蘇 健,向 前,喻 軍,洪雪兒,徐嚴(yán)菊,于 敏

1.深圳市光明新區(qū)光明醫(yī)院(廣東 深圳 518107)2.深圳市南山醫(yī)院(廣東 深圳 518000)

截肢病人中，60%是糖尿病人。85%以上的截肢起因于足潰瘍惡化。糖尿病足造成的截肢是非糖尿病人的15倍。約有11%-24%的糖尿病足潰瘍患者最終截肢[1]。隨著糖尿病發(fā)病的率的增多，臨床行截肢術(shù)的絕對(duì)人數(shù)也在逐年增多。糖尿病足處理的重點(diǎn)是在于避免下肢截肢，這個(gè)目標(biāo)可以通過三個(gè)策略實(shí)現(xiàn)：識(shí)別出高危足；治療足的急性病變；預(yù)防其進(jìn)一步惡化。這種策略成功的關(guān)鍵在于對(duì)患者及其家庭成員進(jìn)行教育[2]。為了探討糖尿病教育對(duì)糖尿病足的干預(yù)作用，我們對(duì)臨床糖尿病足患者進(jìn)行為期兩年的前瞻性研究，并以常規(guī)講解教育為對(duì)照?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1對(duì)象按照隨機(jī)原則，將我院門診糖尿病足患者80例分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組40例。兩組的男女比例、平均年齡、糖尿病病程、糖尿病足病程、文化程度及體重指數(shù)無(wú)明顯差異；兩組的血管并發(fā)癥、神經(jīng)病變、腎病變和視網(wǎng)膜病變的種類和程度沒有明顯差異；兩組的糖尿病足分級(jí)沒有顯差異。

1.2方法

1.2.1 臨床資料的采集：對(duì)觀察對(duì)象說明本研究觀察的時(shí)間及相關(guān)檢查的項(xiàng)目，同意者進(jìn)行一般資料(如年齡、病程、足病病程、文化程度、體重指數(shù)等)的登記，并由專科醫(yī)生用Wagner分級(jí)法對(duì)糖尿病足進(jìn)行分級(jí)(見表1)。

表1 兩組糖尿患者病足分級(jí)比較(n=40)

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的測(cè)定：由?？漆t(yī)生根據(jù)臨床檢測(cè)結(jié)果對(duì)糖尿病其它并發(fā)癥及其分期、分級(jí)作出判定，進(jìn)行登記。門診對(duì)象由門診醫(yī)生進(jìn)行糖化血紅蛋白、C-肽、肝功能、腎功能、甘油三酯、總膽同醇、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽同醇(HDL．C)、超敏C反應(yīng)蛋白(S-CRP)的檢測(cè)與登記。住院病人則在出院時(shí)由住院醫(yī)生登記。每半年進(jìn)行一次實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢測(cè)并登記。

1.2.3 教育方法 試驗(yàn)組病人在病情允許后，結(jié)合我們自制的糖尿病知識(shí)動(dòng)漫形式，進(jìn)行系統(tǒng)的糖尿病知識(shí)教育。每周六上午8時(shí)至10時(shí)集中授課并立即進(jìn)行考試，考試為選擇題，成績(jī)達(dá)100分后為達(dá)標(biāo)，不達(dá)標(biāo)者進(jìn)行補(bǔ)課直至達(dá)標(biāo)。對(duì)照組不進(jìn)行系統(tǒng)教育，按常規(guī)進(jìn)行一般講解，不進(jìn)行考試。

2 結(jié)果

2.1試驗(yàn)前后血糖及胰島功能比較從表2可以看出,試驗(yàn)組病人糖化血紅蛋白、空腹血糖、餐后血糖隨著觀察時(shí)間延長(zhǎng)有下降趨勢(shì)，尤其在最初的半年內(nèi)下降明顯。觀察一年后到結(jié)束，糖化蛋白基本達(dá)標(biāo)，空腹血糖、餐后血糖接近正常。空腹C肽、餐后C肽在前半年內(nèi)有較大幅度提高，后半程基本穩(wěn)定在正常范圍。

對(duì)照組病人觀察半年后，糖化血紅蛋白、空腹血糖、空腹血漿C肽、餐后2 h C肽同樣有下降趨勢(shì)，兩組間無(wú)明顯差異。但一年后，有反彈趨勢(shì)，兩組比較有明顯差異(P<0.01)。

表2 不同時(shí)點(diǎn)兩組患者血糖及胰島功能監(jiān)測(cè)

注：﹡與對(duì)照組比較有顯著性差異(P<0.01)

2.2試驗(yàn)前后血脂前后比較從表3可以看出觀察期間，試驗(yàn)組病人總膽固醇、甘油三酯和低密度脂蛋白總體水平下降，對(duì)照組開始有明顯下降，一年后明顯反彈。觀察一年半后，三者在兩組之間存在有明顯差異(P<0.01)。試驗(yàn)組高密度脂蛋白逐漸增加，對(duì)照組變化不大，但一年半后，兩組患者差異明顯(P<0.05)。

表3 不同時(shí)點(diǎn)兩組患者血脂檢測(cè)

注：﹡與對(duì)照組比較有顯著性差異(P<0.01)，▽(P<0.05)

2.3試驗(yàn)觀察期間血液、生化指標(biāo)比較從表4可以看出觀察期間，試驗(yàn)組血清白蛋白和血紅蛋白有上升趨勢(shì)，對(duì)照組則有下降趨勢(shì)。在觀察一年后，兩組間存在明顯差異，隨著時(shí)間延長(zhǎng)差異更加明顯。試驗(yàn)組血中C反應(yīng)蛋白和白細(xì)胞逐漸降低，對(duì)照組則變化不明顯，一年半后，兩組間有明顯差異。

表4 不同時(shí)點(diǎn)兩組患者重要的血液、生化指標(biāo)比較

注：與對(duì)照組比較有顯著性差異﹡P<0.01，▽，P<0.05

2.4截肢人次觀察開始后，試驗(yàn)組病人有12人次進(jìn)行了截肢手術(shù)，對(duì)照組有14人次，兩組間比較無(wú)明顯差異。但在截肢人次比較，試驗(yàn)組1人再截肢，占觀察人數(shù)的2.5%，對(duì)照組有4人再截肢，占觀察人數(shù)的10%，兩組間存在明顯差異(P<0.05)。

3 討論

糖化蛋白以及由此產(chǎn)生的糖基化終末產(chǎn)物(AGES)是糖尿病慢性并發(fā)癥，尤其是微血管病變和神經(jīng)病變產(chǎn)生的重要機(jī)理之一。糖化蛋白直接受血糖的影響。大量的試驗(yàn)證明血糖的控制與糖尿病慢性并發(fā)癥成正相關(guān)。無(wú)論是DCCT(diabetes control complication test)研究還是UKPDS(the united Kingdom Prospective Diabetes Study)研究都揭示，無(wú)論是1型糖尿病還是2型糖尿病，強(qiáng)化治療，使血糖水平接近正常，都會(huì)減輕糖尿病的慢性并發(fā)癥。糖尿病人在安全和生活習(xí)慣允許范圍情況下，將血糖水平降至接近正常范圍應(yīng)當(dāng)是所有糖尿病病人的目標(biāo)[2]。

糖尿病足是糖尿病的慢性并發(fā)癥之一，目前有關(guān)糖尿病足的發(fā)病機(jī)制，普遍的觀點(diǎn)是糖尿病足的三元學(xué)說，即糖尿病神經(jīng)病變、糖尿病缺血性血管病變和足部感染。臨床治療常采用“六環(huán)模模式”，即控制血糖、改善缺血、改善神經(jīng)功能、控制感染、處理局部創(chuàng)面、平衡全身代謝，六個(gè)環(huán)節(jié)環(huán)環(huán)相扣，互相依托[3]。

以上這些研究都證明長(zhǎng)期的血糖控制是控制和治療慢性并發(fā)癥的重要方面。在控制感染、平衡代謝、改善神經(jīng)等方面糖尿病人的積極配合與參與起著至關(guān)重要的作用。所以糖尿病人的教育是取得病人配合與支持的最佳有效方法。美國(guó)著名糖尿病學(xué)家Joslin在上世紀(jì)初就認(rèn)為：“病人是自己的護(hù)士，是醫(yī)生的助手和藥劑師”。1980年世界衛(wèi)生組織評(píng)價(jià)：教育是糖尿病治療的基石，教育對(duì)糖尿病患者融入整個(gè)社會(huì)極其重要。早在1978年美國(guó)法律要求醫(yī)務(wù)人員一定要讓其患者得到適當(dāng)?shù)慕逃?，并?duì)沒有教育或沒有很好教育的患者的行為負(fù)責(zé)[4]。2000年美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)聲明：自我管理教育是糖尿病人醫(yī)療計(jì)劃中不可缺少的一部分，如果沒有系統(tǒng)的自我管理教育，糖尿病治療可被認(rèn)為是不符合標(biāo)準(zhǔn)和倫理的治療。糖尿病教育不僅是一門藝術(shù)，還是一門羽翼待豐的科學(xué)。近來(lái)糖尿病教育的研究已經(jīng)從是否重要轉(zhuǎn)移到開始關(guān)注教育的科學(xué)性。未來(lái)的研究將進(jìn)一步評(píng)價(jià)和闡明教育過程的合適方法[5]。

我們?cè)鴪?bào)道，動(dòng)漫式的糖尿病教育方式能夠更加直觀的讓病人認(rèn)識(shí)到糖尿病并發(fā)癥的危險(xiǎn)性，提高病人對(duì)相關(guān)知識(shí)的了解，較傳統(tǒng)教育有巨大優(yōu)勢(shì)。試驗(yàn)觀察一年，糖化血紅蛋白下降明顯，與對(duì)照組有非常明顯的差別[6]。結(jié)合動(dòng)漫形式進(jìn)行系統(tǒng)地糖尿病教育能更好的控制血糖、血壓,逆轉(zhuǎn)早期糖尿病腎病的發(fā)展,減少偶發(fā)事件[6]。

本研究結(jié)果顯示：試驗(yàn)組無(wú)論在血糖控制、脂質(zhì)代謝、胰島功能恢復(fù)以及免疫功能方面都優(yōu)于對(duì)照組。試驗(yàn)組病人糖化血紅蛋白、空腹血糖半年內(nèi)下降明顯，一年后到結(jié)束，糖化蛋白基本達(dá)標(biāo)。空腹血糖接近正常?？崭笴肽、餐后C肽在前半年內(nèi)有較大幅度提高，后半程基本穩(wěn)定在正常范圍，說明殘存的胰島功能有一定程度的恢復(fù)。試驗(yàn)組病人總膽固醇、甘油三酯和低密度脂蛋白總體水平下降、高密度脂蛋白逐漸增加，統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示一年半后，兩組差異明顯(P<0.05)。說明試驗(yàn)組的脂質(zhì)代謝方面有明顯的改善。血清白蛋白和血紅蛋白在試驗(yàn)組呈上升趨勢(shì)，一年后，兩組間存在明顯差異，隨著時(shí)間延長(zhǎng)差異更加明顯。試驗(yàn)組血中C反應(yīng)蛋白和白細(xì)胞逐漸降低，對(duì)照組則變化不明顯，一年半后，兩組間有明顯差異。說明試驗(yàn)組患者的抵抗力和免疫能力較對(duì)照組有明顯的改善。試驗(yàn)組再截肢人次明顯低于對(duì)照組，兩組比較存在明顯差異。

糖尿病足一般都發(fā)生在年齡比較大、病程比較長(zhǎng)而文化程度低的患者[7]。這部分糖尿病人一般難于理解和接受糖尿病知識(shí)。而圖片、比擬、動(dòng)畫方式是淺顯易懂易接受的[8]。講座后的考試非常重要，通過考試，強(qiáng)化糖尿病人對(duì)糖尿病的知識(shí)理解和記憶。病人在每半年的檢查時(shí)，醫(yī)生也會(huì)把相關(guān)的知識(shí)和日常生活的注意點(diǎn)提醒給每一位受試驗(yàn)的患者，使糖尿病從最初的模糊初淺的糖尿病知識(shí)得到深化，使病人能夠主動(dòng)配合、有能力進(jìn)行及時(shí)治療方法的自我調(diào)整。我們認(rèn)為這是藥物治療糖尿病足以外，預(yù)防糖尿病足惡化行之有效的方式方法。

[1] 肖婷，王愛紅，許樟榮,等.436例糖尿病足截肢相關(guān)因素分析[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志， 2009，25(6)：591-594.

[2] 潘長(zhǎng)玉主譯，Joslin.糖尿病學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2007：1154.

[3] 陳文閣，呂占偉,王偉. 糖尿病足的治療現(xiàn)狀[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2009,18(17):2090-2092.

[4] McCaughrin WC. Legal precedents in American law for patient education[J].Patient Counsel Health Educ,1979,1:135-141.

[5] Memsing C,Boucher J, Cypress M,et al. National standards for diabetes self-management education[J].Diabetes Care,2000,23:682-689.

[6] 向前，王利玲，洪雪兒,等.糖尿病教育對(duì)糖尿病并高血壓患者早期腎功能的影響[J].實(shí)用糖尿病雜志,2009,37(5)：45-46.

[7] 寧光.內(nèi)分泌學(xué)高級(jí)教程[M].北京:人民軍醫(yī)出版社，2011：362.

[8] 李秀榮.綜合干預(yù)對(duì)糖尿病患者社區(qū)自我管理實(shí)施效果分析[J].湖北民族學(xué)院學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2011，28(2)：45-48.