王春生 林熠 楊守國譯自Costanzo MR．The international society of heart and lung transplantation guidelines for the care of heart transplant recipients．J Heart Lung Transplant，2010，29(8):914-956．

1 心臟移植圍手術(shù)期處理

1．1 影響移植后近期管理的外科因素

1．1．1 供心選擇

從供者年齡角度來講，＜45歲的供者的心臟耐受力強(qiáng)，最宜選擇。45～55歲供者的心臟在缺血時(shí)間≤4 h條件下，建議應(yīng)用于情況穩(wěn)定、合并外科情況少的受者。＞55歲的供者心臟，不建議選用或僅用于挽救生命或邊緣受者等特殊情況。(Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù))

1．1．2 供心缺血時(shí)間

心肌缺血時(shí)間應(yīng)少于4 h。在年輕供者、心臟功能正常、未使用正性肌力藥物支持等條件下，可考慮使用缺血時(shí)間＞4 h的供心。(Ⅰ類推薦，C級(jí)證據(jù))

1．1．3 供－受者體質(zhì)量匹配

供者體質(zhì)量不低于受者體質(zhì)量70%是安全的。平均體質(zhì)量(70 kg)的男性供者能安全應(yīng)用于各類受者。如果是女性供者移植給男性受者，女性供者體質(zhì)量不低于男性受者體質(zhì)量的80%。(Ⅰ類推薦，C級(jí)證據(jù))

1．1．4 供心功能

供心若存在以下情況則棄用:合并頑固的室性心律失常、需大劑量正性肌力藥物支持(多巴胺劑量 ＞20 μg·kg－1·min－1或相似劑量的其他腎上腺素能藥物)、心臟超聲檢查提示室壁活動(dòng)異常或左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)＜40%。(Ⅰ類推薦，B級(jí)證據(jù))

1．1．5 供者合并感染

合并重度感染供者的心臟僅嚴(yán)格限制在滿足以下條件才可使用:(1)社區(qū)獲得性感染，且供者很快發(fā)生了死亡(96 h以內(nèi));(2)器官捐獻(xiàn)前反復(fù)血標(biāo)本培養(yǎng)結(jié)果均為陰性;(3)供者已接受病原特異的抗感染治療;(4)供者心功能正常;(5)直視檢查供心無心內(nèi)膜炎證據(jù)。上述情況下，監(jiān)測(cè)受者移植后第1天血標(biāo)本培養(yǎng)并在一定時(shí)間內(nèi)給予病原特異的抗生素治療。(Ⅱa類推薦，C級(jí)證據(jù))

1．1．6 潛在藥物中毒供者的心臟

(1)非靜脈途徑濫用可卡因的供者，若其心功能正常、無左心室肥大，可選用。(2)不建議選用有酗酒史供者心臟。(3)慎用死于一氧化碳中毒的供者心臟，選用條件包括心電圖及心臟超聲檢查結(jié)果正常、心肌標(biāo)志物僅輕度升高、應(yīng)用正性肌力藥物少、心臟缺血時(shí)間短、良好的供受者體質(zhì)量比和受者肺動(dòng)脈阻力正常。(Ⅱa類推薦，C級(jí)證據(jù))

1．1．7 合并心臟疾病的供心的選擇

首先心功能正常，需排除上述1．1．4中的條件;合并二葉式主動(dòng)脈瓣者瓣膜功能正常心臟仍可選用;若合并主動(dòng)脈瓣、二尖瓣病變血流動(dòng)力學(xué)已不正?？上刃行扪a(bǔ)或置換術(shù)，再用作移植心臟(Ⅰ類推薦，C級(jí)證據(jù))。合并任何一支主要冠狀動(dòng)脈病變的供心避免使用，除非用于候補(bǔ)名單中替代的受者，并先行冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)再移植;合并左心室肥大的供心，若無心電圖改變、左心室壁厚度＜14 mm仍可以使用(Ⅱa類推薦，C級(jí)證據(jù))。

1．2 移植后近期處理

1．2．1 移植后監(jiān)護(hù)措施

心臟移植受者圍手術(shù)期監(jiān)護(hù)包括持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、12導(dǎo)聯(lián)心電圖、有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)、直接測(cè)量右心房壓或中心靜脈壓、測(cè)量左心房壓或肺毛細(xì)血管楔壓、間斷測(cè)量心排血量、持續(xù)測(cè)量血氧飽和度、術(shù)中經(jīng)食道超聲檢查、持續(xù)監(jiān)測(cè)尿量。(Ⅰ類推薦，C級(jí)證據(jù))

1．2．2 圍手術(shù)期三尖瓣返流的處理

若在術(shù)中發(fā)現(xiàn)中度或重度三尖瓣返流，可考慮行DeVega環(huán)縮術(shù)以保持三尖瓣瓣環(huán)大小正常，并在移植后24 h內(nèi)再次作心臟超聲檢查評(píng)估，術(shù)后最開始的幾天內(nèi)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。(Ⅰ類推薦，C級(jí)證據(jù))

1．2．3 圍手術(shù)期心包積液的處理

術(shù)后發(fā)現(xiàn)心包積液時(shí)需行心臟超聲檢查，當(dāng)引起血流動(dòng)力學(xué)改變時(shí)需行經(jīng)皮穿刺引流或開窗引流。若未引起血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)改變，除非強(qiáng)烈懷疑積液由感染引起否則無需引流治療。(Ⅰ類推薦，C類證據(jù))

1．2．4 圍手術(shù)期血管活性藥物的應(yīng)用

移植后需要持續(xù)泵注正性肌力藥物以保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。正性肌力藥物應(yīng)使用最小的有效劑量。推薦應(yīng)用以下治療方案:(1)異丙腎上腺素1～10 μg/min或(2)多巴酚丁胺 1 ～10 μg·kg－1·min－1，用或不用多巴胺 1 ～10 μg·kg－1·min－1或(3)異丙腎上腺素 1～10μg/min，用或不用多巴胺 1～10 μg·kg－1·min－1或(4)米力農(nóng) 0．375 ～ 0．75 μg·kg－1·min－1。(Ⅰ類推薦，C 級(jí)證據(jù))

另外持續(xù)泵注腎上腺素能激動(dòng)劑(包括去氧腎上腺素、去甲腎上腺素、腎上腺素)保持足夠的平均動(dòng)脈壓(Ⅰ類推薦，C級(jí)證據(jù))?？捎眯┝垦芗訅核?0．03～0．1 U/min)或者亞甲藍(lán)輔助α激動(dòng)劑治療血管擴(kuò)張性休克(Ⅰ類推薦，B級(jí)證據(jù))。

1．2．5 右心功能不全和肺動(dòng)脈高壓的藥物治療

首選正性肌力藥物改善右心功能，包括異丙腎上腺素、米力農(nóng)、依諾昔酮(enoximone)、多巴酚丁胺和腎上腺素(Ⅰ類推薦，C級(jí)證據(jù))。在沒有低血壓的情況下選用有肺血管擴(kuò)張?zhí)匦缘姆沁x擇性血管擴(kuò)張藥物，包括硝酸甘油和硝普鈉，或者用選擇性肺血管擴(kuò)張藥物，如(1)前列腺素類［前列腺素E1、前列環(huán)素、吸入性伊諾前列素(inhaled iloprost)］;(2)吸入性一氧化氮;(3)西地那非。見圖1。(Ⅱa類推薦，C級(jí)證據(jù))

1．2．6 圍手術(shù)期機(jī)械循環(huán)支持治療

機(jī)械循環(huán)支持的指征包括術(shù)中移植物衰竭而脫離體外循環(huán)困難者或術(shù)后出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)持續(xù)惡化(如心排血量不斷降低、心肌氧耗量不斷下降等)。(Ⅰ類推薦，B級(jí)證據(jù))

左側(cè)或右側(cè)心力衰竭的支持治療均需從藥物治療升級(jí)至主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏，然后再到機(jī)械循環(huán)支持。其中小型心室輔助裝置可提供左心支持、右心支持和雙心室支持，且具有易植入、易管理、易取出的優(yōu)點(diǎn)。當(dāng)受者出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)，應(yīng)先開胸探查排除心包填塞，同時(shí)排除超急性排斥反應(yīng);若已排除心包填塞，應(yīng)考慮機(jī)械循環(huán)支持治療。應(yīng)用機(jī)械循環(huán)支持治療后出現(xiàn)移植物功能恢復(fù)的證據(jù)時(shí)可停用;若3～4 d內(nèi)無移植物功能恢復(fù)的跡象，需排除超急性排斥反應(yīng)，并考慮再次心臟移植。

成人應(yīng)用體外膜肺氧合(ECMO)支持治療需考慮到感染、長期不能活動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)及抗凝治療。(Ⅱa類推薦，C級(jí)證據(jù))

1．2．7 圍手術(shù)期心律失常的處理

首選藥物及治療:(1)變時(shí)性藥物，包括異丙腎上腺素和茶堿可在圍手術(shù)期用于加快心率(Ⅰ類推薦，B級(jí)證據(jù))。(2)心房和心室心外膜臨時(shí)起搏導(dǎo)線可在移植手術(shù)時(shí)植入，甚至在早期為竇性心律的情況下植入(Ⅰ類推薦，B級(jí)證據(jù))。(3)心臟移植后，應(yīng)在心率相對(duì)較慢的情況下開啟臨時(shí)起搏器，保持心率在90次/min以上(Ⅰ類推薦，B級(jí)證據(jù))。(4)美國心臟病學(xué)會(huì)(ACC)/美國心臟協(xié)會(huì)(AHA)/美國心律學(xué)會(huì)(HRS)/歐州心臟病學(xué)會(huì)(ESC)的起搏器指南缺乏心臟移植術(shù)后早期臨時(shí)起搏相關(guān)的建議。若心臟移植后3周仍存在不恰當(dāng)?shù)淖儠r(shí)反應(yīng)，建議安裝心房抑制型起搏或全自動(dòng)雙腔起搏的永久起搏器(Ⅰ類推薦，C級(jí)證據(jù))。(5)快速心律失常的治療應(yīng)以控制心率為目標(biāo)(Ⅰ類推薦，B級(jí)證據(jù))。(6)持續(xù)的快速心律失常，無論是房性還是室性，均應(yīng)評(píng)估排斥反應(yīng)的可能性;若排除排斥反應(yīng)，則需電生理檢查(Ⅰ類推薦，B級(jí)證據(jù))。(7)持續(xù)的室性心律失常應(yīng)同時(shí)行冠狀動(dòng)脈造影和心內(nèi)膜心肌活組織檢查(EMB)(Ⅰ類推薦，B級(jí)證據(jù))。

可選藥物及治療:(1)第Ⅲ類抗心律失常藥索他洛爾和胺碘酮能安全地應(yīng)用于心臟移植受者，與免疫抑制劑相互作用甚微(Ⅱa類推薦，C級(jí)證據(jù))。(2)非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑和β受體阻滯劑可用于心臟移植受者的心率控制(Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù))。

圖1 右心室功能不全的處理流程

1．2．8 圍手術(shù)期腎功能和液體平衡的管理

建議:(1)中心靜脈壓保持在5～12 mm Hg(1 mm Hg=0．133 kPa，下同)之間，在這個(gè)范圍內(nèi)既能保證心臟足夠的充盈壓，又不會(huì)引起右心超負(fù)荷(Ⅰ類推薦，C級(jí)證據(jù))。(2)心臟移植后24 h內(nèi)通常宜補(bǔ)充膠體溶液，首選輸血(Ⅰ類推薦，C級(jí)證據(jù))。心臟移植后可安全地輸注相配的血液制品，不會(huì)增加排斥反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。在兒童ABO血型不符的情況下，需考慮到供、受者的血型，小心選擇相配的血液制品，血液制品應(yīng)為去白細(xì)胞型。若供、受者均為CMV陰性，血液制品也應(yīng)為CMV陰性(Ⅰ類推薦，B級(jí)證據(jù))。(3)間斷靜脈推注或持續(xù)靜脈泵入袢利尿劑用于減輕容量負(fù)荷?？蓞f(xié)同應(yīng)用噻嗪類利尿劑或醛固酮拮抗劑(Ⅰ類推薦，C級(jí)證據(jù))。(4)血液透析治療腎衰竭應(yīng)盡早開始，可同時(shí)起到容量控制和腎臟替代的作用。當(dāng)受者出現(xiàn)無尿、少尿或血肌酐在移植后2～4 h內(nèi)快速上升時(shí)，血液透析是非常必要的(Ⅰ類推薦，B級(jí)證據(jù))。

可選建議:(1)在充分藥物治療條件下，右心房壓仍升高(＞20 mm Hg)，則需考慮行血液超濾(Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù))。(2)若術(shù)前存在明確的腎功能不全或者術(shù)后2 d內(nèi)腎功能出現(xiàn)惡化，則考慮延遲開始鈣調(diào)磷酸酶抑制劑(CNI)類抗排斥反應(yīng)藥物的應(yīng)用(Ⅱa類推薦，C級(jí)證據(jù))。

1．2．9 圍手術(shù)期高血糖的處理

術(shù)前停用口服降糖藥物(Ⅰ類推薦，C級(jí)證據(jù))。術(shù)后在ICU期間，持續(xù)泵入胰島素治療并控制血糖在2 g/L以下(Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù))。整個(gè)住院期間嚴(yán)格控制血糖(Ⅱa類推薦，C級(jí)證據(jù))。

1．2．10 預(yù)防或治療感染的建議

抗細(xì)菌感染的建議:預(yù)防性抗生素需在移植手術(shù)操作前靜脈滴入。根據(jù)常見表皮菌群屬(特別是葡萄球菌)的抗菌效力選擇藥物。若存在移植物慢性感染(如心室輔助裝置或起搏器等)，需根據(jù)藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果選擇抗生素。若供者存在持續(xù)進(jìn)展的細(xì)菌感染，受者需應(yīng)用合理的抗生素治療一療程。(Ⅰ類推薦，B級(jí)證據(jù))

抗病毒感染的建議:心臟移植后24～48 h內(nèi)需開始預(yù)防性使用抗CMV藥物。需檢測(cè)供者和受者的CMV血清濃度，從而將受者分為CMV感染低危、中危及高危人群。中危和高危受者需靜脈應(yīng)用更昔洛韋，低?；颊邇H需預(yù)防性使用抗單純皰疹病毒藥物阿昔洛韋。見表1。(Ⅰ類推薦，A級(jí)證據(jù))

表1 心臟移植受者CMV感染防治建議

預(yù)防性使用抗真菌藥物的建議:受者一旦拔除氣管插管，即需開始使用抗真菌藥物預(yù)防表皮黏膜念珠菌感染。最常用的為制霉菌素(40萬～60萬單位，4次/d，嚼服)或者克霉唑(10 mg)。(Ⅰ類推薦，C級(jí)證據(jù))

預(yù)防性抗原蟲藥物的建議:術(shù)后應(yīng)在早期開始預(yù)防性使用抗肺孢子蟲和抗弓形蟲(有指征的病例)感染藥物，最常用甲氧芐啶/磺胺甲口惡唑(甲氧芐啶80 mg，磺胺甲口惡唑160 mg;每日1顆單效或雙效藥片)。其他可選擇的藥物包括羥乙基磺酸鹽戊烷瞇氣霧劑、氨苯砜(二氨基二苯)、乙胺嘧啶、阿托喹酮等。(Ⅰ類推薦，B級(jí)證據(jù))

1．2．11 兒童心臟移植后近期移植物功能不全的處理

必須仔細(xì)評(píng)估移植后增加右心功能不全的風(fēng)險(xiǎn)。在治療方面，與成人心臟移植的經(jīng)驗(yàn)和實(shí)踐相反，兒童受者原發(fā)性移植物衰竭的首選治療是ECMO。(Ⅱa類推薦，C級(jí)證據(jù))

1．2．12 兒童心臟移植圍手術(shù)期抗感染方案的建議

1歲以下嬰兒開胸或ECMO支持的病例，圍手術(shù)期需預(yù)防性使用靜脈抗真菌藥物。術(shù)后預(yù)防性使用抗肺囊蟲藥物3～24個(gè)月。(Ⅱb類推薦，C級(jí)證據(jù))

1．3 同種異體移植受者致敏的評(píng)估與處理、超急性及遲發(fā)性抗體介導(dǎo)的排斥反應(yīng)的處理

1．3．1 供－受者組織相容性的評(píng)估

所有移植的候選者都需進(jìn)行群體反應(yīng)性抗體(PRA)篩查，當(dāng)PRA≥10%時(shí)需行進(jìn)一步檢查，包括采用固相化驗(yàn)法(如流式細(xì)胞儀)檢測(cè)血液循環(huán)中特異性抗體和對(duì)已檢測(cè)到的抗體進(jìn)行補(bǔ)體結(jié)合力評(píng)估。

受者需進(jìn)行抗HLAⅠ類和Ⅱ類特異性抗體檢測(cè)(即任何針對(duì)抗 HLA-A、HLA-B、HLA-Cw、HLADR和HLA-DQ抗原的抗體)。在目前缺乏國際統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)情況下，每個(gè)移植中心必須各自確定避免引起不可接受的排斥反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)的針對(duì)抗供者特異性HLA抗原的抗體水平安全范圍。

虛擬交叉配型試驗(yàn)是將受者的特異性抗HLA抗體與供者HLA抗原位點(diǎn)進(jìn)行比較。致敏受者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行該試驗(yàn)，從而增加可能的供者來源。(Ⅰ類推薦，C級(jí)證據(jù))

1．3．2 同種異體抗原致敏候選者的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)防策略

完整了解患者的致敏史(包括既往PRA水平、輸血史、孕產(chǎn)史、同種異體材料植入史、移植手術(shù)史及心室輔助裝置應(yīng)用情況)，以利于評(píng)價(jià)發(fā)生抗體介導(dǎo)的排斥反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。受者PRA水平≥10%提示明確的同種異體抗原致敏情況的存在，需考慮是否應(yīng)用降低致敏的干預(yù)措施，以減少前瞻性供－受者進(jìn)行交叉配型的需要?；仡櫺怨苷呓徊媾湫驮囼?yàn)的結(jié)果可作為制訂免疫抑制治療方案的參考。(Ⅱa類推薦，C級(jí)證據(jù))

對(duì)PRA水平過高的受者，以下情況應(yīng)考慮脫敏治療。任一移植中心認(rèn)為受者PRA過高以致顯著降低了配型成功的可能性或者為了減少錯(cuò)配后發(fā)生移植物排斥反應(yīng)的可能性?？捎玫拿撁舴椒òo脈輸注免疫球蛋白、血漿置換(單獨(dú)或合并使用)、利妥昔單克隆抗體。少數(shù)病例可行脾切除術(shù)。(Ⅱb類推薦，C級(jí)證據(jù))

1．3．3 心臟移植候選者和受者致敏狀態(tài)的監(jiān)測(cè)

致敏的候選者在接受脫敏治療時(shí)應(yīng)定期檢測(cè)抗HLA抗體，直至找到合適的供心為止。在門診，未致敏的心臟移植候選者應(yīng)每6個(gè)月檢測(cè)1次抗HLA抗體。對(duì)于接受輸血的心臟移植候選者，應(yīng)在輸血后2～4周內(nèi)再次檢查抗HLA抗體;若找到了合適的供心，應(yīng)在接受移植手術(shù)間歇期行前瞻性供受者交叉配型試驗(yàn)。對(duì)于感染后或正接受機(jī)械循環(huán)支持的受者，抗HLA抗體的檢測(cè)頻率尚無統(tǒng)一的意見。行血漿置換或免疫吸附治療前后均需測(cè)定體內(nèi)循環(huán)免疫球蛋白效價(jià)。應(yīng)用利妥昔單克隆抗體前后需進(jìn)行淋巴細(xì)胞亞群分析。當(dāng)懷疑或者經(jīng)EMB確診發(fā)生抗體介導(dǎo)的排斥反應(yīng)時(shí)，除需進(jìn)行術(shù)后回顧性交叉配型試驗(yàn)以外，還需作抗供者特異性抗體水平的檢測(cè)。(Ⅱb類推薦，C級(jí)證據(jù))

1．3．4 抗體介導(dǎo)的排斥反應(yīng)的治療

初始治療包括免疫吸附和皮質(zhì)類固醇療法或者血漿置換/小劑量靜脈輸注免疫球蛋白和皮質(zhì)類固醇。加用利妥昔單克隆抗體可降低再次排斥反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于曾經(jīng)歷抗體介導(dǎo)的排斥反應(yīng)的受者可考慮對(duì)其免疫抑制維持治療方案作出調(diào)整，將以環(huán)孢素為基礎(chǔ)的免疫抑制方案中的環(huán)孢素更改為他克莫司，增加嗎替麥考酚酯和皮質(zhì)類固醇的劑量。(Ⅱa類推薦，C級(jí)證據(jù))

1．3．5 兒童心臟移植受者致敏的處理

在有交叉配型陽性患兒心臟移植經(jīng)驗(yàn)的移植中心，高致敏的患兒可在無前瞻性交叉配型結(jié)果或無虛擬的交叉配型試驗(yàn)的情況下進(jìn)行移植手術(shù)。(Ⅱb類推薦，C級(jí)證據(jù))

1．4 ABO血型不相容的心臟移植受者的處理

1．4．1 ABO血型不相容的心臟移植候選者的篩選

即使受者存在針對(duì)供者的同種血細(xì)胞凝集素，兒童ABO血型不相容的心臟移植仍可安全進(jìn)行。但該類移植，特別是當(dāng)供者特異的同種血細(xì)胞凝集素效價(jià)＞1∶4時(shí)應(yīng)在有經(jīng)驗(yàn)的移植中心進(jìn)行。對(duì)于ABO血型不相容的兒童心臟移植，其年齡和同種血細(xì)胞凝集素效價(jià)的上限目前仍不清楚。(Ⅱa類推薦，C級(jí)證據(jù))

1．4．2 術(shù)中處理

ABO血型不相容的心臟移植可在術(shù)中利用體外循環(huán)進(jìn)行血漿置換，去除供者特異的同種血細(xì)胞凝集素。無需術(shù)前嚴(yán)格的免疫抑制治療或脾切除。(Ⅱa類推薦，C級(jí)證據(jù))

1．4．3 同種血細(xì)胞凝集素水平監(jiān)測(cè)

移植后應(yīng)進(jìn)行一系列同種血細(xì)胞凝集素效價(jià)檢測(cè)，是否需進(jìn)行免疫抑制方案的調(diào)整不僅基于檢測(cè)結(jié)果，而且要依據(jù)排斥反應(yīng)的臨床和病理學(xué)證據(jù)。(Ⅱa類推薦，C級(jí)證據(jù))

1．4．4 輸血液制品的建議

接受ABO血型不相容心臟移植的兒童，不能輸注全血，同時(shí)應(yīng)教育其家庭成員了解這一點(diǎn)，并在今后急診或接受外科手術(shù)時(shí)提醒醫(yī)務(wù)工作者。O型紅細(xì)胞和AB型血漿對(duì)所有血型的移植都是安全的。如果受者需輸注紅細(xì)胞，所輸注紅細(xì)胞類型應(yīng)與受者ABO血型相匹配。如果受者需輸注血小板或血漿，所輸注血液制品應(yīng)與供者ABO血型相匹配。(Ⅱa類推薦，C級(jí)證據(jù))

1．4．5 免疫抑制治療方案

標(biāo)準(zhǔn)的(三聯(lián))免疫抑制方案(CNI、抗增殖劑和皮質(zhì)類固醇)可用于ABO血型不相容的兒童心臟移植，移植后不增加排斥反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。圍手術(shù)期之后的免疫抑制方案與血型相容的兒童心臟移植受者相同。(Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù))

1．4．6 排斥反應(yīng)的監(jiān)測(cè)

與血型相容受者方案相同。(Ⅱa類推薦，C級(jí)證據(jù))

1．5 心臟移植手術(shù)的凝血問題

1．5．1 心臟移植受者凝血的評(píng)估

需詢問受者的出血史(包括詳細(xì)的家族史、先前創(chuàng)傷后或術(shù)后的過量出血史)以及影響凝血功能的藥物應(yīng)用史。在移植前檢測(cè)凝血功能，包括凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血酶時(shí)間和血小板計(jì)數(shù)。移植術(shù)中應(yīng)多次檢查活化凝血時(shí)間，測(cè)量每個(gè)時(shí)期肝素的作用。(Ⅰ類推薦，C級(jí)證據(jù))

可選建議:術(shù)中監(jiān)測(cè)血栓彈力圖有助于進(jìn)一步明確受者的凝血狀態(tài)?？赏ㄟ^血小板凝集試驗(yàn)或血小板功能試驗(yàn)(PFA-100)評(píng)估血小板功能。術(shù)后檢測(cè)纖維蛋白原水平和D-二聚體數(shù)值等纖溶指標(biāo)，它們與移植后出血風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。移植后可復(fù)查血栓彈力圖監(jiān)測(cè)受者凝血狀態(tài)。(Ⅱa類推薦，C級(jí)證據(jù))

1．5．2 術(shù)前抗凝治療的拮抗

移植前國際標(biāo)準(zhǔn)化比值應(yīng)控制在≤1．5水平。靜脈應(yīng)用維生素K時(shí)，傾向于用小劑量(2．5～5．0 mg)，這比大劑量應(yīng)用發(fā)生過敏反應(yīng)較少。長期抗凝的受者如需快速恢復(fù)國際標(biāo)準(zhǔn)化比值至正常值，可應(yīng)用維生素K合并新鮮冰凍血漿、冷沉淀或者重組Ⅶ因子等，可根據(jù)實(shí)際情況和受者的肝腎功能決定。(Ⅰ類推薦，C級(jí)證據(jù))

1．5．3 心臟移植受者抗凝治療的建議

需明確受者無抗血小板因子4－肝素復(fù)合物(platelet factor 4/heparin complex)抗體。普通肝素的應(yīng)用僅限于手術(shù)過程本身，不建議使用低分子肝素，因?yàn)槠浒胨テ诒绕胀ǜ嗡亻L，且不能被魚精蛋白完全中和。對(duì)有肝素誘導(dǎo)的血小板減少病史的受者，若血小板計(jì)數(shù)已恢復(fù)正常但抗血小板因子4－肝素復(fù)合物抗體仍存在，可在術(shù)前和術(shù)后選用其他替代抗凝藥物。肝功能異常而腎功能正常的受者，可選用來匹盧定(lepirudin)、達(dá)那肝素(danaparoid)或磺達(dá)肝素(fondaparinux);腎功能異常而肝功能正常的受者，可選用常規(guī)劑量的阿加曲班或減量的來匹盧定;肝腎功能均異常的患者可應(yīng)用減量的阿加曲班或比伐盧定。(Ⅱa類推薦，C級(jí)證據(jù))

循證不足:關(guān)于輸血的策略尚未仔細(xì)研究。何時(shí)輸注血液制品取決于多數(shù)人的意見，而在什么臨床情況下需要輸血專家意見也大不相同。重組Ⅶa因子尚未經(jīng)過臨床對(duì)照試驗(yàn)的檢驗(yàn)，故而幾乎沒有證據(jù)支持它可用于心臟移植后出血的患者。氨甲環(huán)酸和氨基己酸也未經(jīng)過權(quán)威的隨機(jī)臨床試驗(yàn)驗(yàn)證，更鮮有針對(duì)心臟移植受者的應(yīng)用研究。因此，相關(guān)的建議主要來自普通心臟手術(shù)止血研究的結(jié)果推斷。

1．5．4 心臟移植受者凝血功能障礙的藥物治療

輸注凝血因子對(duì)充分的止血是必要的，應(yīng)依據(jù)實(shí)際檢測(cè)的結(jié)果輸注新鮮冰凍血漿和血小板。在大量出血和纖維蛋白原水平不足的情況下，需要輸注纖維蛋白原控制出血。(Ⅰ類推薦，C級(jí)證據(jù))

氨甲環(huán)酸和ε-氨基己酸均具有抗纖溶作用，可在體外循環(huán)前應(yīng)用于部分選擇的病例以減少出血風(fēng)險(xiǎn)。(Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù))

重組Ⅶa因子可用于頑固性或大量出血的心臟移植。(Ⅱb類推薦，C級(jí)證據(jù))

不建議措施:盡管抑肽酶能減少心臟移植術(shù)中出血，但因?yàn)闀?huì)增加臨床不良事件的風(fēng)險(xiǎn)，故不推薦常規(guī)使用(Ⅲ類推薦，B級(jí)證據(jù));去氨加壓素亦不推薦常規(guī)使用，因?yàn)樗谝欢ǔ潭葴p少出血的同時(shí)會(huì)伴發(fā)臨床不良事件(Ⅲ類推薦，A級(jí)證據(jù))。

1．6 ECMO治療兒童心臟移植后原發(fā)性移植物衰竭

1．6．1 使用ECMO的指征

移植術(shù)中排除所有可糾治因素仍不能脫離體外循環(huán)時(shí)，以及術(shù)后出現(xiàn)進(jìn)行性的移植物衰竭時(shí)，應(yīng)盡早使用ECMO。(Ⅱa類推薦，C級(jí)證據(jù))

1．6．2 ECMO 支持的管理

ECMO的流量應(yīng)提供充足的體循環(huán)灌注和組織氧氣供應(yīng)，以等待心肌的恢復(fù)。應(yīng)積極糾治ECMO支持時(shí)出現(xiàn)的左心膨脹問題，因?yàn)樗鼤?huì)影響肺功能、阻礙左心室功能恢復(fù)。(Ⅱa類推薦，C級(jí)證據(jù))

1．6．3 ECMO 的撤除時(shí)機(jī)

密切觀察臨床癥狀并連續(xù)監(jiān)測(cè)心臟超聲檢查參數(shù)，評(píng)估心肌是否正在恢復(fù);客觀指標(biāo)的好轉(zhuǎn)用于指導(dǎo)ECMO的中止和撤除。(Ⅱa類推薦，C級(jí)證據(jù))

若在3～5 d內(nèi)仍無心肌恢復(fù)的客觀證據(jù)，需考慮應(yīng)用長期的機(jī)械循環(huán)支持過渡至康復(fù)或心臟移植或者放棄生命延續(xù)治療。(Ⅱb類推薦，C級(jí)證據(jù))

2 排斥反應(yīng)與免疫治療

2．1 排斥反應(yīng)的監(jiān)測(cè)

2．1．1 應(yīng)用EMB監(jiān)測(cè)排斥反應(yīng)

心臟移植候選者當(dāng)懷疑存在浸潤性心肌病或炎癥反應(yīng)(如CMV心肌炎)、淀粉樣變性或結(jié)節(jié)病時(shí)，有指征接受EMB檢查。成人心臟移植管理標(biāo)準(zhǔn)方案為在移植后前6～12個(gè)月應(yīng)定期行EMB監(jiān)測(cè)排斥反應(yīng);對(duì)于兒童受者特別是嬰幼兒，可酌情采用心臟超聲檢查篩選以減少EMB頻率。在移植后第1年之后，對(duì)具有急性排斥反應(yīng)高危因素的受者，需延長EMB定期監(jiān)測(cè)的時(shí)間(如每4～6個(gè)月1次)，以減少導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的排斥反應(yīng)的危險(xiǎn)及特定受者人群(非裔美國人)的死亡風(fēng)險(xiǎn)(Ⅱa類推薦，C級(jí)證據(jù))。對(duì)于移植后存活超過5年的成人或兒童受者，其EMB檢查頻率無明確規(guī)定，主要取決于臨床判斷和遠(yuǎn)期排斥反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)大小(Ⅱb類推薦，C級(jí)證據(jù))。

2．1．2 急性排斥反應(yīng)的無創(chuàng)性監(jiān)測(cè)

在具有心室誘發(fā)電位檢測(cè)技術(shù)資質(zhì)的移植中心，運(yùn)用遠(yuǎn)程起搏器非侵入性地記錄心肌內(nèi)心電圖可用于排斥反應(yīng)低危受者的監(jiān)測(cè)(Ⅱa類推薦，C級(jí)證據(jù))。在心臟移植后6個(gè)月至5年間，對(duì)于低危受者，可適當(dāng)采用基因表達(dá)譜技術(shù)(Allomap)排除2R級(jí)及以上級(jí)別的急性細(xì)胞性排斥反應(yīng)(Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù))。

對(duì)嬰幼兒受者，可采用心臟超聲檢查代替EMB作為監(jiān)測(cè)急性排斥反應(yīng)的主要手段。(Ⅱb類推薦，C級(jí)證據(jù))

不建議以下措施:(1)臨床常規(guī)使用心電圖參數(shù)監(jiān)測(cè)急性排斥反應(yīng);(2)以心臟超聲檢查替代EMB監(jiān)測(cè)急性排斥反應(yīng);(3)臨床常規(guī)采用磁共振監(jiān)測(cè)急性排斥反應(yīng);(4)不建議使用腦鈉肽、肌鈣蛋白I或肌鈣蛋白T、C反應(yīng)蛋白等指標(biāo)監(jiān)測(cè)急性排斥反應(yīng);(5)不建議使用全身炎癥反應(yīng)標(biāo)志物監(jiān)測(cè)急性排斥反應(yīng);(6)不建議在較年長的兒童和青少年中常規(guī)使用非創(chuàng)傷性檢測(cè)手段(心電圖、影像學(xué)檢查或生物學(xué)標(biāo)志物檢測(cè)等)作為主要的急性排斥反應(yīng)監(jiān)測(cè)手段。(Ⅲ類推薦，C級(jí)證據(jù))

2．2 免疫抑制劑濃度監(jiān)測(cè)

建議使用環(huán)孢素微乳制劑，因?yàn)槲⑷橹苿┡c油基制劑相比具有更好的藥代動(dòng)力學(xué)特性。(Ⅰ類推薦，B級(jí)證據(jù))

目前，大多數(shù)受者尚不能常規(guī)采用服藥后2 h濃度檢測(cè)代替12 h谷濃度監(jiān)測(cè)環(huán)孢素暴露水平，但是對(duì)環(huán)孢素藥代動(dòng)力學(xué)特征有更高要求的患者，服藥后2 h濃度檢測(cè)會(huì)有所幫助。(Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù))

環(huán)孢素12 h谷濃度檢測(cè)建議作為臨床藥物治療藥物監(jiān)測(cè)的常規(guī)手段。其治療靶濃度取決于所采用的檢測(cè)方法如高效液相色譜法、酶倍增免疫測(cè)定、克隆酶供體免疫測(cè)定(cloned enzyme donor immunoassay)以及同期聯(lián)合應(yīng)用的免疫抑制劑種類、不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)和移植后時(shí)間。總的來說，采用Abbot TDX或類似的檢測(cè)法，聯(lián)合應(yīng)用硫唑嘌呤或嗎替麥考酚酯類藥物時(shí)，環(huán)孢素的平均目標(biāo)谷濃度在術(shù)后6周內(nèi)宜為325(275～375)ng/mL，術(shù)后6～12周為275(200～350)ng/mL，術(shù)后3～6個(gè)月為225(150～300)ng/mL，術(shù)后6個(gè)月以上為200(150～250)ng/mL。(Ⅱa類推薦，C級(jí)證據(jù))

建議常規(guī)檢測(cè)他克莫司每日2次服用受者的12 h谷濃度和每日1次服用受者的24 h谷濃度。其治療濃度容許范圍取決于聯(lián)合使用的藥物、藥物不良反應(yīng)和移植后時(shí)間?？偟膩碚f，聯(lián)合應(yīng)用硫唑嘌呤或嗎替麥考酚酯類藥物時(shí)，他克莫司目標(biāo)谷濃度在術(shù)后近期階段(0～60 d)維持在10～15 ng/mL，其后3～6個(gè)月為8～12 ng/mL，6個(gè)月后情況穩(wěn)定的受者維持在5～10 ng/mL。(Ⅱa類推薦，C級(jí)證據(jù))

目前，當(dāng)環(huán)孢素或他克莫司聯(lián)合使用增殖信號(hào)抑制劑(proliferation signal inhibitor，PSI)如雷帕霉素靶蛋白抑制劑時(shí)，環(huán)孢素或他克莫司的目標(biāo)治療谷濃度值尚未明確。(Ⅱa類推薦，C級(jí)證據(jù))

當(dāng)服用PSI類藥物包括西羅莫司(sirolimus)和依維莫司(everolimus)時(shí)，建議監(jiān)測(cè)藥物谷濃度。在藥物調(diào)整劑量后至少需5 d連續(xù)檢測(cè)其濃度，直至達(dá)到新的穩(wěn)態(tài)濃度。當(dāng)與環(huán)孢素聯(lián)合使用時(shí)，依維莫司的理想谷濃度為3～8 ng/mL，而西羅莫司的理想谷濃度為4～12 ng/mL。(Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù))

針對(duì)兒童心臟移植受者，當(dāng)其每日2次服用他克莫司或環(huán)孢素時(shí)，監(jiān)測(cè)藥物谷濃度。其目標(biāo)濃度與成人相似。對(duì)于一些低危受者(如未致敏的兒童受者)可適當(dāng)降低其目標(biāo)濃度值。目前，無充分的數(shù)據(jù)支持兒童需常規(guī)監(jiān)測(cè)嗎替麥考酚酯濃度。但是，在排斥反應(yīng)發(fā)生時(shí)、懷疑藥物用量不足時(shí)(如嬰兒和低齡兒童)或?yàn)樵u(píng)估服藥依從性時(shí)，可以考慮間斷檢測(cè)嗎替麥考酚酯濃度。(Ⅱa類推薦，C級(jí)證據(jù))

目前不建議將他克莫司給藥2次/d改為1次/d。如果受者需要1次/d的給藥方案，則需采用適當(dāng)?shù)谋O(jiān)測(cè)手段保證合理的藥物濃度及維持移植心臟良好的功能狀態(tài)。(Ⅱb類推薦，C級(jí)證據(jù))

對(duì)于他克莫司2次/d給藥并監(jiān)測(cè)12 h谷濃度的受者，如果有證據(jù)提示藥物不良反應(yīng)或藥效不足(出現(xiàn)排斥反應(yīng))時(shí)，測(cè)量服藥后3 h濃度有助于調(diào)整給藥劑量。(Ⅱb類推薦，C級(jí)證據(jù))

在特定情況下(如排斥反應(yīng)、感染、腎衰竭、營養(yǎng)不良和特殊種族人群)，當(dāng)懷疑移植心臟功能不全與嗎替麥考酚酯的暴露濃度改變相關(guān)時(shí)，可檢測(cè)嗎替麥考酚酯血藥谷濃度來指導(dǎo)藥物應(yīng)用劑量。在這種情況下，若嗎替麥考酚酯血藥濃度＜1．5 mg/L，則為治療不足。(Ⅱb類推薦，C級(jí)證據(jù))

采用多克隆抗體(如抗胸腺細(xì)胞免疫球蛋白)作為誘導(dǎo)方案的免疫治療，其劑量調(diào)整和給藥頻率可通過每日檢測(cè)CD3或CD2細(xì)胞計(jì)數(shù)來監(jiān)測(cè)，其目標(biāo)為維持CD2或CD3細(xì)胞計(jì)數(shù)在25～50個(gè)/mm3或者總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)＜100～200個(gè)/mm3。(Ⅱb類推薦，C級(jí)證據(jù))

對(duì)于兒童心臟移植受者，在環(huán)孢素服藥后2 h血藥濃度監(jiān)測(cè)經(jīng)驗(yàn)豐富的移植中心可采用服藥后2 h濃度監(jiān)測(cè)代替谷濃度監(jiān)測(cè)。兒童受者與成人受者一樣，建議常規(guī)監(jiān)測(cè)西羅莫司和依維莫司谷濃度。(Ⅱb類推薦，C級(jí)證據(jù))

目前不建議通過常規(guī)監(jiān)測(cè)嗎替麥考酚酯濃度來調(diào)整嗎替麥考酚酯劑量。采用檢測(cè)CD25飽和度法來調(diào)整受者抗IL-2受體抗體的用量仍處于試驗(yàn)階段，不建議常規(guī)使用。(Ⅲ類推薦，C級(jí)證據(jù))

2．3 免疫抑制治療的原則和推薦方案

心臟移植受者免疫抑制方案的基本原則:

所有兒童心臟移植受者的維持治療方案中必須包含CNI。(Ⅰ類推薦，C級(jí)證據(jù))

對(duì)于成人心臟移植受者，不論其血膽固醇水平如何，在心臟移植1～2周后建議開始他汀類藥物治療;考慮到與CNI類藥物的藥效學(xué)互相作用及不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，他汀類藥物的起始劑量宜低于治療高脂血癥的推薦劑量(Ⅰ類推薦，A級(jí)證據(jù))。所有接受他汀類藥物治療的兒童應(yīng)監(jiān)測(cè)肌酐激酶水平(Ⅰ類推薦，C級(jí)證據(jù))。

以CNI為基礎(chǔ)的免疫抑制治療方案仍是心臟移植后免疫抑制治療的標(biāo)準(zhǔn)方案。若能夠耐受，嗎替麥考酚酯、依維莫司或西羅莫司應(yīng)納入現(xiàn)代的免疫抑制方案中。這是因?yàn)椴捎醚軆?nèi)超聲評(píng)估時(shí)，包含這些藥物的治療方案能夠減少移植物血管病的發(fā)生和延緩其發(fā)展。(Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù))

對(duì)腎功能不全的高危受者，為達(dá)到延緩或避免使用CNI的目的，采用多克隆抗體進(jìn)行免疫誘導(dǎo)治療，有一定益處。(Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù))

兒童心臟移植受者若計(jì)劃移植后采用完全無皮質(zhì)類固醇治療方案，應(yīng)常規(guī)使用多克隆抗體進(jìn)行免疫誘導(dǎo);若考慮到高免疫反應(yīng)性的風(fēng)險(xiǎn)(如存在明確抗供者特異性抗體證據(jù)的致敏受者)，應(yīng)用CNI時(shí)更傾向選用他克莫司(Ⅱa類推薦，C級(jí)證據(jù));若有證據(jù)顯示伴有高血脂癥、移植物血管病或是再次心臟移植，常規(guī)使用他汀類藥物治療(Ⅱa類推薦，C級(jí)證據(jù))。

免用、早期撤除或者低劑量維持等皮質(zhì)類固醇應(yīng)用方案都是可以接受的(Ⅱa類推薦，C級(jí)證據(jù))。對(duì)已應(yīng)用皮質(zhì)類固醇的受者，只有在發(fā)生顯著不良反應(yīng)并且近期(如6個(gè)月內(nèi))無排斥反應(yīng)事件的情況下再嘗試撤除(Ⅱa類推薦，C級(jí)證據(jù))。

對(duì)體內(nèi)預(yù)存同種異體抗體且供者特異性交叉配型試驗(yàn)陽性的兒童心臟移植受者，應(yīng)采用免疫誘導(dǎo)治療和他克莫司為基礎(chǔ)的三聯(lián)方案，聯(lián)合應(yīng)用皮質(zhì)類固醇與嗎替麥考酚酯或雷帕霉素靶蛋白抑制劑。(Ⅱa類推薦，C級(jí)證據(jù))

臨床研究結(jié)果提示，應(yīng)用以他克莫司為基礎(chǔ)的免疫抑制方案較以環(huán)孢素為基礎(chǔ)的方案受者排斥反應(yīng)發(fā)生率更低，但術(shù)后存活率卻無優(yōu)勢(shì)。(Ⅱb類推薦，B級(jí)證據(jù))

隨機(jī)臨床試驗(yàn)中觀察到的免疫抑制劑的不良事件，進(jìn)一步強(qiáng)化了在考慮到每個(gè)移植受者不同特征和危險(xiǎn)因素的情況下采用個(gè)體化應(yīng)用免疫抑制劑的需要。(Ⅱb類推薦，C級(jí)證據(jù))

大多數(shù)兒童受者應(yīng)接受包含抗代謝藥物或PSI的輔助治療。如果兒童受者不能耐受輔助治療，是否使用另外一種藥物進(jìn)行替代的決策，需在回顧受者排斥反應(yīng)史和免疫反應(yīng)危險(xiǎn)因素后再作衡量。對(duì)于排斥反應(yīng)記錄良好的受者，單用他克莫司治療也是可行的。對(duì)診斷有移植物血管病變的患兒，強(qiáng)烈推薦加用雷帕霉素靶蛋白抑制劑。(Ⅱb類推薦，C級(jí)證據(jù))

常規(guī)使用免疫抑制誘導(dǎo)治療的療效并不優(yōu)于不采用此種方案的患者(Ⅱb類推薦，B級(jí)證據(jù))。急性排斥反應(yīng)高危受者中應(yīng)用抗胸腺細(xì)胞免疫球蛋白進(jìn)行免疫誘導(dǎo)治療可能有一定益處(Ⅱb類推薦，C級(jí)證據(jù))。

對(duì)青年受者和特定具有排斥反應(yīng)或移植物血管病變高風(fēng)險(xiǎn)因素的低齡兒童受者，建議常規(guī)使用他汀類藥物。(Ⅱb類推薦，C級(jí)證據(jù))

2．4 急性細(xì)胞性排斥反應(yīng)的治療

2．4．1 有癥狀的急性細(xì)胞性排斥反應(yīng)的治療原則

如果懷疑有癥狀的急性排斥反應(yīng)，需盡早行EMB。有癥狀的急性排斥反應(yīng)受者應(yīng)住院治療，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)在ICU治療。(Ⅰ類推薦，C級(jí)證據(jù))

無論EMB結(jié)果如何(1R級(jí)、2R級(jí)或3R級(jí))，有癥狀的急性細(xì)胞性排斥反應(yīng)均應(yīng)以靜脈用大劑量皮質(zhì)類固醇為首選治療方案。當(dāng)出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)，特別是在靜脈使用皮質(zhì)類固醇12～24 h內(nèi)未見臨床癥狀改善的時(shí)候，需加用抗胸腺細(xì)胞抗體進(jìn)行溶細(xì)胞免疫治療。同時(shí)，根據(jù)需要應(yīng)用靜脈注射正性肌力藥物及縮血管藥物，以維持足夠的心排血量和體循環(huán)血壓，直至移植心臟功能恢復(fù)。當(dāng)應(yīng)用大劑量皮質(zhì)類固醇和(或)溶細(xì)胞免疫治療時(shí)，需預(yù)防性使用抗生素防止機(jī)會(huì)性感染。見表2。(Ⅰ類推薦，C級(jí)證據(jù))

免疫抑制治療的維持方案也做適當(dāng)?shù)恼{(diào)整以減少排斥反應(yīng)復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，包括受者對(duì)現(xiàn)有治療方案依從性的確證、現(xiàn)有免疫抑制劑的加量、增加新的藥物或轉(zhuǎn)換成其他不同的藥物。(Ⅰ類推薦，C級(jí)證據(jù))

表2 細(xì)胞介導(dǎo)的急性排斥反應(yīng)的藥物治療

在開始治療急性細(xì)胞性排斥反應(yīng)1～2周后，應(yīng)隨訪EMB。依次進(jìn)行系列心臟超聲檢查，監(jiān)測(cè)移植心臟對(duì)抗排斥反應(yīng)治療的反應(yīng)。(Ⅰ類推薦，C級(jí)證據(jù))

對(duì)于急性細(xì)胞性排斥反應(yīng)級(jí)別較低但存在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的受者，也應(yīng)考慮抗體介導(dǎo)的排斥反應(yīng)的可能性?？笽L-2受體阻滯劑不宜用于治療急性細(xì)胞性排斥反應(yīng)。(Ⅰ類推薦，C級(jí)證據(jù))

2．4．2 無癥狀的急性細(xì)胞性排斥反應(yīng)的治療

由EMB監(jiān)測(cè)診斷出的重度急性細(xì)胞性排斥反應(yīng)(3R級(jí))即使沒有臨床癥狀或移植心臟功能不全證據(jù)，亦應(yīng)進(jìn)行治療，首選靜脈應(yīng)用大劑量皮質(zhì)類固醇治療。(Ⅰ類推薦，C級(jí)證據(jù))

中度無癥狀急性細(xì)胞性排斥反應(yīng)(2R級(jí))可選用靜脈或者口服皮質(zhì)類固醇治療。對(duì)于中度(2R級(jí))或重度(3R級(jí))無癥狀急性細(xì)胞性排斥反應(yīng)的受者，亦應(yīng)調(diào)整其免疫抑制維持治療方案，包括現(xiàn)有藥物加量、增加新藥物或者換用不同的免疫抑制維持方案。(Ⅰ類推薦，C級(jí)證據(jù))

當(dāng)使用大劑量皮質(zhì)類固醇和(或)溶細(xì)胞免疫治療法治療排斥反應(yīng)時(shí)，應(yīng)預(yù)防性使用抗生素防止機(jī)會(huì)性感染。(Ⅰ類推薦，C級(jí)證據(jù))

對(duì)中度或重度無癥狀急性細(xì)胞性排斥反應(yīng)患者開始治療后2～4周，應(yīng)隨訪EMB。若無組織學(xué)好轉(zhuǎn)表現(xiàn)者，可考慮應(yīng)用溶細(xì)胞免疫治療。(Ⅱa類推薦，C級(jí)證據(jù))

絕大多數(shù)輕度無癥狀細(xì)胞性排斥反應(yīng)患者(1R級(jí))無需治療。(Ⅱa類推薦，C級(jí)證據(jù))

中度無癥狀細(xì)胞性排斥反應(yīng)患者(2R級(jí))，特別是發(fā)生在移植后12個(gè)月以后的，無需特殊治療，但需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)隨訪(臨床表現(xiàn)、心臟超聲檢查和EMB)。(Ⅱb類推薦，C級(jí)證據(jù))

2．4．3 復(fù)發(fā)性或激素耐受性急性細(xì)胞性排斥反應(yīng)的治療

對(duì)于復(fù)發(fā)性或激素耐受性急性細(xì)胞性排斥反應(yīng)，需考慮應(yīng)用抗胸腺細(xì)胞抗體聯(lián)合溶細(xì)胞免疫治療方案。其免疫抑制維持治療方案亦應(yīng)重新進(jìn)行評(píng)估。即使受者持續(xù)無癥狀，仍建議反復(fù)監(jiān)測(cè)移植心臟功能(如心臟超聲檢查)。(Ⅰ類推薦，C級(jí)證據(jù))

對(duì)復(fù)發(fā)性或激素耐受性急性細(xì)胞性排斥反應(yīng)也可考慮加用其他方法，包括甲氨蝶呤沖擊治療、光免疫化學(xué)療法(photopheresis)和全身照射。(Ⅱb類推薦，B級(jí)證據(jù))

此外，還建議對(duì)EMB標(biāo)本進(jìn)行評(píng)估，看是否同期合并抗體介導(dǎo)的排斥反應(yīng)，并檢測(cè)受者血漿內(nèi)是否存在抗HLA抗體。(Ⅱb類推薦，C級(jí)證據(jù))

2．5 超急性排斥反應(yīng)和抗體介導(dǎo)的排斥反應(yīng)的治療

2．5．1 超急性排斥反應(yīng)的治療建議

超急性排斥反應(yīng)一旦診斷明確應(yīng)立即開始治療，最好是受者仍在手術(shù)室時(shí)就開始進(jìn)行?？蛇x用的治療包括:大劑量靜脈注射皮質(zhì)類固醇、血漿置換、靜脈注射免疫球蛋白、溶細(xì)胞免疫治療、靜脈注射CNI(環(huán)孢素或他克莫司)和代謝周期抑制劑(嗎替麥考酚酯)、靜脈注射正性肌力藥物和縮血管藥物、機(jī)械循環(huán)支持。同時(shí)，術(shù)中需獲取組織標(biāo)本進(jìn)行EMB，明確超急性排斥反應(yīng)的診斷。(Ⅰ類推薦，C級(jí)證據(jù))

如果上述措施不能促使移植心臟功能恢復(fù)至可接受水平，則需考慮緊急再次心臟移植。但是，在超急性排斥反應(yīng)情況下的再次移植受者病死率很高。(Ⅱb類推薦，C級(jí)證據(jù))

2．5．2 抗體介導(dǎo)的排斥反應(yīng)的治療

可用于緩解抗體介導(dǎo)的排斥反應(yīng)對(duì)移植心臟損傷的措施包括:大劑量靜脈注射皮質(zhì)類固醇和溶細(xì)胞免疫治療?？捎糜谙h(huán)中抗HLA抗體或減少其活性的措施有:血漿置換、免疫吸附和靜脈注射免疫球蛋白。靜脈應(yīng)用正性肌力藥物和縮血管藥物或機(jī)械循環(huán)支持維持足夠的心排血量和血壓。見表3。(Ⅱa類推薦，C級(jí)證據(jù))

當(dāng)懷疑抗體介導(dǎo)的排斥反應(yīng)時(shí)，應(yīng)對(duì)EMB標(biāo)本進(jìn)一步進(jìn)行免疫組織化學(xué)染色檢測(cè)補(bǔ)體裂解產(chǎn)物和可能的抗體。篩查受者血漿中是否含抗HLA抗體及其定量和特異性。開始治療1～4周后應(yīng)隨訪EMB，標(biāo)本同樣需免疫組織化學(xué)染色。(Ⅱa類推薦，C級(jí)證據(jù))

表3 抗體介導(dǎo)的排斥反應(yīng)治療方法

免疫抑制維持治療方案應(yīng)進(jìn)一步調(diào)整，包括現(xiàn)有免疫抑制劑的加量、增加新藥物或換用其他藥物。(Ⅱa類推薦，C級(jí)證據(jù))

全身抗凝治療可減少移植心臟血管內(nèi)的血栓形成。如果上述措施仍不能扭轉(zhuǎn)移植心臟的功能，可考慮急診再次心臟移植，但其預(yù)后不佳。(Ⅱb類推薦，C級(jí)證據(jù))

2．6 遠(yuǎn)期急性排斥反應(yīng)的治療

在發(fā)生有癥狀或無癥狀的遠(yuǎn)期急性排斥反應(yīng)后，需重新評(píng)估受者的免疫抑制維持治療方案和臨床隨訪的強(qiáng)度。(Ⅰ類推薦，C級(jí)證據(jù))

有遠(yuǎn)期急性排斥反應(yīng)高危因素的受者，移植1年后應(yīng)延長其EMB監(jiān)測(cè)的時(shí)間(如每4～6個(gè)月1次)，以減少發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的排斥反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)或減少非裔美國人死亡風(fēng)險(xiǎn)(Ⅱa類推薦，C類證據(jù))。向受者反復(fù)教育堅(jiān)持治療的重要性和盡早匯報(bào)癥狀利于預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)期急性排斥反應(yīng)。對(duì)低危的受者，不定期EMB監(jiān)測(cè)并無多大益處。長期常規(guī)隨訪EMB，需衡量它的益處、風(fēng)險(xiǎn)和花費(fèi)。(Ⅱa類推薦，C級(jí)證據(jù))

兒童心臟移植受者發(fā)生移植心臟功能不全時(shí)，其有癥狀的或無癥狀的排斥反應(yīng)應(yīng)與移植物血管病相鑒別。此時(shí)應(yīng)考慮進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影(如有可能行血管內(nèi)超聲)檢查(Ⅱa類推薦，C類證據(jù))。兒童心臟移植受者的遠(yuǎn)期排斥反應(yīng)預(yù)后不良，增加了其后發(fā)展移植物血管病的風(fēng)險(xiǎn)性。因而，建議進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影隨訪。(Ⅱa類推薦，C級(jí)證據(jù))

對(duì)于兒童心臟移植受者，無癥狀的輕中度遠(yuǎn)期移植物排斥反應(yīng)可不采取進(jìn)一步治療措施，但需要密切隨訪。(Ⅱb類推薦，C級(jí)證據(jù))

3 長期存活受者的管理

3．1 免疫抑制治療最小化

對(duì)一些排斥反應(yīng)低危受者(血液中無抗HLA抗體、無孕產(chǎn)史的女性、無排斥反應(yīng)史和高齡心臟移植受者)可在移植后3～6個(gè)月成功撤除皮質(zhì)類固醇藥物。應(yīng)用CNI聯(lián)合嗎替麥考酚酯方案與CNI聯(lián)合硫唑嘌呤方案相比較，可嘗試使用低劑量CNI。其中CNI聯(lián)合嗎替麥考酚酯方案中較低的藥物濃度是安全的、排斥反應(yīng)發(fā)生率也更低，同時(shí)能改善腎功能。(Ⅰ類推薦，B級(jí)證據(jù))

在低危受者中，移植6個(gè)月后可用 PSI替代CNI，減少CNI相關(guān)的腎毒性和移植物血管病發(fā)生(Ⅱa類推薦，C級(jí)證據(jù))。在某些嚴(yán)格篩選的受者中，可考慮早期撤除皮質(zhì)類固醇藥物并單用CNI治療，其近期效果是可以接受的(Ⅱb類推薦，B級(jí)證據(jù))。

兒童心臟移植受者通過撤除皮質(zhì)類固醇達(dá)到免疫抑制治療的最小化已經(jīng)常應(yīng)用于臨床實(shí)踐，所觀察到的結(jié)果是安全的，絕大多數(shù)移植后5年的患兒都撤除了皮質(zhì)類固醇。(Ⅱb類推薦，C級(jí)證據(jù))

兒童的藥代動(dòng)力學(xué)具有多變性，其免疫抑制治療最小化時(shí)比成人更依賴藥物濃度的監(jiān)測(cè)。為減少移植物血管病發(fā)生和藥物的腎毒性，兒童心臟移植受者可考慮應(yīng)用PSI，但目前PSI對(duì)兒童受者療效的資料尚不多見。(Ⅱb類推薦，C級(jí)證據(jù))

不推薦單純?yōu)闇p少CNI相關(guān)的腎毒性而用PSI替代嗎替麥考酚酯，因?yàn)镃NI與PSI間的相互作用可增加CNI的腎毒性(Ⅲ類推薦，C級(jí)證據(jù))。在心臟移植后3個(gè)月內(nèi)不推薦將PSI替代嗎替麥考酚酯，否則會(huì)增加排斥反應(yīng)發(fā)生率并延遲傷口愈合(Ⅲ類推薦，B級(jí)證據(jù))。

3．2 移植后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的處理

移植后癲癇樣發(fā)作時(shí)，在衡量免疫抑制不足的風(fēng)險(xiǎn)后可考慮CNI減量，若存在低鎂血癥需糾正。若減少CNI劑量后仍持續(xù)出現(xiàn)癲癇發(fā)作，可撤除CNI并用PSI(西羅莫司、依維莫司)替代治療。移植后遠(yuǎn)期出現(xiàn)的腦病，應(yīng)請(qǐng)神經(jīng)科醫(yī)師會(huì)診并行影像學(xué)檢查確定可能的病因。出現(xiàn)可逆性后部白質(zhì)腦病(posterior reversible leukoencephalopathy)應(yīng)減少CNI劑量或用另一種藥物替換CNI。(Ⅰ類推薦，C級(jí)證據(jù))

3．3 移植物血管病的預(yù)防和處理

預(yù)防心臟移植受者并發(fā)移植物血管病的基本措施包括嚴(yán)格控制心血管病危險(xiǎn)因素(高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙和肥胖等)和預(yù)防CMV感染(Ⅰ類推薦，C級(jí)證據(jù))。不論移植受者血脂水平如何，已證實(shí)他汀類藥物治療可減少移植物血管病發(fā)生并改善長期預(yù)后，因此所有心臟移植受者(包括成人和兒童)均需應(yīng)用他汀類藥物(Ⅰ類推薦，A級(jí)證據(jù))。

成年受者需1年1次或1年2次行冠狀動(dòng)脈造影評(píng)估移植物血管病的發(fā)展情況。冠狀動(dòng)脈造影同時(shí)評(píng)估冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備，可有助于探查冠狀動(dòng)脈微小血管病變，冠狀動(dòng)脈微小血管病變是移植物血管病的表現(xiàn)。但對(duì)心臟移植后3～5年內(nèi)未出現(xiàn)移植物血管病的受者，特別是伴腎功能不全者，可減少檢查的頻率。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后6個(gè)月需隨訪冠狀動(dòng)脈造影檢查，因?yàn)樾呐K移植受者有較高的血管再狹窄率。兒童心臟移植受者出于診斷移植物血管病研究的目的可進(jìn)行選擇性冠狀動(dòng)脈造影檢查，應(yīng)每年1次或1年2次(Ⅰ類推薦，C級(jí)證據(jù))。移植后4～6周可接受1次冠狀動(dòng)脈造影檢查，以排除供者存在冠狀動(dòng)脈血管疾病(Ⅱa類推薦，C級(jí)證據(jù))。可考慮移植后4～6周和1年后行冠狀動(dòng)脈造影檢查結(jié)合血管內(nèi)超聲檢查，用以排除供者冠狀動(dòng)脈血管疾病、發(fā)現(xiàn)進(jìn)展迅速的移植物血管病并提供預(yù)后信息(Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù))。血管內(nèi)超聲可用于大齡兒童心臟移植受者的移植物血管病評(píng)估(Ⅱa類推薦，C級(jí)證據(jù))。對(duì)于不能行有創(chuàng)檢查的心臟移植受者，平板試驗(yàn)或多巴酚丁胺負(fù)荷的心臟超聲檢查以及心肌灌注顯影有助于診斷。上述的無創(chuàng)性檢查同樣可用于兒童(Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù))。

移植物血管病患者可考慮用PSI替代嗎替麥考酚酯或硫唑嘌呤。PSI可用于發(fā)生移植物血管病的兒童心臟移植受者，但其在兒童患者中的作用尚不清楚。(Ⅱa類推薦，C級(jí)證據(jù))

成人或兒童合并移植物血管病均推薦使用經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入植入藥物洗脫支架治療，后者可在短期內(nèi)緩解一些散在的冠狀動(dòng)脈病變。對(duì)某些經(jīng)嚴(yán)格選擇、病變適合外科再血管化治療的患者，可考慮行冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)。對(duì)嚴(yán)重移植物血管病且無再次移植手術(shù)禁忌的患者，可考慮行再次心臟移植。(Ⅱa類推薦，C級(jí)證據(jù))。

CT冠狀動(dòng)脈血管造影對(duì)移植物血管病評(píng)估效果確切，但此類患者靜息心率過快會(huì)限制成像質(zhì)量。(Ⅱb類推薦，C級(jí)證據(jù))

3．4 心臟移植后并發(fā)惡性腫瘤的防治

適用于普通人群篩查乳腺、大腸和前列腺癌的建議同樣適于心臟移植受者。此外，建議嚴(yán)密監(jiān)測(cè)皮膚癌，包括預(yù)防措施的宣教和每年行皮膚科檢查。(Ⅰ類推薦，C級(jí)證據(jù))

在移植中心由熟悉移植相關(guān)惡性腫瘤的醫(yī)師制訂心臟移植受者移植后淋巴細(xì)胞增生性疾病的早期評(píng)估和治療計(jì)劃。對(duì)于非淋巴系統(tǒng)相關(guān)的實(shí)質(zhì)腫瘤的患者，尚沒有證據(jù)支持需要減少免疫抑制劑用量，其免疫抑制維持方案也不能停用。除非有特殊的理由可減用某些藥物，如發(fā)生白細(xì)胞減少時(shí)減少骨髓抑制類藥物。(Ⅰ類推薦，C級(jí)證據(jù))

受者長期免疫抑制方案用藥量盡可能最小化，特別對(duì)于惡性腫瘤的高危受者。(Ⅱa類推薦，C級(jí)證據(jù))

3．5 移植后慢性腎病的防治

受者至少每年需檢查腎臟病改良飲食下的估測(cè)腎小球?yàn)V過率(GFR)、尿液分析和即時(shí)尿蛋白/肌酐比值等。對(duì)于 GFR ＜60 mL·min－1·(1．73 m2)－1患者和(或)GFR曾快速下降患者［每年 ＞4 mL·min－1·(1．73 m2)－1］，需增加檢查血肌酐頻率計(jì)算GFR(Ⅰ類推薦，C級(jí)證據(jù))。對(duì)兒童受者尚無關(guān)于理想的計(jì)算GFR方法的一致意見，但應(yīng)按上述方案操作并至少每年1次尿液分析(Ⅰ類推薦，C級(jí)證據(jù))。

受者若 GFR ＜30 mL·min－1·(1．73 m2)－1、尿蛋白 ＞500 mg/d(或尿蛋白/肌酐 ＞500 mg/g)、或GFR迅速下降［每年 ＞4 mL·min－1·(1．73 m2)－1］，應(yīng)轉(zhuǎn)診至腎臟病學(xué)專科醫(yī)師處治療其代謝異常和其他腎功能不全并發(fā)癥并考慮腎移植。(Ⅰ類推薦，C級(jí)證據(jù))

對(duì)于伴慢性腎功能不全的心臟移植受者(成人和兒童)，應(yīng)將CNI類藥物降低至有效免疫抑制所需的最低劑量;服用硫唑嘌呤的受者，可用嗎替麥考酚酯替代硫唑嘌呤(Ⅰ類推薦，B級(jí)證據(jù))。鑒于可能發(fā)生排斥反應(yīng)，無CNI藥物的免疫抑制方案僅謹(jǐn)慎用于CNI減量后仍呈顯著腎功能不全的心臟移植受者。(Ⅰ類推薦，C級(jí)證據(jù))

對(duì)于小兒心臟移植受者，只要沒有排斥反應(yīng)的臨床證據(jù)應(yīng)考慮皮質(zhì)類固醇最小化或撤除方案，以避免并發(fā)高血壓和隨后的慢性腎功能不全。對(duì)成人心臟移植受者尚無這方面的資料支持。(Ⅰ類推薦，B級(jí)證據(jù))

普通人群中已證實(shí)能延緩慢性腎功能不全進(jìn)展的措施均可用于心臟移植受者，包括嚴(yán)格的血糖、血壓控制、使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素受體阻滯劑(ARB)類藥物?？蓞⒖济绹悄虿f(xié)會(huì)或國際糖尿病聯(lián)合會(huì)的指南控制血糖。血壓的控制應(yīng)參考第7屆全美國聯(lián)合會(huì)或歐洲心臟病協(xié)會(huì)2007年的指南。兒童心臟移植受者中糖尿病較為罕見，相反高血壓很普遍，需使用鈣通道阻滯劑(CCB)或ACEI類藥物完全控制血壓以避免慢性腎病(Ⅰ類推薦，C級(jí)證據(jù))。當(dāng)ACEI或ARB類藥物不能理想地控制血壓或禁忌使用時(shí)，可考慮選用CCB類藥物(Ⅰ類推薦，C級(jí)證據(jù))。

腎功能不全的患者至少每年1次檢查血紅蛋白水平。如果檢出貧血(血紅蛋白成年男性＜135 g/L，成年女性＜120 g/L)，應(yīng)測(cè)定機(jī)體應(yīng)用鐵的情況并使用促紅細(xì)胞生成素，使血紅蛋白維持在110～130 g/L之間。(Ⅰ類推薦，C級(jí)證據(jù))

對(duì)于伴終末期腎病、適合移植的所有心臟移植受者(成人和兒童)，需考慮腎移植。腎源宜選擇活體供者。(Ⅰ類推薦，C級(jí)證據(jù))

3．6 移植后糖尿病的處理

糖尿病的預(yù)防、早期診斷和合適治療是心臟移植術(shù)后管理的重要組成部分。(Ⅰ類推薦，C級(jí)證據(jù))

受者應(yīng)定期接受糖尿病篩查，如快速血糖水平測(cè)定、口服糖耐量試驗(yàn)，必要時(shí)檢查糖化血紅蛋白，篩查的頻率取決于受者的危險(xiǎn)因素和免疫抑制治療方案。受者圍手術(shù)期短期和長期的血糖控制方案需參考美國糖尿病協(xié)會(huì)的建議。糖尿病心臟移植受者需在體質(zhì)量控制、飲食和營養(yǎng)以及運(yùn)動(dòng)鍛煉等方面聽取專業(yè)人員的建議。(Ⅰ類推薦，C級(jí)證據(jù))

術(shù)前的糖尿病的危險(xiǎn)因素需進(jìn)行評(píng)估，盡量最低劑量使用可引起糖尿病的免疫抑制劑。應(yīng)用無皮質(zhì)類固醇和CNI減量的免疫抑制治療方案可作為合理預(yù)防糖尿病的措施。(Ⅰ類推薦，C級(jí)證據(jù))

應(yīng)積極治療(包括糖尿病的)其他心血管病危險(xiǎn)因素，如高脂血癥和高血壓等。遵照美國糖尿病協(xié)會(huì)的建議每年檢查血脂水平。(Ⅰ類推薦，C級(jí)證據(jù))

每年篩查糖尿病的并發(fā)癥(眼病、足病和外周血管病等)。(Ⅰ類推薦，C級(jí)證據(jù))

心臟移植受者若合并糖耐量異常或糖尿病，需請(qǐng)內(nèi)分泌科醫(yī)師會(huì)診。(Ⅱa類推薦，C級(jí)證據(jù))

3．7 長期免疫抑制治療的其他并發(fā)癥

處理免疫抑制相關(guān)的其他并發(fā)癥的建議包括定期篩查不良事件、最小化藥物劑量、藥物替代和藥物撤除(如前面所討論的)和開始針對(duì)性治療某一并發(fā)癥，如抗高尿酸癥的治療和其他合并危險(xiǎn)因素的減少有助于預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作，獲得性白內(nèi)障需外科手術(shù)治療。在治療免疫抑制相關(guān)的并發(fā)癥時(shí)很重要的一點(diǎn)是評(píng)估藥物的禁忌及其相互間作用。(Ⅰ類推薦，C級(jí)證據(jù))

3．8 移植后高血壓的處理

移植后抗高血壓治療的獲益與普通人群的抗高血壓治療類似，因此，推薦移植后抗高血壓治療所需達(dá)到的目標(biāo)也是一致的?？垢哐獕核幬锏倪x擇往往是經(jīng)驗(yàn)性的，根據(jù)血壓對(duì)藥物的反應(yīng)而定。CCB類藥物應(yīng)用最廣泛，糖尿病患者更傾向用ACEI和ARB類藥物，兩種藥物聯(lián)合治療的方案可包括CCB和ACEI或ARB。(Ⅰ類推薦，C級(jí)證據(jù))

改善生活方式(包括減肥、低鈉飲食和運(yùn)動(dòng))有助于心臟移植受者的血壓控制。改善如糖尿病、高脂血癥等危險(xiǎn)因素是高血壓治療的輔助措施。適當(dāng)?shù)恼{(diào)整免疫抑制方案如撤除皮質(zhì)類固醇，有助于控制心臟移植受者高血壓。(Ⅰ類推薦，C級(jí)證據(jù))

高血壓在成人和兒童心臟移植受者中均普遍存在，可通過24 h血壓監(jiān)測(cè)評(píng)估。(Ⅱa類推薦，C級(jí)證據(jù))

3．9 皮質(zhì)類固醇誘發(fā)的骨病的預(yù)防

所有成人心臟移植候選者最好在等待期間就進(jìn)行骨病篩查。術(shù)前采用雙能X線骨密度掃描儀掃描腰椎和股骨頸，獲得患者的基線骨密度值。(Ⅰ類推薦，C級(jí)證據(jù))

如若存在低骨密度或脊椎骨折，則應(yīng)進(jìn)一步評(píng)估和治療可糾治的導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的因素。因?yàn)樵诘却呐K移植期間骨密度可得到顯著改善。可選擇二磷酸鹽類為治療方案之一。(Ⅰ類推薦，C級(jí)證據(jù))

所有心臟移植候選者和受者應(yīng)每日攝入鈣1000～1500 mg(根據(jù)年齡和月經(jīng)情況)和維生素D 400～1000 IU，或者足夠維持血25羥基維生素D水平＞30 ng/mL即75 nmol/L相應(yīng)劑量的鈣和維生素D(Ⅰ類推薦，C級(jí)證據(jù))。移植后，應(yīng)鼓勵(lì)常規(guī)的負(fù)重和肌肉力量鍛煉，以增強(qiáng)骨密度、減少摔倒和骨折的危險(xiǎn)(Ⅰ類推薦，B級(jí)證據(jù))。

兒童心臟移植受者生長和青春期發(fā)育的監(jiān)測(cè)很重要，警惕出現(xiàn)骨病癥狀和體征(Ⅰ類推薦，B級(jí)證據(jù))。在臨床密切監(jiān)測(cè)、無排斥反應(yīng)跡象的兒童心臟移植受者，應(yīng)考慮皮質(zhì)類固醇減量或撤除(Ⅰ類推薦，C級(jí)證據(jù))。

應(yīng)鼓勵(lì)兒童心臟移植受者加強(qiáng)體育鍛煉;每日通過飲食或其他補(bǔ)充攝入的鈣和維生素D應(yīng)達(dá)到不同年齡推薦的標(biāo)準(zhǔn)(Ⅰ類推薦，C級(jí)證據(jù))。所有成人心臟移植受者應(yīng)在移植后即開始服用二膦酸鹽類抗骨質(zhì)吸收藥物，并持續(xù)至少1年(Ⅰ類推薦，B級(jí)證據(jù))。

對(duì)長期存活的心臟移植受者，二膦酸鹽類可用于治療骨質(zhì)流失，使用時(shí)應(yīng)聯(lián)合使用鈣和維生素D。兒童心臟移植受者骨質(zhì)發(fā)育尚未成熟，二膦酸鹽類嚴(yán)格限制使用于骨密度降低合并低創(chuàng)傷性骨折或錐體壓迫的患者。(Ⅰ類推薦，B級(jí)證據(jù))

對(duì)所有成人心臟移植的候選者行脊椎X線攝片探查是否存在骨折是合理的。在移植1年后，若皮質(zhì)類固醇已停用、骨密度相對(duì)正常(T評(píng)分≥1．5)，可停用二膦酸鹽類藥物，同時(shí)高度警惕骨質(zhì)疏松的發(fā)生。(Ⅱa類推薦，C級(jí)證據(jù))

心臟移植1年后，所有成人受者均需應(yīng)用雙能X線骨密度掃描儀行股骨近端和腰椎骨密度測(cè)定。此后，需每年1次對(duì)接受皮質(zhì)類固醇和(或)二膦酸鹽治療的受者進(jìn)行復(fù)查。然而，二膦酸類藥物促進(jìn)的骨密度增加僅對(duì)預(yù)防骨折起部分作用。骨質(zhì)疏松患者2年內(nèi)需重復(fù)骨密度測(cè)定，骨質(zhì)正常的受者在3年內(nèi)復(fù)查。任何時(shí)候臨床上懷疑出現(xiàn)了骨折，需行骨X線攝片。(Ⅱa類推薦，C級(jí)證據(jù))

活性的維生素D代謝物(骨化二醇、阿法骨化醇、骨化三醇)不應(yīng)作為治療心臟移植后骨質(zhì)流失的一線藥物。如果應(yīng)用，需經(jīng)常監(jiān)測(cè)尿液和血液的鈣濃度，因?yàn)樵谥委熎陂g高鈣血癥和高鈣尿癥很普遍，可發(fā)生在任何時(shí)候。(Ⅱb類推薦，B級(jí)證據(jù))

降鈣素不作為預(yù)防心臟移植后早期骨質(zhì)流失用藥。(Ⅲ類推薦，B級(jí)證據(jù))

3．10 移植后生殖健康問題

3．10．1 妊娠

心臟移植受者妊娠的管理，需要一個(gè)包含孕產(chǎn)婦和胎兒醫(yī)學(xué)、心內(nèi)科和移植科、麻醉學(xué)、新生兒醫(yī)學(xué)、心理學(xué)、遺傳學(xué)和社會(huì)工作者等各方面專家的多學(xué)科合作團(tuán)隊(duì)。移植受者的妊娠計(jì)劃管理應(yīng)是個(gè)性化的，根據(jù)受者本身的狀態(tài)和移植物功能而定，最好由移植所在的醫(yī)院根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)生及會(huì)診醫(yī)師的意見制定。準(zhǔn)備懷孕的移植受者個(gè)體因素也需考慮在內(nèi)，包括發(fā)生急性排斥反應(yīng)和感染的風(fēng)險(xiǎn)、評(píng)價(jià)同期治療可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)或致畸風(fēng)險(xiǎn)、以及評(píng)估移植物功能是否足夠。在仔細(xì)考慮以上個(gè)體因素后，受者需咨詢懷孕的風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)預(yù)期可能存在移植物功能不全和顯著的移植物血管病時(shí)，最好不鼓勵(lì)其懷孕。(Ⅰ類推薦，C級(jí)證據(jù))

心臟移植受者通常不應(yīng)在移植后1年內(nèi)妊娠。(Ⅰ類推薦，C級(jí)證據(jù))

想要妊娠的心臟移植受者，必須做一些基本的檢查確定其心臟功能狀態(tài)，其中包括心電圖、心臟超聲檢查。此前6個(gè)月內(nèi)未行冠狀動(dòng)脈造影的，還需包括冠狀動(dòng)脈造影。此外，如果有臨床指征的話，還需行右心導(dǎo)管檢查和EMB。對(duì)于妊娠的心臟移植受者，需進(jìn)行基本的肝腎功能評(píng)估，經(jīng)常監(jiān)測(cè)血壓、尿液分析，并進(jìn)行先兆子癇和妊娠糖尿病的預(yù)防。妊娠后應(yīng)避免X線透視下的EMB，但必須經(jīng)常監(jiān)測(cè)排斥反應(yīng)。如果有需要的話，可行超聲引導(dǎo)下的EMB或受者在鉛衣保護(hù)下接受X線透視引導(dǎo)EMB。(Ⅰ類推薦，C級(jí)證據(jù))

對(duì)于妊娠心臟移植受者，CNI和皮質(zhì)類固醇類藥物應(yīng)保留，而嗎替麥考酚酯類藥物需停用。在妊娠期間需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血CNI濃度，因?yàn)槿焉锵嚓P(guān)的血漿、腸道容量、肝腎血流等的巨大變化使其濃度波動(dòng)很大。(Ⅰ類推薦，C級(jí)證據(jù))

用硫唑嘌呤替代嗎替麥考酚酯在某種程度上也是有爭(zhēng)議的，應(yīng)在權(quán)衡母嬰安全的基礎(chǔ)上考慮停用此兩種藥物。(Ⅱb類推薦，C級(jí)證據(jù))

目前仍不能確定母親服用的藥物對(duì)嬰兒的潛在傷害是否超過母乳喂養(yǎng)帶來的好處，因此，不推薦母乳喂養(yǎng)。(Ⅲ類推薦，C級(jí)證據(jù))

3．10．2 避孕措施

在開具組合激素避孕藥物前，需篩查受者高凝狀態(tài)的危險(xiǎn)因素(明確的家族或個(gè)人血栓栓塞史等)。組合激素避孕藥抑制藥物代謝的CYP-450 3A4途徑，服用避孕藥物后，需仔細(xì)監(jiān)測(cè)免疫抑制劑的血藥濃度。(Ⅰ類推薦，C級(jí)證據(jù))

工具避孕不能提供完全可靠的避孕效果，但可作為其他措施的輔助方式。在性生活活躍的青年中應(yīng)提倡此類避孕，防止性傳播疾病的發(fā)生。(Ⅰ類推薦，B級(jí)證據(jù))

宮內(nèi)節(jié)育器通常不推薦用于心臟移植受者，特別是未生育受者，因?yàn)槲串a(chǎn)婦安裝的宮內(nèi)節(jié)育器易脫落，同時(shí)會(huì)增加宮內(nèi)感染和不孕的風(fēng)險(xiǎn)。(Ⅱb類推薦，C級(jí)證據(jù))

長效避孕針醋酸甲孕酮與骨密度降低相關(guān)，因此，在心臟移植受者不推薦使用。對(duì)于伴有顯著高血壓、確診移植物血管病、雌激素敏感的癌癥或活動(dòng)性肝病的心臟移植受者，不推薦使用激素避孕藥。(Ⅲ類推薦，C級(jí)證據(jù))

3．10．3 性傳播疾病的處理

性生活活躍的青年和擁有多個(gè)伴侶的成人心臟移植受者，應(yīng)建議其接受性傳播疾病的篩查，包括定期在相應(yīng)的診所行完整的肛門篩查:肛門生殖器疣、軟疣、單純皰疹病毒感染或其他病變。若心臟移植受者出現(xiàn)泌尿生殖道癥狀或有了高危的行為，應(yīng)行完整的性傳播疾病篩查。泌尿生殖道癥狀可作為等待性傳播疾病篩查期間行經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療的指征。四價(jià)人乳頭瘤病毒疫苗可用于預(yù)防6、11、16和18型人乳頭瘤病毒引起的持續(xù)性人乳頭瘤病毒感染、盆腔和陰道癌前病變和生殖器疣。女性受者應(yīng)在心臟移植前接受足量3劑疫苗注射。在移植后接受此疫苗亦無禁忌，盡管尚無相應(yīng)的免疫原性或免疫有效性的證據(jù)。(Ⅰ類推薦，C級(jí)證據(jù))

3．10．4 勃起功能障礙的處理

尋找可能導(dǎo)致勃起功能障礙的醫(yī)源性因素，并盡可能使用其替代藥物。治療可考慮使用磷酸二酯酶抑制劑，與普通人群一樣使用時(shí)禁忌同期使用硝酸酯類藥物。如果磷酸二酯酶抑制劑無效或禁忌使用的話，可考慮請(qǐng)?？漆t(yī)師行海綿體內(nèi)注射前列腺素E1。(Ⅰ類推薦，C級(jí)證據(jù))

3．11 移植后的鍛煉和物理恢復(fù)

移植后建議常規(guī)進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)輔助心臟康復(fù)，其近期效果包括活動(dòng)耐量的提高和肥胖、高血壓、糖耐量異常等心血管危險(xiǎn)因素的改善，但目前尚無長期獲益的信息。非常鼓勵(lì)受者進(jìn)行阻力運(yùn)動(dòng)，有助于恢復(fù)骨密度并預(yù)防服用皮質(zhì)類固醇和CNI導(dǎo)致的骨骼肌副作用。阻力運(yùn)動(dòng)也作為治療骨礦物質(zhì)丟失和肌肉萎縮的輔助手段。(Ⅰ類推薦，B級(jí)證據(jù))

盡管沒有長期獲益的證據(jù)，兒童心臟移植后仍鼓勵(lì)運(yùn)動(dòng)鍛煉。已證明在短期能帶來功能耐量的改善并可能減少肥胖相關(guān)的并發(fā)癥。應(yīng)根據(jù)個(gè)體特殊的需要和并發(fā)疾病制定合適的運(yùn)動(dòng)鍛煉計(jì)劃。(Ⅱa類推薦，C級(jí)證據(jù))

3．12 心臟移植受者接受其他手術(shù)時(shí)的處理

心臟移植受者需行其他手術(shù)前應(yīng)與心臟移植團(tuán)隊(duì)進(jìn)行全面評(píng)估與協(xié)商，特別是對(duì)需全身麻醉或局部麻醉的大手術(shù)。對(duì)于許多手術(shù)來說，預(yù)防性使用抗生素是合理的，但心臟移植受者所用藥物需要有所調(diào)整，氨基糖苷類和紅霉素最好避免使用，因?yàn)槠渑c環(huán)孢素或他克莫司類合用時(shí)會(huì)增加發(fā)生腎功能不全的風(fēng)險(xiǎn)。需要使用血液制品時(shí)，應(yīng)用去白細(xì)胞的血液制品。ABO血型不相容的兒童心臟移植受者需用特殊的血液制品，且必須與原移植中心討論后決定。(Ⅰ類推薦，C級(jí)證據(jù))

只要明確移植心臟是去神經(jīng)化的，那么麻醉可安全進(jìn)行。受者的靜息心率通常比一般人更高，大多數(shù)在90次/min左右，也有的可達(dá)130次/min，而無需處理。需注意的是，相對(duì)較慢的、有癥狀的心動(dòng)過緩，阿托品是無效的，通常需要使用異丙腎上腺素或起搏器治療。盡管不常見，但最可能出現(xiàn)的房性心動(dòng)過速為心房撲動(dòng)。去神經(jīng)化的心臟對(duì)腺苷非常敏感，常規(guī)劑量的腺苷治療可導(dǎo)致長時(shí)間的停搏。治療房性心動(dòng)過速推薦使用胺碘酮。(Ⅰ類推薦，C級(jí)證據(jù))

保持受者體液平衡很重要，因?yàn)橐浦埠笱軆?nèi)容量減少會(huì)加重腎功能不全，而受者又不能耐受容量負(fù)荷過重。對(duì)于大手術(shù)，需要監(jiān)測(cè)中心靜脈壓。(Ⅰ類推薦，C級(jí)證據(jù))

在未與移植團(tuán)隊(duì)協(xié)商的情況下，不應(yīng)該停用或省略免疫抑制劑。然而，可慎重考慮在手術(shù)當(dāng)日清晨省略該次CNI類藥物，避免加重脫水導(dǎo)致的腎功能影響。此后，免疫抑制劑應(yīng)照常服用。如果受者不能口服，環(huán)孢素可按照口服的1/3劑量靜脈給藥(每12 h的間隔持續(xù)注射6 h或24 h維持);他克莫司按照口服的1/5劑量靜脈24 h維持注射;硫唑嘌呤與口服相同劑量每日1次注射，嗎替麥考酚酯注射劑量與口服劑量相同。(Ⅰ類推薦，C級(jí)證據(jù))

3．13 移植后工作、學(xué)習(xí)和駕車

心臟移植受者恢復(fù)工作是可以的，不應(yīng)一味地堅(jiān)持其患者的角色。應(yīng)在術(shù)前談話告知受者“恢復(fù)工作”是一項(xiàng)評(píng)價(jià)術(shù)后恢復(fù)情況的指標(biāo)，而非例外情況。移植前鼓勵(lì)受者盡可能堅(jiān)持工作，有助于術(shù)后其崗位的恢復(fù)。制訂以恢復(fù)工作為目標(biāo)的短期和長期計(jì)劃應(yīng)作為移植后出院計(jì)劃的一部分工作。(Ⅱa類推薦，C級(jí)證據(jù))

移植受者術(shù)后早期隨訪應(yīng)包括評(píng)估和討論其是否具有駕駛機(jī)動(dòng)車的能力。在獲準(zhǔn)駕車前需評(píng)估步態(tài)不穩(wěn)、震顫和其他神經(jīng)方面的異常并確認(rèn)不存在嚴(yán)重的低血糖事件。若存在癥狀性的心動(dòng)過緩，受者在獲準(zhǔn)駕車前需安裝永久起搏器。申請(qǐng)駕駛航空器需經(jīng)過高標(biāo)準(zhǔn)的審議，因?yàn)槭苷叽嬖谝浦参镅懿?dǎo)致的猝死風(fēng)險(xiǎn)。(Ⅰ類推薦，C級(jí)證據(jù))

3．14 再次心臟移植

兒童心臟移植受者出現(xiàn)中度以上移植心臟收縮功能不全和(或)重度舒張功能障礙伴中度以上移植血管病，有再次心臟移植指征(Ⅰ類推薦，B級(jí)證據(jù))。兒童心臟移植受者雖然移植物功能正常但伴有重度移植物血管病，也可考慮行再次心臟移植(Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù))。

成人心臟移植受者出現(xiàn)藥物或手術(shù)治療無效的重度移植物血管病、伴心力衰竭或缺血癥狀時(shí)，可考慮列入再次心臟移植名單，或在無急性排斥反應(yīng)情況下出現(xiàn)伴有心力衰竭癥狀的移植心臟功能不全也可考慮再次心臟移植。(Ⅱa類推薦，C級(jí)證據(jù))

受者有藥物或手術(shù)不能緩解的重度移植物血管病，但無中至重度左心功能不全的癥狀，也可考慮再次心臟移植。(Ⅱb類推薦，C級(jí)證據(jù))

成人及兒童心臟移植受者由于急性排斥反應(yīng)導(dǎo)致的移植物衰竭或首次移植后6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)因血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定并發(fā)的移植心臟衰竭，不適宜行再次心臟移植。(Ⅲ類推薦，C級(jí)證據(jù))

3．15 移植后心內(nèi)膜炎的預(yù)防

目前沒有足夠的數(shù)據(jù)支持專用的心臟移植受者心內(nèi)膜炎預(yù)防方案。然而，這類患者存在獲得性瓣膜功能不全的風(fēng)險(xiǎn)，一般預(yù)后很差，因此伴發(fā)瓣膜病變的受者在行口腔科治療時(shí)宜預(yù)防性使用抗生素。(Ⅱa類推薦，C級(jí)證據(jù))

3．16 受者常規(guī)檢查和臨床隨訪的頻率

鑒于受者可能出現(xiàn)急性、慢性排斥反應(yīng)，長期使用免疫抑制劑的毒性和藥物相互作用，伴隨的感染和惡性腫瘤風(fēng)險(xiǎn)以及需要監(jiān)測(cè)和處理的并發(fā)癥，必須終身隨訪。隨訪的隊(duì)伍應(yīng)為多學(xué)科的團(tuán)隊(duì)，包括外科醫(yī)師、心內(nèi)科醫(yī)師、護(hù)士、心理學(xué)家、社會(huì)工作者、營養(yǎng)師、理療師等。隨訪頻率取決于移植后的時(shí)間和術(shù)后臨床恢復(fù)的過程。正?；謴?fù)受者隨訪頻率最好為術(shù)后第1個(gè)月每7～10 d 1次，第2個(gè)月每14 d 1次，第1年每個(gè)月1次，其后每3～6個(gè)月1次。受者若存在并發(fā)癥，特別是發(fā)生中重度醫(yī)學(xué)或心理學(xué)問題，隨訪的頻率需增加。(Ⅱa類推薦，C級(jí)證據(jù))

其他輔助措施，包括家庭護(hù)理、心臟功能康復(fù)、心理支持、營養(yǎng)計(jì)劃等，或受者家庭及支持人員也應(yīng)作為心臟移植受者隨訪的內(nèi)容。同時(shí)應(yīng)認(rèn)識(shí)到社區(qū)醫(yī)療服務(wù)團(tuán)隊(duì)需與移植中心醫(yī)生充分交流，以保證其所提供服務(wù)達(dá)到移植中心的要求。(Ⅱa類推薦，C級(jí)證據(jù))

發(fā)生以下情況，保健人員或家庭醫(yī)師需告知移植中心:(1)任何原因的住院治療;(2)藥物的變更，包括為了已知或可能的感染加用任何抗生素、抗真菌藥或抗病毒藥物;(3)低血壓或無法解釋的低于基礎(chǔ)值20 mm Hg以上的收縮壓下降;(4)靜息心率加快高于基礎(chǔ)值10次/min以上;(5)發(fā)熱≥38．3℃或無法解釋的持續(xù)48 h以上體溫＞38℃;(6)1周內(nèi)體質(zhì)量增加≥900 g;(7)無法解釋的體質(zhì)量下降＞2300 g;(8)擇期手術(shù);(9)氣促加重;(10)肺炎或任何呼吸道感染;(11)暈厥;(12)除了肌肉骨骼癥狀之外的胸痛;(13)第1 s用力呼氣量下降＞10%;(14)腹痛;(15)惡心、嘔吐或腹瀉;(16)腦血管事件、抽搐或精神狀態(tài)改變。(Ⅱa類推薦，C級(jí)證據(jù))

除了常規(guī)的隨訪外，心臟移植受者應(yīng)每1～2年完成一些時(shí)間更長、更細(xì)的隨訪檢查。隨訪的目的是監(jiān)測(cè)排斥反應(yīng)和篩查不良事件，包括:(1)完整的體格檢查;(2)回顧所用藥物，并根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整藥物;(3)血液學(xué)檢查;(4)心臟超聲檢查;(5)冠狀動(dòng)脈造影和血管內(nèi)超聲檢查(每1～2年);(6)按照常用的時(shí)間計(jì)劃表進(jìn)行EMB;(7)額外的教育及與隨訪團(tuán)隊(duì)成員交流。(Ⅰ類推薦，B級(jí)證據(jù))

兒童心臟移植受者EMB做得相當(dāng)少，這是因?yàn)槭中g(shù)中存在全身麻醉以及經(jīng)靜脈操作、小心臟和小血管難以操作等困難。兒童行EMB的頻率目前沒達(dá)成共識(shí)，有些中心不做EMB而代之以詳細(xì)的心臟超聲檢查。除了常規(guī)的臨床隨訪外，鼓勵(lì)受者有疑問、擔(dān)憂或出現(xiàn)意外癥狀時(shí)與心臟移植中心聯(lián)系。(Ⅰ類推薦，C級(jí)證據(jù))

3．17 受者的心理問題(特別是與堅(jiān)持藥物治療相關(guān)的心理問題)

需在門診隨訪中常規(guī)評(píng)估每位心臟移植受者對(duì)堅(jiān)持服用藥物的依從性。目前尚無此方面的金標(biāo)準(zhǔn)，因此通常要結(jié)合各種方法以提高評(píng)估的準(zhǔn)確性(比如兒童受者結(jié)合自我評(píng)估和家長評(píng)估、藥物濃度監(jiān)測(cè)、臨床判斷等)。不僅需注意免疫抑制劑的依從性，而且需要注意對(duì)其他康復(fù)建議的依從性。與受者本人及其家人密切合作定制個(gè)性化的干預(yù)策略，并探索其有效性。目前認(rèn)為最有效的策略應(yīng)包括不斷提供教育、減少藥物醫(yī)囑的復(fù)雜性、反饋受者的行為以及綜合策略。針對(duì)青春期受者，促進(jìn)其成熟和獨(dú)立的措施往往特別有效。(Ⅱa類推薦，C級(jí)證據(jù))

因?yàn)樗幬锏囊缽男允且粋€(gè)復(fù)雜的問題，醫(yī)療團(tuán)隊(duì)可通過考察依從性、討論其依從的障礙和提供加強(qiáng)依從性的干預(yù)手段等方面的訓(xùn)練有所收獲。每個(gè)心臟移植中心需與具備能篩查和監(jiān)測(cè)心臟移植受者不依從風(fēng)險(xiǎn)能力的專業(yè)護(hù)士或心理學(xué)家密切合作，投入特別的工作人員，以改善受者的長期預(yù)后，盡管增強(qiáng)依從性的干預(yù)手段的有效性仍需進(jìn)一步觀察。(Ⅱa類推薦，C級(jí)證據(jù))

隨訪中應(yīng)常規(guī)評(píng)估抑郁癥狀，最好使用用戶友好的、有效的篩查工具來完成。所有得分增高的受者應(yīng)接受專業(yè)治療。每個(gè)心臟移植團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)包括一個(gè)具備診斷和治療抑郁癥資質(zhì)的心理學(xué)家，而多學(xué)科合作治療團(tuán)隊(duì)最好能列出導(dǎo)致移植后不良預(yù)后的心理危險(xiǎn)因素。(Ⅱa類推薦，C級(jí)證據(jù))

5羥色胺再攝取抑制劑特別是西酞普蘭和新一代抗抑郁藥(米氮平)是心臟移植受者最佳的抗抑郁治療選擇，因其對(duì)血壓、心率、心律或傳導(dǎo)間歇等均無明顯影響。應(yīng)避免使用通過CYP450系統(tǒng)代謝而影響CNI血藥濃度的藥物(如氟伏沙明、奈法唑酮)。三環(huán)類抗抑郁藥(如丙咪嗪、地昔帕明、阿米替林和氯米帕明)與心血管毒性相關(guān)(傳導(dǎo)延遲、體位性低血壓和抗膽堿能作用)，并且可以降低癲癇發(fā)作的閾值，因此它們僅限用于伴其他治療無效的重度抑郁癥患者。單氨氧化酶劑抑制劑因?yàn)槠渲碌脱獕鹤饔谩⑴c麻醉和升壓藥的相互作用以及需要控制飲食等，應(yīng)避免使用。中草藥如貫葉連翹是有害的，它能降低環(huán)孢素濃度。(Ⅰ類推薦，B級(jí)證據(jù))

3．18 兒童心臟移植后向成人轉(zhuǎn)換的管理

兒童心臟移植受者在轉(zhuǎn)向成人管理之前應(yīng)達(dá)到的關(guān)鍵目標(biāo)包括:(1)能夠理解和描述他們器官衰竭的原因和需要心臟移植的必要性;(2)意識(shí)到長期使用抗排斥反應(yīng)藥物的長期和短期臨床意義(預(yù)防感染、預(yù)防監(jiān)測(cè)、學(xué)術(shù)和職業(yè)抱負(fù));(3)理解移植狀態(tài)對(duì)性和生殖健康的影響(對(duì)妊娠的影響、藥物對(duì)生殖能力的影響、藥物的潛在致畸性、遺傳咨詢的作用和下一代遺傳疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)以及對(duì)性傳播疾病易感性的增加);(4)表現(xiàn)出自我護(hù)理的責(zé)任感(知曉藥物、有能力配藥、堅(jiān)持服藥和隨訪計(jì)劃、有能力獨(dú)立與醫(yī)務(wù)人員交流、認(rèn)知需要緊急醫(yī)療處理的癥狀與體征、理解醫(yī)療保險(xiǎn)支付的范圍和所需要的資格)。醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)同時(shí)培養(yǎng)父母通過鼓勵(lì)兒童的獨(dú)立性和自我責(zé)任感幫助他們完成到成人的角色轉(zhuǎn)變。成人受者的醫(yī)師應(yīng)與兒科醫(yī)師合作，了解青春期受者的護(hù)理、兒童期慢性病對(duì)發(fā)育的影響和終末期器官衰竭和先天性疾病病因的處理。理想的成人受者診治部門應(yīng)包括一個(gè)專門的轉(zhuǎn)換聯(lián)絡(luò)協(xié)調(diào)護(hù)士、一個(gè)社會(huì)工作者和一個(gè)生殖專家。(Ⅰ類推薦，C級(jí)證據(jù))

3．19 移植團(tuán)隊(duì)與其他醫(yī)師共同治療的原則

移植團(tuán)隊(duì)需確認(rèn)其他參與治療的醫(yī)師知道該移植團(tuán)隊(duì)的電話和電子郵件，使他們可以在任何時(shí)間保持聯(lián)絡(luò)并保證對(duì)咨詢問題能夠作出反饋。讓移植團(tuán)隊(duì)以外的醫(yī)師得到受者在移植中心的隨訪計(jì)劃表有一定幫助。制定正式的程序，向其他就診醫(yī)師定期通報(bào)臨床檢查結(jié)果和藥物方案。(Ⅰ類推薦，C級(jí)證據(jù))