周明剛 羅貴全 唐川蘇

在心外膜深面或心外膜下脂肪中多數(shù)情況下走行有冠狀動(dòng)脈主干及其較大分支。有時(shí)冠狀動(dòng)脈主干或分支的某一段穿行于心肌內(nèi)，被淺層心肌所包繞，該段冠狀動(dòng)脈稱為壁冠狀動(dòng)脈，覆蓋壁冠狀動(dòng)脈的心肌纖維束稱為心肌橋(myocardial bridge)。壁冠狀動(dòng)脈于心臟收縮期受心肌橋不同程度壓迫，產(chǎn)生間歇、短暫狹窄，甚至管腔閉塞，但又于舒張期恢復(fù)。1960年，Postsmann和Wig首先描述了活體血管造影下的肌橋，主要通過血管造影中看到“收縮期狹窄擠奶效應(yīng)(milking effecl)”［1］來辨認(rèn)，其臨床意義一直爭論不休。本文通過回顧性研究，分析冠狀動(dòng)脈造影患者心肌橋的發(fā)生率、其臨床特征以及臨床意義。

1.材料與方法

1.1 材料 對自2000年1月1日至2011年12月31日在遂寧市中心醫(yī)院放射介入中心所行3356例選擇性冠狀動(dòng)脈造影術(shù)患者，進(jìn)行回顧性研究，共檢出心肌橋138例，其中男性86例，女性52例，年齡(10～72)歲，平均年齡56.13歲。

1.2 方法 用Jukins法行選擇性冠狀動(dòng)脈造影術(shù)，左冠狀動(dòng)脈造影常規(guī)使用右前斜30°+頭位30°、右前斜30°+足位30°、左前斜50°+ 足位30°、左前斜50°+ 頭位 30°四個(gè)投照位置。右冠狀動(dòng)脈造影使用左前斜50°、正位+頭位30°、右前斜30°三個(gè)投照位置。左心室造影，使用右前斜30°的投照位置。心肌橋的造影判斷是冠狀動(dòng)脈收縮期短暫、間歇狹窄，而于舒張期恢復(fù)或狹窄程度明顯減輕。本文中將狹窄程度≥70%、50%～70%、＜50%劃分為三組。

1.3 138例患者均按冠狀動(dòng)脈造影常規(guī)術(shù)前檢查。100例孤立心肌橋患者，其中56例行負(fù)荷試驗(yàn)。

2.結(jié)果

在3356例選擇性冠狀動(dòng)脈造影患者中共檢出心肌橋138例，發(fā)生率為4.11%，均為左冠狀動(dòng)脈前降支心肌橋，位于LAD近段2例，中段114例，遠(yuǎn)段22例。心肌橋伴隨其他心臟病共38例，其中伴冠心病26例，伴瓣膜病6例，伴心肌病6例(擴(kuò)張性心肌病2例，肥厚性心肌病4例);無伴隨心臟病的孤立心肌橋100例(注:伴隨冠心病按下列標(biāo)準(zhǔn):心肌橋患者，至少一支主要冠狀動(dòng)脈分支有動(dòng)脈粥樣硬化，致其管腔狹窄≥50%)。孤立心肌橋中收縮期冠狀動(dòng)脈狹窄程度＜50%者16例，占16%;50%～70%者34例，占34%;≥70%者50例(包含4例肌橋段動(dòng)脈粥樣硬化者)，占50%。138例心肌橋中超聲心動(dòng)圖或左心室造影提示有室壁肥厚26例。前壁運(yùn)動(dòng)減弱6例。孤立心肌橋中，有胸痛癥狀的50例，心電圖提示有ST－T改變的36例，運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)陽性的36例。肌橋引起冠狀動(dòng)脈狹窄程度越重，上述表現(xiàn)越顯著，見表1。

表1 100例孤立心肌橋臨床特征

3.討論

在冠狀動(dòng)脈造影中心肌橋并不少見，平均發(fā)現(xiàn)率0.86%(0.42%～1.17%)，平均年齡51±8歲，男性為主(86% ～89%)［2］，由于在部分患者中具有一定的臨床意義，所以應(yīng)當(dāng)注意發(fā)現(xiàn)心肌橋的存在。本文統(tǒng)計(jì)心肌橋患者平均年齡56.13歲，基本與文獻(xiàn)相符;心肌橋檢出率為4.11%，略高于文獻(xiàn)報(bào)道，考慮與樣本大小有關(guān)，隨著我國冠狀動(dòng)脈造影技術(shù)的普及，心肌橋的檢出率呈增多趨勢。有學(xué)者認(rèn)為:心肌橋是先天性冠狀動(dòng)脈畸形，多發(fā)生在心外膜冠狀動(dòng)脈起始部位，穿過心肌層，又稱“隧道動(dòng)脈”，有證據(jù)表明心肌橋多在成年后才有癥狀，可能與心肌順應(yīng)性、冠狀動(dòng)脈彈性下降、心肌橋近段粥樣硬化斑塊形成，以及心肌橋段血管易發(fā)生痙攣有關(guān)。心肌橋可與多種器質(zhì)性心臟病如心臟瓣膜病、心肌病、冠心病并存，亦有不少孤立心肌橋的病例。本組伴隨病中以冠心病為多，占18.8%。孤立心肌橋占72.4%，有4例無任何癥狀，其余癥狀多樣:胸痛、胸悶、心悸、心前區(qū)不適等，可有運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)陽性，心電圖ST－T變化。臨床表現(xiàn)的不同，可能與心肌橋所致的收縮期冠狀動(dòng)脈狹窄程度有關(guān)，狹窄超過50%者臨床表現(xiàn)顯著。本組未發(fā)現(xiàn)孤立心肌橋引起嚴(yán)重心絞痛或心肌梗死者，但相關(guān)個(gè)案報(bào)道國內(nèi)外有多例［3］。

本組均為左冠狀動(dòng)脈前降支單發(fā)心肌橋，中段最多，占82.6%，其次遠(yuǎn)段15.9%，近段最少1.5%，與其他文獻(xiàn)報(bào)道基本相符。據(jù)報(bào)道除前降支外，回旋支、對角支、鈍緣支、右冠狀動(dòng)脈等也可見心肌橋發(fā)生。

有證據(jù)顯示:心肌肥厚與心肌橋檢出率相關(guān)。肥厚型心肌病患者的心肌橋發(fā)生率可高達(dá)28%［4］。本組亦有此特點(diǎn):138例患者中有26例(占18.8%)左心室造影提示室壁不同程增厚，其中肥厚型梗阻性心肌病4例。研究表明:位于心臟淺表的心肌橋?qū)跔顒?dòng)脈影響小，深部心肌橋壓迫冠狀動(dòng)脈可導(dǎo)致心肌缺血［6］。后天的嚴(yán)重心肌肥厚可使心肌橋程度加重甚至導(dǎo)致“獲得性心肌橋”形成［5］。

在多數(shù)病例中認(rèn)為心肌橋不具有血流動(dòng)力學(xué)意義，早期部分研究人員指出，冠狀動(dòng)脈血流大多發(fā)生在舒張期，單獨(dú)的收縮期受擠壓很少導(dǎo)致心肌缺血，因而認(rèn)為心肌橋是一種良性病變。而葛均波等［7］利用血管內(nèi)超聲和多普勒研究發(fā)現(xiàn)，心肌橋?qū)跔顒?dòng)脈壓迫并不是只局限在收縮期，而是一直持續(xù)到舒張?jiān)缰衅?，甚至?yán)重的到舒張晚期，Nodel等［8］觀察到心肌橋收縮期狹窄超過75%的患者，在靜息狀態(tài)下無癥狀或癥狀輕微，而情緒激動(dòng)及運(yùn)動(dòng)時(shí)癥狀加重，心電圖出現(xiàn)明顯ST段下移，異常乳酸產(chǎn)物增加，考慮其冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備降低是重要原因。

既往有病理研究證據(jù)顯示:有心肌橋的冠狀動(dòng)脈，其粥樣硬化幾乎只見于肌橋近段，發(fā)生率高達(dá)86%，心肌橋段本身及其遠(yuǎn)段少有斑塊形成，盡管其內(nèi)皮功能異常，且易誘發(fā)冠狀血管痙攣和血栓形成，而粥樣硬化有保護(hù)作用，但這種保護(hù)作用并非絕對，受心肌橋累及的冠狀動(dòng)脈段仍可能有粥樣硬化發(fā)生，并部分掩蓋收縮期一過性狹窄征象，行PTCA后才出現(xiàn)明顯的心肌橋征象。本組發(fā)現(xiàn)4例心肌橋段粥樣硬化斑塊的患者，收縮期冠狀動(dòng)脈狹窄＞85%，舒張期仍有＞50%不規(guī)則狹窄，其中2例因有明顯心絞痛癥狀而行冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架術(shù)，效果良好。

患者有心肌橋但無癥狀或癥狀輕微無需治療。有癥狀者應(yīng)避免劇烈運(yùn)動(dòng)、勞累、緊張、情緒激動(dòng)，從而防止心動(dòng)過速，選擇藥物治療、介入治療或手術(shù)治療，治療原則是降低心肌收縮力，降低心率，減輕心肌橋節(jié)段的冠狀動(dòng)脈擠壓，緩解壓力階差:①藥物:首選β受體阻滯劑可以降低心肌收縮力，同時(shí)降低心率使舒張期相對延長，增加冠脈血流灌注，減輕心肌橋?qū)跔顒?dòng)脈的擠壓［3］。鈣通道阻滯劑通過改善痙攣擴(kuò)張血管從而改善患者的癥狀亦有肯定作用［10］。Erbel及Diefenbach等發(fā)現(xiàn)，心肌橋可被硝酸甘油及異丙腎上腺素加重或激發(fā)，提示這類患者硝酸酯類藥物要避免使用［11］。②介入治療:應(yīng)用冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)。但存在爭議:一方面認(rèn)為:冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)可以獲得滿意的造影結(jié)果和改善心肌缺血。另一方面有臨床試驗(yàn)顯示，單支血管病變的PTCA或CABG與藥物治療的遠(yuǎn)期死亡率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。支架損傷橋血管內(nèi)皮后支架內(nèi)易發(fā)生血栓再狹窄率高，遠(yuǎn)期療效不肯定。故對無明確缺血證據(jù)的心肌橋，未經(jīng)有效藥物治療的心肌橋，長節(jié)段、小血管的心肌橋，仍不宜行支架術(shù)。③手術(shù)治療方式，主要有兩種，心肌橋松懈術(shù)和冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，總體上，冠脈內(nèi)支架和外科手術(shù)為有選擇性應(yīng)用，我們還需要進(jìn)一步研究潛在性病理心肌橋的定義，需長時(shí)間的隨機(jī)隨訪研究來獲得有關(guān)治療方法和預(yù)后等詳細(xì)資料。

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