陜西省第四人民醫(yī)院骨一科﹙西安710043﹚ 祝先鋒 劉玉春 胡祥浩 白正發(fā) 王曉平

股骨轉(zhuǎn)子間骨折多見(jiàn)于高齡患者，在治療中可供選擇的方案較多，因釘板系統(tǒng)有一定的并發(fā)癥發(fā)生率，故目前多選用髓內(nèi)釘固定系統(tǒng)［1］。國(guó)際內(nèi)固定研究學(xué)會(huì)（AO∕ASIF）于2009年6月研究推出符合亞洲人股骨近端解剖特點(diǎn)的PFNA－Ⅱ，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、時(shí)間短、操作便捷、術(shù)后療效確切等優(yōu)點(diǎn)，從而受到骨科醫(yī)生的青睞［2］。自2009年12月至2011年6月，對(duì)32例股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者行閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料 本組32例股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，男性18例，女性14例，年齡51～83歲，平均72．6歲；左側(cè)骨折15例，右側(cè)骨折17例。致傷原因：摔傷21例，交通傷11例。根據(jù)Evans分型，Ⅱ型4例，Ⅲ型9例，Ⅳ型11例，Ⅴ型8例。手術(shù)時(shí)間為傷后2～7d，均采用閉合復(fù)位PFNA－Ⅱ內(nèi)固定。

2 方 法 手術(shù)在全麻或腰麻下進(jìn)行，患者平臥于骨科牽引床上，患側(cè)下肢伸直內(nèi)收內(nèi)旋牽引，C型臂X線透視機(jī)監(jiān)視下閉合復(fù)位。待復(fù)位滿意，常規(guī)消毒鋪巾自大粗隆頂點(diǎn)向近端作3～4cm的縱形切口，鈍性分離臀大肌纖維，通過(guò)導(dǎo)向套筒經(jīng)大粗隆頂點(diǎn)向股骨髓腔方向開(kāi)口并插入導(dǎo)針，正側(cè)位透視確定導(dǎo)針位于股骨髓腔內(nèi)，彈性髓腔鉆擴(kuò)髓，擴(kuò)髓時(shí)忌用暴力，插入主釘，透視下調(diào)整位置及深度，要求自瞄準(zhǔn)器遠(yuǎn)端鎖孔向股骨頸內(nèi)鉆入的導(dǎo)針正位透視位于股骨頸中下1∕3，再將1300瞄準(zhǔn)臂連接到手柄上，沿瞄準(zhǔn)臂插入螺旋刀片套筒至股骨外側(cè)皮質(zhì)，按套筒方向鉆入導(dǎo)針。透視下導(dǎo)針在正位上應(yīng)位于股骨頸中下半部分，側(cè)位上位于股骨頸中央，針尖位于關(guān)節(jié)面下5～10mm，測(cè)量長(zhǎng)度后用11mm空心鉆鉆開(kāi)外側(cè)皮質(zhì)，沿導(dǎo)針擊入螺旋刀片，透視檢查證實(shí)位置滿意，完成抗旋鎖定。沿瞄準(zhǔn)器遠(yuǎn)端鎖定孔插入鉆頭套筒，使用4．0mm鉆頭鉆孔，測(cè)深后擰入長(zhǎng)度合適的直徑4．9mm鎖定螺釘，拆除瞄準(zhǔn)器，擰入髓內(nèi)釘尾端密封帽，沖洗并關(guān)閉切口。術(shù)后第1天即可行肌肉主動(dòng)收縮練習(xí)，包括趾、踝主動(dòng)屈伸活動(dòng)，股四頭肌等長(zhǎng)收縮活動(dòng)，第3天在CPM機(jī)協(xié)助下行髖、膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，3周下床部分負(fù)重，6周視骨折愈合情況棄拐完全負(fù)重；對(duì)年齡較長(zhǎng)、肥胖或既往有骨性關(guān)節(jié)炎、膝內(nèi)翻者，可適當(dāng)延長(zhǎng)負(fù)重時(shí)間。骨折臨床愈合以患肢負(fù)重行走無(wú)疼痛、局部無(wú)叩痛、X線片顯示骨折線模糊，骨痂生長(zhǎng)良好為標(biāo)準(zhǔn)。

結(jié) 果

32例股骨轉(zhuǎn)子間骨折獲3～18個(gè)月隨訪，平均隨訪14．6個(gè)月，切口均Ⅰ期愈合，髖關(guān)節(jié)疼痛明顯好轉(zhuǎn)，未發(fā)現(xiàn)切口感染、退釘、股骨頭切割或壞死、股骨干骨折、下肢深靜脈血栓形成及明顯髖內(nèi)外翻畸形等并發(fā)癥。

討 論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療旨在讓患者能早日下床后動(dòng)，改善患者生活質(zhì)量，因此對(duì)身體條件可耐受手術(shù)的患者，均主張采用手術(shù)內(nèi)固定治療。目前可供選擇的主要內(nèi)固定方式有兩類(lèi)，第一類(lèi)為釘板固定系統(tǒng)，包括動(dòng)力髖螺釘、股骨近端解剖鋼板、及倒置放置的股骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板等，因其屬于偏心固定，對(duì)于不穩(wěn)定型轉(zhuǎn)子間骨折特別是EvansⅣ～Ⅴ型仍然有較高的失敗率［3］。第二類(lèi)為髓內(nèi)固定系統(tǒng)，主要有Gamma釘、股骨近端交鎖髓內(nèi)釘（PFN）、PFNA以及最近推出的適合亞洲人種的股骨近端解剖型設(shè)計(jì)的PFNA－Ⅱ；根據(jù)近端解剖結(jié)構(gòu)和股骨近端生物力學(xué)原理，這些髓內(nèi)固定系統(tǒng)相繼作了一些改進(jìn)，其術(shù)后失敗率已有了顯著的下降。PFNA－Ⅱ的改進(jìn)具體包括：① 主釘：外偏角由60改為50，外偏轉(zhuǎn)折點(diǎn)升高5mm，近端直徑由17mm改為16．5mm，近段外側(cè)由圓形變?yōu)橄髌?，改進(jìn)后的主釘可更方便地插入股骨髓腔，且能減少對(duì)股骨近端及外側(cè)皮質(zhì)的破壞與壓力，更高的外偏轉(zhuǎn)折點(diǎn)可保證主釘遠(yuǎn)端位于髓腔正中，減少術(shù)后股骨干骨折及大腿疼痛發(fā)生率。本組32例PFNA－Ⅱ內(nèi)固定患者無(wú)1例出現(xiàn)股骨干骨折及大腿疼痛主訴，術(shù)后線X線片顯示股骨近端外側(cè)皮質(zhì)保存較多，主釘尾端均中置于股骨髓腔內(nèi)。②螺旋刀片：刀片直徑減小0．2mm刀片尾部變薄，改為低切跡設(shè)計(jì)，尾部突出骨面程度減輕，減少了術(shù)后對(duì)軟組織的刺激。③工具：擴(kuò)髓開(kāi)口時(shí)由原來(lái)的硬鉆改為軟鉆，避免了使用硬鉆擴(kuò)髓時(shí)導(dǎo)針折斷及股骨近端外側(cè)皮質(zhì)破壞的可能性，單孔導(dǎo)向器改為多孔導(dǎo)向器，新增萬(wàn)能手動(dòng)開(kāi)口器，使導(dǎo)針插入更為便捷，而此類(lèi)手術(shù)的關(guān)鍵既導(dǎo)針是否能順利插入髓腔［4］。本組32例PFNA－Ⅱ內(nèi)固定患者手術(shù)時(shí)間較短，得益于導(dǎo)針的順利插入。由于手術(shù)時(shí)間縮短，麻醉時(shí)間相應(yīng)縮短，手術(shù)出血量減少。

PFNA－Ⅱ內(nèi)固定治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折療效肯定，經(jīng)改進(jìn)后其在操作方面及內(nèi)固定牢靠性方面均表現(xiàn)出其他髓內(nèi)固定無(wú)法比擬的優(yōu)越性：更符合我國(guó)人群股骨近端解剖形態(tài)，導(dǎo)針插入更為方便快捷，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血量少，股骨近端可保留更多外側(cè)皮質(zhì)，減少了該處劈裂的風(fēng)險(xiǎn)，外偏轉(zhuǎn)折點(diǎn)升高使主釘遠(yuǎn)端更易置于髓腔正中，減少術(shù)后股骨干骨折及大腿疼痛發(fā)生率。PFNA－Ⅱ適合我國(guó)人群使用，但臨床應(yīng)用時(shí)間短，尚需更多病例總結(jié)及更長(zhǎng)時(shí)間隨訪驗(yàn)證。

［1］ Xu YZ，Geng DC，Mao HQ，et al．A comparrition of the proximal femoral nail antirotationdevice and dynamic hip screw in the treatment of unstable pertrochanteric［J］．J Int Med Res，2010，38（4）：1266－1275．

［2］ Mereddy P，Kamath S，Ramakrishnan M，et al．The AO∕ ASIF proximal femoral nail antirotation（PFNA）：a new design for the treatment of unstabal proximal femoral fractures［J］．Injury，2009，40（4）：428－432．

［3］ Zhou Z，Xiong J，Jiang N，et al．Analysis of the treatment failures for intertrochanteric fractures with dynamic hip screw（DHS）［J］．Zhongguo Gu Shang，2010，23（5）：340－342．

［4］ Marshall LM，Zmuda JM，Chan BK，et al．Race and ethnicvarion in proximal femurs tructureand BMD amongolder men［J］．J B oneMiner Res，2008，23（1）：121－130．