黃 勝，周 丹，余繼英，鄒 剛，黃連貴

松滋市人民醫(yī)院內(nèi)科(湖北 松滋 434200)

胸腹水是臨床常見的病癥，又以惡性胸腹水和結(jié)核性胸腹水鑒別診斷較為棘手，特別是基層醫(yī)院限于診療條件，使得早期確診更為困難。為了充分利用基層醫(yī)院現(xiàn)有的條件，本文針對我院能夠開展的胸腹水生化項目中的8項，比較經(jīng)臨床或病理確診的惡性胸腹水與結(jié)核胸腹水兩組之間的每項均值，篩選出有顯著差異的指標(biāo)4項，再計算4項指標(biāo)的靈敏度、特異度、符合率、陽性預(yù)測值和約登指數(shù)以判斷它們的診斷價值，最后采取聯(lián)合多項指標(biāo)篩查出對臨床診斷價值較大的聯(lián)合指標(biāo)，為基層醫(yī)院臨床鑒別診斷惡性和結(jié)核性胸腹水提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1臨床資料2009年1月至2011年12月我院住院病人最終經(jīng)病理或細(xì)胞學(xué)確診為惡性胸腹水標(biāo)本39例，經(jīng)臨床綜合診斷包括診斷性抗結(jié)核治療確診為結(jié)核性胸腹水標(biāo)本78例。所有胸腹水標(biāo)本均做常規(guī)及生化檢查。將39例惡性胸腹水和78例結(jié)核性胸腹水分為兩組作為研究對象。

1.2方法選擇兩組胸腹水生化中的腺苷脫氨酶(ADA)、癌胚抗原(CEA)、乳酸脫氫酶(LDH)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)、膽固醇(CHO)、葡萄糖(GLU)、β2微球蛋白(β2m)和血小板計數(shù)(BPC)共8項檢驗指標(biāo)作為觀察項目。以上指標(biāo)分別采用化學(xué)發(fā)光法、速率法、免疫比濁法、乳酸基質(zhì)速率法、免疫比濁法、終點法、膠體金法和血液自動分析儀檢測。

2 結(jié)果

2.1兩組患者胸腹水8項指標(biāo)檢測結(jié)果8項指標(biāo)中ADA、CEA、CRP、BPC等4項兩組間有顯著性差異，其中CEA項比較(P<0.02)，ADA、CRP、BPC等3項比較(P<0.05)。而其余LDH、CHO、GLU、β2m等4項在兩組間比較(P>0.05)，差異無顯著性。見表1。

2.2胸腹水ADA、CEA、CRP及BPC等4項診斷價值評估以胸腹水ADA、CEA、CRP及BPC等4項作為觀測項目，對上述單項指標(biāo)分別對惡性和結(jié)核性胸腹水的診斷價值進(jìn)行評估，以ADA20 U/L、CEA10 ng/ml、CRP3 mg/dl、BPC300×109/L作為惡性胸腹水與結(jié)核性胸腹水的診斷界值點，計算靈敏度、特異度、符合率、陽性預(yù)測值和約登指數(shù)。從表2中數(shù)據(jù)分析顯示單項檢測中對惡性胸腹水診斷價值評估以CEA、ADA均衡性更好，ADA的敏感度高于CEA，但特異度明顯低于CEA，但與CRP及BPC比較，ADA較CRP靈敏度、特異度的均衡性更佳。胸腹水CEA在惡性胸腹水的診斷中有很好的臨床價值，其次是ADA相對較好，但其陽性預(yù)測值較低，約登指數(shù)稍低于CEA。而BPC的特異度、符合率均低于ADA，其約登指數(shù)更低，CRP顯示均衡性較差，對于惡性胸腹水的診斷價值有限。同樣分析處理，上述指標(biāo)對于結(jié)核性胸腹水的診斷價值高低順序依然是CEA>ADA>BPC>CRP。見表2。

表1 兩組患者胸腹水指標(biāo)檢測結(jié)果

表2 單項及聯(lián)合檢測對結(jié)核性胸腹水診斷價值評估(%,n)

2.3聯(lián)合多項指標(biāo)檢測診斷價值評估將前述四項中相對均衡性較好且約登指數(shù)相對較高的指標(biāo)聯(lián)合，分別以兩項及三項聯(lián)合后計算靈敏度、特異度、符合率、陽性預(yù)測值和約登指數(shù)5項，從而篩選出臨床價值更高的聯(lián)合指標(biāo)。結(jié)果顯示采用ADA<20 U/L與CEA>10 ng/L聯(lián)合檢測對于惡性胸腹水的診斷價值較高，對于結(jié)核性胸腹水的診斷價值和對于惡性胸腹水的診斷價值接近，比單項指標(biāo)ADA、BPC、CRP3項指標(biāo)的綜合診斷價值高。采用ADA、CEA、BPC三項聯(lián)合檢測對于結(jié)核性胸腹水診斷價值較ADA、CEA、CRP3項聯(lián)合要高，其5項統(tǒng)計值均高于后者，且特異度達(dá)100%，但敏感度較ADA、CEA二者聯(lián)合有所下降。綜上分析，對于惡性胸腹水與結(jié)核性胸腹水的鑒別診斷中，胸腹水的生化指標(biāo)中以CEA和ADA的價值較大，且二者聯(lián)合有更好的診斷價值，尤其是對于惡性胸腹水的診斷。

3 討論

惡性與結(jié)核性胸腹水在沒有病理及細(xì)胞學(xué)證據(jù)時的鑒別診斷是臨床醫(yī)生常常遇到的難題，特別是基層醫(yī)院。目前尚無特異性及敏感性均較高的單一指標(biāo)，一般選擇多種生化指標(biāo)聯(lián)合以提高診斷成功率。本研究所篩查的胸腹水8項生化指標(biāo)在縣市一級醫(yī)院基本能開展，CEA是腫瘤細(xì)胞自身產(chǎn)生的物質(zhì)，當(dāng)胸膜受到惡性腫瘤侵犯，細(xì)胞發(fā)生惡性變化時，細(xì)胞內(nèi)的構(gòu)成發(fā)生改變，其中CEA等物質(zhì)可通過轉(zhuǎn)換、分泌、脫落至胸腔，由于其分子量大，不易進(jìn)入血液循環(huán)，因此惡性胸水中CEA水平升高顯著[1]。同樣胃腸道及肝胰等腫瘤細(xì)胞可大量合成CEA,一旦進(jìn)人腹腔,同樣會在腹水中大量聚集，CEA是惡性腹水定性的一個重要指標(biāo)[2]。ADA是一種與機體細(xì)胞免疫功能有關(guān)的酶，廣泛分布于人體各組織，尤其是淋巴細(xì)胞中。徐林發(fā)等[3]研究報道胸腔積液ADA升高對結(jié)核性胸腔積液的診斷具有較好的臨床價值,與本研究一致。文獻(xiàn)報道血小板增多與肺結(jié)核活動性呈顯著相關(guān)性,并可能作為判斷肺結(jié)核活動性的重要參考指標(biāo)[4]，本研究亦提示外周BPC在結(jié)核性胸腹水病人升高較惡性胸腹水病人明顯，進(jìn)一步證實其在鑒別結(jié)核和惡性腫瘤時是一個較重要的參考指標(biāo)。CRP是一種急性時相蛋白，在炎癥部位存在濃集征象[5]，在腫瘤組織存在時CRP明顯升高,可達(dá)正常時的10～100倍[6]，而本研究提示CRP在惡性胸腹水中上升不顯著。由于惡性胸腹水以腫瘤壓迫或侵犯淋巴管導(dǎo)致淋巴回流障礙，或腫瘤胸腹膜轉(zhuǎn)移，使血管通透性增加所致為主，而非炎癥反應(yīng)，故CRP增高不顯著且低于結(jié)核性胸腹水，與文獻(xiàn)[1]報道一致。由于其在惡性與結(jié)核性胸腹水中均可以升高，并有一定范圍的重疊，導(dǎo)致診斷價值有一定下降。三項指標(biāo)聯(lián)合以CEA、ADA、BPC聯(lián)合對結(jié)核性胸腹水價值較對惡性診斷價值高，但敏感性較低，故仍提倡以CEA和ADA兩項聯(lián)合敏感度及特異度均較高，且價廉、方便，值得基層醫(yī)院廣泛開展。

[1] 熊世菊.C-反應(yīng)蛋白和癌胚抗原在胸腔積液鑒別診斷中的應(yīng)用[J].海南醫(yī)學(xué),2011,22(2);90-91.

[2] 李振東.聯(lián)合檢測五項指標(biāo)對結(jié)核性與惡性腹水的鑒別診斷價值[J].交通醫(yī)學(xué),2000,14(1);39.

[3] 徐林發(fā),祝華君,吳月建,等.腺苷脫氨酶在結(jié)核性胸水中的診斷價值[J].中國實驗診斷學(xué),2006,10(8):685.

[4] 黃勝,張林,余繼英等.血小板增多對活動性肺結(jié)核的臨床價值[J].臨床肺科雜志,2009,14(2):149.

[5] 張秋娣,李慶云.C反應(yīng)蛋白在結(jié)核性胸腔積液及惡性胸腔積液鑒別診斷中的價值[J].臨床肺科雜志,2004,9(6):612-613.

[6] 蔣春靈,李金高.C反應(yīng)蛋白在腫瘤臨床中的意義[J].國際腫瘤學(xué)雜志,2009,36(8):99-100.