患者強(qiáng)調(diào)腸道準(zhǔn)備的重要性,使其配合。(4)膀胱準(zhǔn)備：術(shù)前留置導(dǎo)尿。(5)特殊用物的準(zhǔn)備：術(shù)前1d備好陰道模具、軟墊、支托、丁字帶等。(6)手術(shù)清晨觀察：生命體征無異常,無咳嗽、感冒等異常情況方可進(jìn)入手術(shù)室。

3.4 術(shù)后護(hù)理

3.4.1 病情觀察：安排患者單間,環(huán)境清潔、安靜。密切觀察生命體征,每 15～30min巡視病房1次,病情穩(wěn)定后根據(jù)護(hù)理級別巡視。

3.4.2 臥位：去枕平臥 6h后取側(cè)臥位,注意保暖,防止感冒咳嗽。禁用熱水袋,患者需臥床1周,不宜半臥或坐位,應(yīng)搖起床尾,協(xié)助患者雙腿取30°屈膝位,防止人工陰道端脫垂,增加身體的支撐面,降低陰道張力,促進(jìn)傷口的愈合。并適量的進(jìn)行下肢活動(dòng),防止下肢靜脈血栓的形成。同時(shí)要做好骶尾部的護(hù)理,每2h變換機(jī)體受壓部位,防止壓瘡的產(chǎn)生。

3.4.3 各種導(dǎo)管的護(hù)理：維持靜脈管道的通暢,確保治療的順利進(jìn)行。保持導(dǎo)尿管的通暢,妥善固定,注意尿液顏色、量并記錄。本例患者留置尿管2周,于術(shù)后12d,夾閉導(dǎo)尿管,定時(shí)開放,訓(xùn)練其膀胱功能,術(shù)后15d拔除尿管,小便自解,暢,膀胱殘余尿測定在正常范圍。

3.4.4 會(huì)陰部護(hù)理：保持會(huì)陰部的清潔干燥,每天進(jìn)行會(huì)陰擦洗2次,擦洗過程中注意觀察會(huì)陰部、小陰唇是否水腫、人工陰道是否有異常分泌物,同時(shí)還要注意分泌物有無異常氣味。如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

3.4.5 飲食的護(hù)理：術(shù)后禁食、禁水,肛門排氣后可進(jìn)流食,術(shù)后4d可進(jìn)無渣半流食,口服液體石蠟油 30ml,1次/晚,保持大便通暢,防止便秘的發(fā)生。最好將排便的時(shí)間控制在術(shù)后5d,如大便干結(jié),可用開塞露。排便后應(yīng)消毒肛門周圍,保持肛門的清潔衛(wèi)生。

3.4.6 人工陰道的護(hù)理：精心有效的陰道護(hù)理是鞏固手術(shù)效果的有效保證。用5塊紗布卷成筒狀,長約8cm,直徑約3.5cm,做成陰道模具放置于陰道內(nèi)。術(shù)后48h給予首次更換。更換時(shí)請麻醉師給予適量的靜脈麻醉,患者無疼痛、不適主訴。取出模具后給予徹底清潔人工陰道內(nèi)分泌物,觀察人工陰道組織的彈性、顏色、有無滲血等。并用手指進(jìn)行人工陰道的擴(kuò)張,可容納3指,更換陰道模具,帶上丁字帶固定,交代患者禁用腹壓,防止模具脫出。以后每2d更換模具1次,術(shù)后6d,改用消毒好的成人用品作為模具,放置陰道內(nèi),每天更換1次。

3.4.7 疼痛的護(hù)理：對疼痛敏感且經(jīng)濟(jì)條件許可的患者使用自控鎮(zhèn)痛泵。觀察使用自控鎮(zhèn)痛泵的效果,及時(shí)調(diào)整用量。同時(shí)給患者營造舒適的環(huán)境,更換體位減輕傷口的張力,聽音樂、看電視轉(zhuǎn)移患者的注意力,以減輕疼痛。必須時(shí)遵醫(yī)囑給予足量的鎮(zhèn)痛藥防止再造陰道脫垂。

3.4.8 預(yù)防感染：因患者手術(shù)與尿道口接近,術(shù)后留置尿管時(shí)間比較長,約7～10d,加上人工陰道模具放置時(shí)間長,易引起感染,影響治療效果。因此,除上述各項(xiàng)護(hù)理外,應(yīng)合理的應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。

3.5 出院指導(dǎo) 向患者及家屬說明堅(jiān)持正確放置陰道模具,防止陰道縮窄的重要性。指導(dǎo)患者及家屬取放、清潔、消毒陰道模具的方法。取放模型時(shí)采取膀胱截石位。按陰道的形狀和模型角度順勢輕巧送入。嚴(yán)禁強(qiáng)行塞入損傷陰道黏膜。取下的模型清潔后浸泡于1∶500 ppm的高效氯毒液中30min后取出用冷開水沖凈晾干備用,也可套入消毒避孕套。每晚睡前更換,并用月經(jīng)帶妥善固定。要注意個(gè)人衛(wèi)生,保持外陰清潔,前3個(gè)月放置陰道模具6～8h/d,最好在臨睡前放入,次日清晨取出。囑患者每天進(jìn)行陰道沖洗1次,注意個(gè)人衛(wèi)生,保持外陰清潔,觀察陰道分泌物的色、質(zhì)、量,有異常及時(shí)就診。指導(dǎo)患者除不參加劇烈運(yùn)動(dòng)外,可正常地學(xué)習(xí)、生活。并保持樂觀、開朗的心情,融入到正常人的生活。要定期門診隨訪,聽從醫(yī)師指導(dǎo),堅(jiān)持佩帶陰道模型半年。半年后每日擴(kuò)陰道直至結(jié)婚。首次性交,應(yīng)在醫(yī)師檢查陰道傷口完全愈合后方可有性生活。

[1] 樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)〔M〕.第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2008：335.

[2] 張莉,韓素云.先天無陰道、雙始基子宮、雙側(cè)卵巢畸胎瘤、伴右卵巢畸胎瘤蒂扭轉(zhuǎn)1例〔J〕.西北國防醫(yī)學(xué)雜志,2001,22(2)：153.