劉新秋 武長軍 張永生

作者單位：453000 河南省新鄉(xiāng)市第四人民醫(yī)院

通訊作者：劉新秋

【摘要】 目的 觀察腎動(dòng)脈成形術(shù)治療腎血管性高血壓的療效。方法 選擇2006年11月～2010年1月于本院住院的腎血管性高血壓患者21例，其中單側(cè)腎動(dòng)脈狹窄17例，腎動(dòng)脈單側(cè)完全閉塞1例，雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄3例。均實(shí)施腎動(dòng)脈血管造影術(shù)。對(duì)病變血管行腎動(dòng)脈成形術(shù)（PTRA），單純應(yīng)用球囊擴(kuò)張術(shù)6例，球囊擴(kuò)張術(shù)+支架植入術(shù)11例，直接支架植入術(shù)3例。結(jié)果 本組21例，1例腎動(dòng)脈閉塞者手術(shù)失敗，腎動(dòng)脈成形術(shù)技術(shù)成功率95.2%。治愈2例（2/20）10%，好轉(zhuǎn)15例（15/20）75%，無效3例（3/20）15%。本組病例均未發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥。結(jié)論 腎動(dòng)脈成形術(shù)治療腎血管性高血壓安全有效。

【關(guān)鍵詞】 腎動(dòng)脈狹窄； 腎血管性高血壓； 血管成形術(shù)

腎血管性高血壓常由動(dòng)脈粥樣硬化、纖維肌性發(fā)育不良及大動(dòng)脈炎導(dǎo)致的單側(cè)或雙側(cè)腎動(dòng)脈主干或分支狹窄而引起，前者主要見于老年人，后兩者主要見于青年人。動(dòng)脈粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄（ARAS）是常見的腎血管疾病，占腎動(dòng)脈狹窄（RAS）病例的90%，呈進(jìn)展性，且好發(fā)于合并糖尿病、高血脂癥、冠心病或高血壓的老年人，病變常位于腎動(dòng)脈主干近端1/3處，嚴(yán)重者出現(xiàn)腎內(nèi)動(dòng)脈階段彌漫的動(dòng)脈硬化^［1］。腎動(dòng)脈狹窄或閉塞導(dǎo)致腎缺血，刺激腎素分泌，體內(nèi)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活化，外周血管收縮，水鈉潴留而引發(fā)高血壓。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2006年11月～2010年1月于筆者所在醫(yī)院住院的高血壓患者21例，其中男15例，女6例，發(fā)病年齡38～65歲，全部病例符合腎動(dòng)脈狹窄診斷標(biāo)準(zhǔn)。21例患者中，腎動(dòng)脈單側(cè)完全閉塞1例，合并糖尿病5例，合并高血脂10例，合并冠心病6例；單側(cè)腎動(dòng)脈狹窄17例，腎動(dòng)脈單側(cè)完全閉塞1例，雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄3例。實(shí)施腎動(dòng)脈血管造影術(shù)21例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 臨床表現(xiàn) （1）30歲以下，50歲以上新發(fā)現(xiàn)的高血壓；（2）高血壓進(jìn)展迅速，舒張壓升高明顯（常超過110～120 mm Hg），可呈惡性高血壓表現(xiàn)；（3）腹部或腰部可聞及血管高調(diào)、粗糙收縮期或雙期雜音；（4）藥物控制高血壓效果不明顯。

1.2.2 非侵入性檢查 （1）腎素測(cè)定：檢測(cè)外周血血漿腎素活性（PRA）增高，卡托普利試驗(yàn)陽性（服卡托普利25～50 mg，1 h后測(cè)定外周PRA較服藥前明顯增高），診斷準(zhǔn)確性<50%^［2］。（2）超聲檢查：彩色多普勒超聲觀察腎動(dòng)脈主干及腎內(nèi)血流變化，提供腎動(dòng)脈狹窄診斷間接信息。（3）磁共振顯像或螺旋CT血管照影，觀察腎動(dòng)脈及腎實(shí)質(zhì)影像，提供腎動(dòng)脈狹窄均具有敏感性及特異性（血清肌酐>221 μmol/L的患者禁行螺旋CT血管照影）。（4）放射性核素檢查：核素腎顯像無顯著意義，應(yīng)行卡托普利試驗(yàn)（服卡托普利25～50 mg，服藥后較服藥前腎動(dòng)脈狹窄側(cè)腎臟對(duì)核素?cái)z入減少，排泄延遲，提供腎動(dòng)脈狹窄診斷間接信息）。

1.2.3 侵入性檢查 選擇性腎動(dòng)脈血管造影術(shù)能準(zhǔn)確了解腎動(dòng)脈狹窄部位、范圍、程度及側(cè)支循環(huán)情況，是明確診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。腎功能不全者應(yīng)選用非離子化造影劑，以免加重腎損害。

1.3 治療方法 根據(jù)病情和條件選擇PTRA及支架植入術(shù)，常用于ARAS合并頑固性高血壓、充血性心衰或缺血性腎病，尤其對(duì)急性或惡性高血壓者更為有效，考慮到殘余狹窄率和再狹窄率可達(dá)10～15%，故實(shí)施血管成形術(shù)的同時(shí)植入腎動(dòng)脈支架以提高有效性^［3］。

1.3.1 常規(guī)選用經(jīng)股動(dòng)脈或肱動(dòng)脈入路，對(duì)于嚴(yán)重動(dòng)脈硬化、腹主動(dòng)脈及髂動(dòng)脈扭曲或腎動(dòng)脈開口明顯向上者，可選用經(jīng)肘動(dòng)脈途徑。（1）直接球囊成形法：造影導(dǎo)管在導(dǎo)絲引導(dǎo)下通過狹窄段，更換適宜的球囊導(dǎo)管至病患處，充盈球囊4～10ATM維持30～60秒，視情況可充盈3～5次，使狹窄切跡明顯減小或消失，更換造影導(dǎo)管造影及測(cè)壓。（2）同軸導(dǎo)管法：對(duì)于腎動(dòng)脈起始段嚴(yán)重狹窄較為適用。在導(dǎo)絲引導(dǎo)下送指引導(dǎo)管至腎動(dòng)脈起始部后送導(dǎo)絲至遠(yuǎn)端，沿導(dǎo)絲送入球囊至病變處進(jìn)行擴(kuò)張。（3）支架植入術(shù):選擇自膨式或球囊擴(kuò)張式支架，沿導(dǎo)絲將支架送至病患處釋放支架，支架直徑可根據(jù)運(yùn)載球囊大小進(jìn)行調(diào)整，支架長度以恰好覆蓋病患處為宜，支架直徑應(yīng)大于病患處血管直徑10%～15%，以利嵌入血管壁，減少內(nèi)膜過度增生。

1.3.2 術(shù)后治療 （1）術(shù)后即送入監(jiān)護(hù)病房，行24 h動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)，嚴(yán)密觀察血壓變化。（2）停肝素后改口服抗凝藥，常用噻氯匹定0.25 g，1次/d，連服8周；阿司匹林0.3 g，1次/d，至少6個(gè)月以上。（3）定期復(fù)查血壓，腎功能變化；定期復(fù)查腎動(dòng)脈通暢情況，可采用彩色Doppler超聲，CTA復(fù)查腎動(dòng)脈，必要時(shí)行腎動(dòng)脈造影檢查。

2 結(jié)果

本組病例中1例腎動(dòng)脈閉塞者手術(shù)失敗，系導(dǎo)絲無法通過閉塞段，回顧病例，該患者病史長，彩超提示該側(cè)腎臟已縮小。技術(shù)成功率95.2%。

根據(jù)1990年美國心血管介入放射學(xué)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)血壓及腎功能變化，將腎動(dòng)脈成形術(shù)療效分為：（1）治愈：即停用降壓藥，舒張壓低于12 kPa。（2）好轉(zhuǎn)：不增加降壓藥量，舒張壓低于12 kPa；舒張壓高于12kPa低于14.7kPa，但與術(shù)前比較降低至少2.0kPa，用方案同前或減量。（3）無效：除上述情況外的其他病例。腎功能改善的標(biāo)準(zhǔn)是血漿肌酐降低至正?；蚺c術(shù)前比較降低20%。依據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，本組成功實(shí)施PTRA 20例，治愈2例（2/20）10%，好轉(zhuǎn)15例（15/20）75%，無效3例（3/20）15%。本組病例未發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥。

3 討論

ARAS是全身動(dòng)脈粥樣硬化常見的表現(xiàn)，常與高血壓和腎功能不全有關(guān)，自1978年全球首例PTRA以來，現(xiàn)已成為治療腎動(dòng)脈狹窄所致高血壓的首選方法。PTRA的適應(yīng)證雖然還存在爭議，但其糾正腎動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)異常的目的是毋庸置疑的。當(dāng)存在單側(cè)血流量不均衡的RAS或單/雙側(cè)腎動(dòng)脈管徑狹窄≥60%、腎動(dòng)脈狹窄壓力階差>30 mm Hg，且腎功能正常或輕度損害時(shí)，建議實(shí)行血管造影和血管成形術(shù)。禁忌證：進(jìn)展性腎功能衰竭、糖尿病腎病、嚴(yán)重蛋白尿及皮質(zhì)血流減少、嚴(yán)重腎動(dòng)脈狹窄或閉塞、腎動(dòng)脈狹窄合并主動(dòng)脈病變、腎動(dòng)脈段以下分支狹窄者原則上不實(shí)行腎動(dòng)脈血管成形術(shù)。

腎動(dòng)脈狹窄確診后，應(yīng)根據(jù)患者病情考慮血管成形術(shù)，在進(jìn)行PTRA的過程中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（1）導(dǎo)管選擇腎動(dòng)脈插管造影證實(shí)后，向腎動(dòng)脈內(nèi)注入肝素5000 U，硝酸甘油200 μg，以防止血栓形成和腎動(dòng)脈痙攣。（2）球囊直徑的選擇，以狹窄段的遠(yuǎn)端和近端動(dòng)脈直徑為參考，一般單純球囊擴(kuò)張選擇直徑略大于1 mm的球囊，確定放置支架前做預(yù)擴(kuò)張時(shí)則選擇直徑略小于1 mm的球囊。（3）動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄，單側(cè)非開口性病變，病變段小于3 cm，適用于應(yīng)用單純球囊擴(kuò)張。（4）開口部的狹窄，腎動(dòng)脈支架近端應(yīng)進(jìn)入主動(dòng)脈腔內(nèi)1～2 mm，不應(yīng)過長。不進(jìn)入主動(dòng)脈腔內(nèi)易發(fā)生再狹窄，而進(jìn)入過長，可能會(huì)引起血栓形成等并發(fā)癥。（5）術(shù)后應(yīng)24 h動(dòng)脈血壓監(jiān)護(hù)，若血壓降低迅速，低于正常時(shí)應(yīng)給予擴(kuò)容治療；若血壓下降難于控制甚至休克時(shí)，要及時(shí)檢查排除腎動(dòng)脈破裂出血可能；若血壓不降反而升高時(shí)，要及時(shí)給以短效降壓藥，有部分患者腎動(dòng)脈狹窄解除后出現(xiàn)短時(shí)間血壓升高現(xiàn)象，原因不明^［4］。

腎動(dòng)脈成形術(shù)目前已經(jīng)成為腎血管再通的首選療法，通過重建腎動(dòng)脈血流可使大部分RAS患者血壓得到改善。本研究表明，PTRA術(shù)后治愈+好轉(zhuǎn)率達(dá)85%，血壓控制狀況較術(shù)前明顯改善。但僅通過PTRA使血壓達(dá)到理想水平的患者僅在30%以內(nèi)^［5］，本組患者術(shù)后使血壓達(dá)到理想水平（即治愈）者僅為10%，與楊敏等^［6］研究報(bào)道一致。大多數(shù)患者仍需要繼續(xù)應(yīng)用抗高血壓藥物。不宜實(shí)施上述治療或上述治療失敗的腎血管性高血壓患者，則只能靠藥物治療控制高血壓，但藥物治療不能改變腎動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致的患腎缺血。

總之，PTRA為腎血管性高血壓的治療開辟了新的途徑，本組研究表明，該方法安全、有效，值得在有條件的醫(yī)院推廣。

參 考 文 獻(xiàn)

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［5］ 蔣雄京.經(jīng)皮腎動(dòng)脈支架術(shù)治療腎血管性高血壓的臨床結(jié)果.中國循環(huán)雜志，2006，21（2）：89-92.

［6］ 楊敏，宋莉，王健，等.腎動(dòng)脈狹窄支架術(shù)圍手術(shù)期降壓藥物的應(yīng)用.介入放射性雜志，2007,16（7）：461-463.

（收稿日期：2011-06-09）

（本文編輯：陳丹云）