崔泳

2011年7月20日，北京市人力資源與社會保障局、衛(wèi)生局、財政局、發(fā)改委等四部門聯(lián)合舉辦了“北京市按病種分組（DRGs）付費試點工作啟動暨試點醫(yī)院簽約儀式”。這意味著從今年8月起，北京市的醫(yī)保參保人員在北醫(yī)三院、北大人民醫(yī)院、友誼醫(yī)院、朝陽醫(yī)院、宣武醫(yī)院和天壇醫(yī)院等6家醫(yī)院住院時，只要確診后可以歸入到規(guī)定的108個疾病組，其住院費用將按固定數(shù)額總額支付。這使北京成為全國第一個實行按疾病分組支付費用的城市。

按疾種分組付費的全稱是疾病診斷相關分組及預定額付費制（Diagnosis Related Groups- Prospective Payment System, DRGs-PPS），它是被國際上廣泛認可的一種醫(yī)療保險費用的支付方式。DRG-PPS以ICD為基礎，根據(jù)患者的主要診斷、附加診斷、手術、并發(fā)癥/合并癥、年齡、入院情況、出院轉(zhuǎn)歸等因素，把病人分成若干疾病診斷相關組，每一組都有較高的同質(zhì)性，有著相同的衛(wèi)生資源消耗。同時，相同疾病組患者的全部診療費用，按統(tǒng)一的標準事先支付給醫(yī)療機構，其數(shù)額不與醫(yī)院所提供的醫(yī)療服務項目和成本相關。

DRGs-PPS有利于全面、有效地控制醫(yī)療成本，提高醫(yī)療質(zhì)量；有利于激勵醫(yī)院提高經(jīng)營管理水平，提高效率。同時，也可以有效降低醫(yī)療保險機構的管理難度和支出，使衛(wèi)生資源的利用標準化，節(jié)省醫(yī)療衛(wèi)生支出。

盡管DRGs-PPS的實施具有很多好處，但根據(jù)已經(jīng)實施DRGs-PPS管理的國家和地區(qū)的實踐中也存在著很多問題。主要有：為節(jié)省支出減少必要的高成本檢驗、檢查項目，使用更便宜的藥品和耗材；減少醫(yī)療服務，降低人力成本；降低醫(yī)療質(zhì)量，提早或強迫患者出院，或分段分次住院；選擇患者，減少或拒收重癥患者和有合并癥或并發(fā)癥的患者；在ICD編碼上取巧，故意使用錯誤編碼；故意夸大病情，改變主要診斷或添加次要診斷；縮小或撤銷經(jīng)濟效益不好的科室，擴大經(jīng)濟效益好的科室；將住院患者推到門急診，或?qū)⒉恍枳≡夯蚴中g的患者收住院或手術。

目前北京市已將2萬多個疾病診斷、8000多種手術操作分成650多個分組。此次試點的108個病組主要集中在常見病和多發(fā)病，而且醫(yī)療費用相對接近，病例數(shù)量相對集中。

隨著公布試行的分組逐漸增多，不同分組之間的邊際清晰度，分組ICD編碼的唯一性和相互排斥性，疾病嚴重程度的區(qū)分，以及不完全診療支付等問題將是未來關注和研究的重點。同時，為了DRGs-PPS更好地實施，國家衛(wèi)生管理機構應該加快臨床路徑、標準臨床診療規(guī)范以及疾病治療指南的研究、制定、推廣和應用，以應對在DRGs-PPS實施過程中所產(chǎn)生的問題。

對于醫(yī)院來說，要建立完善的信息系統(tǒng)，堵住DRGs-PPS實施過程中的漏洞。同時，醫(yī)院質(zhì)量管理部門要認真收集和分析相關數(shù)據(jù)，特別要加強對自費藥品、耗材、醫(yī)療項目以及重癥患者比例的監(jiān)控。同時，要對醫(yī)療必要性、入出院、轉(zhuǎn)院、非正常死亡病例、院內(nèi)感染、同一診斷下非計劃二次手術或入院等項目進行監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)異常，保證醫(yī)療質(zhì)量。

DRGs-PPS推廣實施不應該僅僅以少付費為目的，而是應該在保證基本醫(yī)療質(zhì)量和服務的基礎上，節(jié)約資源，促進管理，創(chuàng)造利潤。政府衛(wèi)生管理機構和醫(yī)療保險機構，要對不同醫(yī)院相同病組患者醫(yī)療費用進行測算和監(jiān)管，按年調(diào)整費用支付水平，以保證患者享受到應有的醫(yī)療服務。

另外，根據(jù)國外的經(jīng)驗，在DRGs-PPS的推廣和實施初期，衛(wèi)生主管部門可以對醫(yī)院采取物質(zhì)獎勵的辦法，例如，對于實行DRGs-PPS成績好的醫(yī)院，采取適當提高醫(yī)保給付比例等辦法，促進DRGs-PPS的推廣和應用。