陜西省府谷縣人民醫(yī)院兒科（府谷719400） 郭俊英 潘小亞

近年來(lái)，我們觀察到兒童中性粒細(xì)胞減少癥發(fā)病率有所上升。為此，對(duì)2009年9月至2011年11月我們收治的97例中性粒細(xì)胞減少癥患兒的臨床資料，進(jìn)行整理分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料 本次收集的97例中性粒細(xì)胞減少癥均符合中性粒細(xì)胞減少癥診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，其中，男54例，女43例，年齡20d至12歲，其中，20d至1歲40例，1～3歲組26例，3～6歲組17例，6～12歲組14例。病程5d至2月。所有病例均以感染性疾病為病因，其中初診為單純急性上呼吸道感染35例，急性支氣管炎19例，急性支氣管肺炎16例（其中，肺炎支原體肺炎2例），幼兒急疹5例，呼吸道感染合并腹瀉病4例、傳染性單核細(xì)胞增多癥4例、手足口病、毛細(xì)支氣管炎、單純腹瀉病各3例，呼吸道感染合并口腔潰瘍2例，支氣管哮喘急性發(fā)作伴感染、病毒性腦炎、皰疹性口炎各1例。病毒感染84例，細(xì)菌感染18例，藥物性粒細(xì)胞減少癥14例，維生素B12、葉酸缺乏所致的巨幼紅細(xì)胞貧血1例。97例患兒均有用藥史，與粒細(xì)胞減少直接相關(guān)14例，其中抗生素10例（美洛西林4例、頭孢類抗生素3例、阿奇霉毒2例、先鋒霉素1例），解熱鎮(zhèn)痛藥4例。

2 臨床表現(xiàn) 面色蒼白、精神萎靡76例。全部病例有持續(xù)性發(fā)熱，體溫37．6～40．2℃，其中，持續(xù)低熱不退者21例，中等度發(fā)熱51例，弛張高熱25例，用藥后高熱6例。咳嗽80例，部分伴有流涕、喘息、鼻塞、納差等。頸部淋巴結(jié)腫大43例，多為頸兩側(cè)數(shù)個(gè)黃豆至花生米大小淋巴結(jié)，有壓痛。皮膚出現(xiàn)紅色小丘疹或斑丘疹23例，多與重復(fù)發(fā)熱或突發(fā)高熱同時(shí)出現(xiàn)；尿布皮炎6例，均為小嬰兒，表現(xiàn)為尿布接觸部位發(fā)生邊緣清楚的鮮紅色紅斑，嚴(yán)重的其上有丘疹、水皰和糜爛。發(fā)生口腔炎12例，表現(xiàn)為口腔粘膜充血，有糜爛和齒齦紅腫，部分伴有扁桃體腫大或咽部充血；口腔潰瘍6例。腹瀉、嘔吐7例。泌尿系統(tǒng)感染1例，表現(xiàn)有尿頻、尿急、尿痛。肺部干性羅音24例，肺部濕性羅音19例。

3 實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查 均采用美國(guó)貝克曼－庫(kù)爾特五分類全自動(dòng)血液分析儀檢測(cè)患兒末梢血白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等相關(guān)項(xiàng)目，且治療后每3～5d復(fù)查1次直至中性粒細(xì)胞絕對(duì)值恢復(fù)正常。本組20d至1歲嬰兒周圍血中性粒細(xì)胞＜1．0×109／L，1～12歲中性粒細(xì)胞絕對(duì)值計(jì)數(shù)＜1．5×109／L，符合粒細(xì)胞減少癥診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，其中，＜0．5×l09／L17例；伴血小板數(shù)降低3例，在46×109／L～93×109／L之間，均無(wú)出血癥狀；伴貧血3例，血紅蛋白80～108g／L之間；全血細(xì)胞均減少的僅2例。血細(xì)菌培養(yǎng)87例陽(yáng)性18例，其中表皮葡萄球菌4例、金黃色葡萄球菌、大腸肝菌各3例、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、溶血性鏈球菌、枯草芽胞桿菌各2例。肺炎支原體IgM陽(yáng)性2例。病原血清學(xué)檢查62例，呼吸道病毒抗體IgM檢測(cè)，其中呼吸道合胞病毒陽(yáng)性4例，腺病毒陽(yáng)性2例，副流感病毒4陽(yáng)性2例；檢測(cè)EB病毒抗體，EB病毒殼抗原－IgG和EB病毒核抗原－IgG陽(yáng)性48例，EBV－EA IgG陽(yáng)性2例；檢測(cè)柯薩奇病毒抗體IgG陽(yáng)性4例。血沉增快33例，CRP升高10例，抗“O”升高1例。丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）或（和）天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）升高2例，為敗血癥患兒。咽拭子培養(yǎng)MP陽(yáng)性2例，金黃色葡萄球菌4例，銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、溶血性鏈球菌、枯草芽胞桿菌各2例。尿細(xì)菌培養(yǎng)有1例大腸桿菌生長(zhǎng)，為泌尿系統(tǒng)感染患兒。骨髓涂片檢查8例，其中敗血癥2例，重癥肺炎3例，傳染性單核細(xì)胞增多癥2例，營(yíng)養(yǎng)性巨幼紅細(xì)胞貧血1例，均示骨髓象正常，粒細(xì)胞增生活躍。X線胸片有36例顯示兩肺紋理增粗紊亂，19例為點(diǎn)片狀陰影，3例一側(cè)肺部大片狀密度增高影。

4 治 療

4．1 病因治療：積極治療原發(fā)病，盡可能避免與其他感染性疾病患兒密切接觸，停止接觸有害的理化因素，如抗感染、因藥物引起者立即停用或避免再用相關(guān)藥物等；針對(duì)敏感病原體，適當(dāng)給予抗病毒藥物和抗生素。

4．2 對(duì)癥支持治療：退熱、止咳等，使用升白細(xì)胞藥物，如強(qiáng)力升白片、利血生、復(fù)方皂礬丸、維生素類，促進(jìn)血細(xì)胞再生，退熱處理時(shí)避免應(yīng)用骨髓抑制藥物。使用維生素B4、利血生等藥物治療。

5 結(jié) 果 治療4～7d，80例粒細(xì)胞恢復(fù)正常、臨床癥狀體征消失；治療8～14d，12例粒細(xì)胞恢復(fù)正常、臨床癥狀體征消失；治療15～21d，5例粒細(xì)胞恢復(fù)正常、臨床癥狀體征消失。

討 論

中性粒細(xì)胞減少癥可由多種原因引起，小兒中性粒細(xì)胞減少癥可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。原發(fā)性中性粒細(xì)胞減少的病因不明，可能與遺傳和免疫有關(guān)。兒童以繼發(fā)性多見，感染是引起粒細(xì)胞減少癥最常見的原因，尤其是病毒感染，原發(fā)病主要為上呼吸道感染，其次為下呼吸道、腸道感染；其次為藥物［2］，常見有抗癌藥、抗生素、解熱鎮(zhèn)痛藥、抗癲癇藥等。本組與粒細(xì)胞減少直接相關(guān)14例，其中抗生素10例（美洛西林4例、頭孢類抗生素3例、阿奇霉毒2例、先鋒霉素1例），解熱鎮(zhèn)痛藥4例。許多病原體可致兒童中性粒細(xì)胞減少癥，不同病因可通過以下機(jī)制引起中性粒細(xì)胞減少：感染時(shí)產(chǎn)生造血負(fù)調(diào)控因子作用于骨髓，使粒細(xì)胞增殖或成熟障礙，引起中性粒細(xì)胞生產(chǎn)減少；感染時(shí)中性粒細(xì)胞在血液或炎癥部位聚集，外周血粒細(xì)胞破壞過多，造成粒細(xì)胞減少；病毒血癥時(shí)粒細(xì)胞過多附著于毛細(xì)血管壁，循環(huán)池中粒細(xì)胞減少．邊緣池中增多，而周圍血中白細(xì)胞總數(shù)正常，為粒細(xì)胞分布異常導(dǎo)致的假性粒細(xì)胞減少癥［3］。中性粒細(xì)胞是機(jī)體最重要的防御細(xì)胞，是機(jī)體抵御病原微生物入侵的第一道屏障，其主要功能是吞噬和殺傷細(xì)菌，包括粘附、趨化、吞噬和釋放作用四個(gè)方面。因此，ANC減少的程度和持續(xù)時(shí)間與病情輕重、易感性及疾病預(yù)后密切相關(guān)。有報(bào)道［4］，1歲以下嬰兒發(fā)病率較高，本組1歲以下有40例（4241．24%）。可能原因與患兒年齡越小，免疫功能越不成熟，容易受到病原體的侵犯；嬰幼兒時(shí)期外周血白細(xì)胞中細(xì)胞比例以淋巴細(xì)胞占優(yōu)勢(shì)有關(guān)［3］。

本病在臨床上最主要的表現(xiàn)為發(fā)熱，本組97例資料顯示中性粒細(xì)胞減少癥患兒表現(xiàn)為持續(xù)低熱、中等度發(fā)熱以及弛張高熱。同時(shí)因呼吸道感染出現(xiàn)咳嗽，部分伴有流涕、喘息、鼻塞、納差等。其中皮疹多出現(xiàn)在突發(fā)高熱或重復(fù)發(fā)熱時(shí)，并且多可查到有用藥史，提示中性粒細(xì)胞減少癥患者出現(xiàn)的皮疹可能與藥物的直接作用有關(guān)。另外可出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)腫大，本組有43例，多為頸兩側(cè)數(shù)個(gè)黃豆至花生米大小，有壓痛。因手足口病、皰疹性口炎，表現(xiàn)為口腔潰瘍和口腔炎。

本病實(shí)驗(yàn)室檢查兒周圍血中性粒細(xì)胞＜1．0×109／L，1～12歲中性粒細(xì)胞絕對(duì)值計(jì)數(shù)＜1．5×109／L；進(jìn)行血細(xì)菌培養(yǎng)和病原血清學(xué)檢查可靠明確感染病因。本組病例血細(xì)菌培養(yǎng)87例陽(yáng)性18例，病原血清學(xué)檢查62例中56例陽(yáng)性。X線胸片主要是支氣管炎、毛細(xì)支氣管炎和支氣管肺炎的影像學(xué)表現(xiàn)。該病病程超過7d、持續(xù)低熱及在疾病恢復(fù)過程中又復(fù)發(fā)熱或在用藥物后突發(fā)高熱的小兒要高度懷疑有中性粒細(xì)胞減少的可能，及時(shí)做血常規(guī)檢查，以防漏診誤治。

治療上，主要是針對(duì)其病因治療原發(fā)病，避免接觸有害的理化因素，同時(shí)進(jìn)行合適的對(duì)癥支持治療。美國(guó)感染疾病協(xié)會(huì)提出必須避免用抗生素作為預(yù)防感染的手段［5］。因此，為防止繼發(fā)感染，提倡在病室內(nèi)定期紫外線照射，注意患兒口腔、皮膚清潔。對(duì)有高熱的患兒，積極尋找感染病灶，選用敏感的、合適的抗病毒、抗生素控制感染。

本組病例使用升白細(xì)胞藥物，如強(qiáng)力升白片、利血生、維生素類，促進(jìn)血細(xì)胞再生。特別是利血生片口服，可促進(jìn)骨髓造血，刺激粒細(xì)胞增生，可縮短住院時(shí)間，具有很好的療效及安全性。強(qiáng)調(diào)的是，高熱時(shí)避免應(yīng)用抑制骨髓的解熱鎮(zhèn)痛藥，避免應(yīng)用某些抑制粒細(xì)胞生成的抗病毒藥物。該病經(jīng)積極的病因治療及對(duì)癥支持治療后絕大多數(shù)效果滿意。

［1］ 胡亞美，江載芳．諸福棠實(shí)用兒科學(xué)［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：1785．

［2］ 張樹平，李立宏．藥源性粒細(xì)胞減少癥與粒細(xì)胞缺乏癥研究現(xiàn)狀［J］．河北北方學(xué)院學(xué)報(bào)，2005，22（6）：80－82．

［3］ 于 潔，徐酉華．感染相關(guān)粒細(xì)胞減少癥臨床研究［J］．重慶醫(yī)學(xué)，2005，（2）：177．

［4］ 周立萍，鞠秀麗．感染相關(guān)性中性粒細(xì)胞減少癥患兒的常見特點(diǎn)分析［J］．新醫(yī)學(xué)，2011，24（2）：96－99．

［5］ 孫凌聽，譚漢君．惡性腫瘤患兒中性粒細(xì)胞減少與發(fā)熱［J］．中國(guó)實(shí)用兒科雜志，2005，1（1）：55．