作者單位：528415 廣東醫(yī)學院附屬陳星海醫(yī)院

通訊作者：蔡春滿

【摘要】 目的 總結對腹腔鏡膽總管探查術患者的護理經驗。方法 手術前做好充分術前準備及心理護理；術后嚴密觀察生命體征，做好各種引流管的護理、并發(fā)癥觀察和護理及出院指導等。結果 14例手術均獲成功，術后發(fā)生膽瘺1例，經及時發(fā)現并有效處理后治愈。結論 做好腹腔鏡膽總管探查術圍手術期護理，可減少術后并發(fā)癥，從而促進患者早日康復。

【關鍵詞】 腹腔鏡； 膽總管探查術； 護理

腹腔鏡膽總管探查術（LCBDE）是近年來新開展的手術，與傳統的膽總管切開取石后T管引流手術相比，具有創(chuàng)傷小、恢復快的優(yōu)點。隨著微創(chuàng)技術的日漸成熟，本科于2010年1月～2011年1月對15例膽總管結石患者實施LCBDE術，經精心護理，效果滿意，現將圍手術期護理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組15例，其中男8例，女7例；年齡35～78歲，平均51.5歲。平均住院時間15 d。

1.2 手術方法 所有患者均采用氣管插管全身麻醉，經肚臍置入腹腔鏡套管針。首先，行腹腔鏡膽囊切除，然后置入纖維膽道鏡，探查膽總管并取石。LCBDE術式分為膽總管一期縫合和置T管引流兩種^［1］。術后常規(guī)予文氏孔常規(guī)放置腹腔引流管及T管引流。

2 結果

本組手術均獲得成功，其中膽總管一期縫合3例。留置T管引流12例，術后胃腸功能恢復（28±12.0） h，1例術后發(fā)生膽汁漏，經積極處理后痊愈出院。

3 圍手術期護理

3.1 術前護理

3.1.1 心理護理 由于LCBDE是近年來新開展的手術，患者及家屬對能否取凈膽總管結石及預后有顧慮。責任護士應主動向患者詳細介紹LCBDE的優(yōu)點、麻醉方式及手術過程，告知患者如遇到腹腔鏡手術困難時可改為開腹進行，如出現術后膽管殘石，均可經膽道鏡取出，無須二次手術，消除其心理顧慮。

3.1.2 術前準備 完善各常規(guī)檢查，術前囑患者低脂、清淡、易消化飲食，禁食產氣食品。術前8 h禁食，12 h禁飲，術前晚清潔灌腸，排空腸腔內積氣、積液，以免影響腹腔鏡視野。指導患者練習深呼吸、有效咳嗽及床上大小便等。做好手術區(qū)皮膚清潔準備，特別是臍孔的清潔。術晨常規(guī)留置胃管、尿管。

3.2 術后護理

3.2.1 嚴密觀察生命體征 術后常規(guī)心電監(jiān)護及中流量吸氧，以提高SpO₂及改善呼吸功能，預防及減輕術中大量二氧化碳充入腹腔引起的反射性肩痛及高碳酸血癥。適當控制輸液速度，以防止因人工氣腹造成腹壓增高，血流動力學改變而影響心功能。

3.2.2 一般護理 麻醉清醒后改為半坐臥位。LCBDE手術對胃腸道影響不大，一般術后12 h如無腹痛、腹脹，可拔除胃管及尿管，進食清淡、易消化的流質飲食，并可下床活動，胃腸道功能恢復后可逐漸過渡到普食。

3.2.3 管道護理 術后由于留置管道較多，各引流管做好標記，妥善固定。保持各引流管通暢，防止管道折疊、扭曲及按壓。觀察各種管道的引流液顏色及量，如胃管引流液為黃色或草綠色時，即胃液內混有膽汁成分，表明膽總管末端通暢^［1］，患者雖未恢復肛門排氣，但也可早期拔除胃管。

腹腔鏡膽總管一期縫合術后只置一根文氏孔引流管，在不置T管的情況下，腹腔引流管尤為重要。引流液通常有以下3種情況：（1）淡血性：逐漸變淡，量逐漸減少，此種液體多為炎性水腫滲出，無需特殊處理；（2）血性：表明腹腔內有活動性出血，在保證引流管通暢的情況下，如引流量小于50 ml，經對癥治療后減少，或24 h引流量小于300 ml，則不需要手術處理，反之患者出血量較大，并有血壓進行性下降時應立即剖腹探查止血；（3）膽汁樣液：表明有膽漏。

3.2.4 T管的觀察及護理 觀察T管引流出膽汁的量、顏色、性狀、有無鮮血及碎石殘渣等，T管引流膽汁量平均每天200～400 ml，過多或過少均應查明原因。若T管引流突然減少，甚至無膽汁引出，提示T管阻塞、受壓、扭曲、折疊或脫出，應及時查找原因和處理，防止膽漏發(fā)生。術后10 d左右隨膽汁量逐漸變少，顏色清亮、無沉渣可試行夾管1～2 d，夾管期間，如患者未發(fā)熱、腹痛、黃疸等癥狀，可經T管行膽道造影。造影后宜開放T管繼續(xù)引流1～2 d，如造影結果未發(fā)現異?？稍賷A閉T管2～3 d，患者仍不適即可拔管。若發(fā)現膽管殘石，應囑患者術后6～8周回院行膽道鏡取石^［1］。

3.2.5 并發(fā)癥的觀察及護理 LCBDE術后可出現出血、膽瘺、感染等并發(fā)癥。本組有1例發(fā)生膽瘺，可能與膽管損傷、膽總管下端梗阻、T管引流不暢等有關。術后患者如出現發(fā)熱、腹脹和腹痛等腹膜炎的表現、或患者腹腔引流液呈黃綠色膽汁液樣常提示發(fā)生膽瘺，應及時通知醫(yī)生，配合處理，胃管也應延遲拔除。注意保持局部皮膚干潔，并外涂氧化鋅軟膏。

3.2.6 黃疸觀察及護理 觀察術前及術后皮膚鞏膜黃疸程度的變化，如術后黃疸出現快而且加重應及時通知醫(yī)生，注意是否存在膽總管殘石或膽道損害的可能，注意保持皮膚清潔，可用溫水擦浴，勤剪指甲，避免因瘙癢抓破皮膚^［2］。

3.3 出院指導 指導患者保持樂觀的心態(tài)，可適當進行輕體力活動，如散步、聽音樂、撒太極等，合理飲食，低脂、高熱量、高維生素飲食，帶T管者講述T管護理的注意事項，如出現惡心、腹痛、腹脹、畏寒、發(fā)熱等，應及時回院就診。

4 小結

腹腔鏡膽總管探查術（LCBDE）是近年來新開展的手術，具有創(chuàng)傷小、恢復快的優(yōu)點，做好圍手術期護理對提高手術成功率、減少術后并發(fā)癥、促進患者早日康復有重要意義。

參 考 文 獻

［1］ 翁辭海，洪德飛.腹腔鏡膽總管探查一期縫合與置T管引流的對比研究.中國微創(chuàng)外科雜志，2007，7（8）：861-862.

［2］ 申晶，王丹，張嬈.腹腔鏡膽總管探查術45例圍手術期護理.齊魯護理雜志，2010，16（29）：64-66.

（收稿日期：2011-05-30）

（本文編輯：陳丹云）