廣西自治區(qū)貴港市人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科（貴港537100）

馮潔美 朱貴朝 黃進(jìn)代 邵有和 覃淑娟 陳昌枝

我院2011年對(duì)6例外傷性氣管狹窄患者行支氣管鏡下氬等離子體凝固（APC）聯(lián)合冷凍治療，療效顯著，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料 本組5例均為男性，年齡15～28歲，平均年齡22歲，3例為氣管插管后，2例為氣管切開后，治療前氣促指數(shù)為3～4級(jí)，支氣管鏡下均發(fā)現(xiàn)因肉芽或瘢痕組織增生導(dǎo)致氣管呈不同程度狹窄。設(shè)備采用德國(guó)ERBE呼吸內(nèi)鏡治療系統(tǒng)，國(guó)產(chǎn)庫(kù)蘭冷凍治療儀及冷凍探針，奧林巴斯電子支氣管鏡。

2 方 法 所有病例均采取非氣管插管的靜脈全身麻醉聯(lián)合利多卡因表面麻醉。支氣管鏡下治療前先吸凈氣管分泌物，根據(jù)術(shù)前螺旋CT氣管成像了解氣管肉芽瘢痕增生情況，以APC探針對(duì)增生的氣管肉芽瘢痕進(jìn)行燒灼，氣管狹窄擴(kuò)大后再以冷凍治療對(duì)病變的氣管粘膜行多點(diǎn)冷凍治療，每次冷凍時(shí)間為60～90s，每點(diǎn)冷凍2～3次。同時(shí)對(duì)術(shù)中被APC意外燒灼的正常氣管黏膜進(jìn)行冷凍治療，每例患者經(jīng)過(guò)1～3次上述治療至臨床癥狀緩解，氣促指數(shù)恢復(fù)至0～1級(jí)。每次治療間隔周期為2～4周，停止治療后隨診觀察3個(gè)月。

3 氣道直徑的測(cè)量及氣促指數(shù)評(píng)分 氣道直徑主要通過(guò)螺旋CT氣管成像測(cè)量，結(jié)合鏡下與支氣管鏡管徑對(duì)比估計(jì)。氣促指數(shù)的評(píng)分根據(jù)美國(guó)胸科協(xié)會(huì)的氣促評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：0級(jí)：正常；1級(jí)：快步走時(shí)氣促；2級(jí)：平常步行時(shí)氣促；3級(jí)：平常步行時(shí)因氣促而停止；4級(jí)：輕微活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)氣促。

4 療效判定 通過(guò)比較患者治療前和最后1次支氣管鏡治療后氣促指數(shù)、氣道直徑及肺功能（FEV1）變化情況，停止治療后隨診觀察3個(gè)月上述指標(biāo)。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13．0軟件統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以±s表示，治療前后療效比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 療效評(píng)價(jià)：6例患者經(jīng)過(guò)1～3次治療后氣促指數(shù)恢復(fù)至0～1級(jí)，氣道直徑及FEV1均明顯改善，見表1。隨診3個(gè)月，上述指標(biāo)變化無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明所有患者臨床療效穩(wěn)定，見表2。

2 副作用：1例患者術(shù)后出現(xiàn)一過(guò)性咳嗽，考慮與術(shù)中上呼吸分泌物吸入有關(guān)，經(jīng)抗感染治療后癥狀緩解。無(wú)氣道壁穿孔，大出血、氣管軟化等并發(fā)癥。

表1 介入治療前后患者氣促指數(shù)、氣道直徑及FEV1比較

表2 介入治療前后患者氣促指數(shù)、氣道直徑及FEV1比較

討 論

隨著危重?fù)尵燃夹g(shù)的普遍應(yīng)用，氣管插管或切開率上升，由此引起的良性氣道狹窄病例有逐漸增多趨勢(shì)。在國(guó)外，良性氣道狹窄最常見的原因是外傷，如氣管插管或氣管切開及外傷等［1］。

處理良性氣道狹窄常用的手段有高頻電、氬等離子體凝固（APC）等熱消融技術(shù)、冷凍技術(shù)、球囊擴(kuò)張技術(shù)、氣道支架置入技術(shù)等。APC是通過(guò)電離的氬氣流產(chǎn)生電子流，實(shí)現(xiàn)非接觸式治療模式。APC的高頻電流具有沿低阻抗物質(zhì)傳導(dǎo)的特性，在液體含量高的組織中傳導(dǎo)性能比在干燥組織中好，當(dāng)組織脫水和血管關(guān)閉后，APC的效應(yīng)降低，因而其燒灼作用具有自限性。即使用很高的能量，APC作用也被限制在組織表面以下2～3mm范圍以內(nèi)，故APC不易引起氣道壁穿孔。APC等熱消融技術(shù)、球囊擴(kuò)張技術(shù)、氣道支架置入技術(shù)上述手段對(duì)于炎癥明顯的氣道粘膜是一種刺激因素，使用不當(dāng)會(huì)加重氣道粘膜瘢痕增生。

冷凍治療可分為凍切和凍融兩部分。凍切指在冷凍狀態(tài)下將探頭及其粘附的病變組織取出。凍融指在病變區(qū)域持續(xù)冷凍1～3min，如病灶較大，可設(shè)定幾個(gè)冷凍點(diǎn)，在每一點(diǎn)反復(fù)凍融1～3次凍融循環(huán)，凍融區(qū)域的組織被冷凍至－60℃～－70℃。冷凍可使細(xì)胞內(nèi)的水結(jié)晶成冰，細(xì)胞停止分裂并融解，血流停止、微血栓形成。缺血性損傷在冷凍治療后的幾天中導(dǎo)致細(xì)胞壞死或凋亡，產(chǎn)生延遲效應(yīng)和冷凍免疫反應(yīng)［2，3］。其最終效果取決于以下幾方面：①冷凍和解凍的速度；②能達(dá)到的最低溫；③冷凍一解凍循環(huán)的次數(shù)；④組織中的含水量。良性氣道狹窄的肉芽組織對(duì)冷凍治療特別敏感，而軟骨、脂肪、纖維及結(jié)締組織對(duì)冷凍的耐受性較好。冷凍治療針對(duì)良性病變一個(gè)最大的優(yōu)勢(shì)是可以改善膠原的合成，使瘢痕性成纖維細(xì)胞向正常的成纖維細(xì)胞分化，從而減輕瘢痕組織增生，因此對(duì)于肉芽組織增生及瘢痕收縮性狹窄的治療，相對(duì)于熱消融治療等其它方法更有優(yōu)勢(shì)［3］。故本組病例用APC和冷凍技術(shù)聯(lián)合治療氣管良性狹窄，APC可快速消除瘢痕及肉芽組織，且安全性高，接著以冷凍治療處理病變的氣管黏膜，主要達(dá)到抑制肉芽增生目的以保持氣道再通效果，避免由于APC治療引起的氣管肉芽組織增生導(dǎo)致再狹窄或氣管狹窄段延長(zhǎng)；避免由于反復(fù)氣管再狹窄需多次過(guò)度APC治療導(dǎo)致的氣管壁塌陷。李曉琳［4］等用APC聯(lián)合冷凍治療氣道瘢痕55例，氣道肉芽腫53例，治療后患者氣道狹窄程度及氣促評(píng)分較前均有明顯改善，而早期單純使用APC治療的10余例良性氣道狹窄術(shù)后均極易復(fù)發(fā)。單純冷凍治療會(huì)引起黏膜水腫而加重氣道阻塞，故氣管狹窄過(guò)于嚴(yán)重時(shí)，患者瀕臨窒息危險(xiǎn)，不宜單獨(dú)采用冷凍治療，而應(yīng)先采用APC治療后再聯(lián)合冷凍治療。

考參文獻(xiàn)

［1］ Fernando HC，Sherwood JT，Krimsky W．Endoscopic therapies and stents for benign airway disorders：where are we，and where are we heading［J］？Ann Thorac Surg，2010，89：S2183－S2187．

［2］ Gage AA，Baust JG．Cryosurgery－a review of recent advances and current issues［J］．Cryo Letters，2002，23：69－78．

［3］ 李時(shí)悅．良性中央氣道狹窄的介入治療方法選擇［J］．中華結(jié)核和呼吸雜志，2011，34：329－332．

［4］ 李曉琳，王洪武，周云芝，等．支氣管鏡介入治療對(duì)120例良性氣道狹窄的療效分析［J］．臨床肺科雜志，2011，16：1700－1702．