鄭觀蕓 謝法東 祝培友 鮑應(yīng)麟 孫京峰

[摘要] 目的：促進(jìn)臨床合理用藥，保障患者用藥安全、有效、經(jīng)濟(jì)。方法：借助藥物咨詢、用藥安全監(jiān)測系統(tǒng)及相關(guān)文獻(xiàn)對我院靜脈用藥調(diào)配中心配液醫(yī)囑的合理性進(jìn)行審核、分析。結(jié)果：常見的不合理醫(yī)囑包括溶媒選用不當(dāng)、劑量濃度問題、給藥頻次不當(dāng)、配伍禁忌、中藥注射劑使用不當(dāng)、醫(yī)囑錄入錯(cuò)誤等問題。結(jié)論：臨床藥師可借助靜脈用藥調(diào)配中心平臺開展相應(yīng)的臨床藥學(xué)工作，促進(jìn)醫(yī)院臨床藥學(xué)發(fā)展。

[關(guān)鍵詞] 臨床藥師；靜脈用藥調(diào)配中心；審方

[中圖分類號] R969.3[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B[文章編號]1673-7210（2011）11（c）-163-03

Practice and experience of prescription control of clinical pharmacist in pharmacy intravenous admixture services

ZHENG Guanyun, XIE Fadong, ZHU Peiyou, BAO Yinglin, SUN Jingfeng

The First Hospital of Zibo City Affiliated to Weifang Medical College, Shandong Province, Zibo 255200, China

[Abstract] Objective: To promote reasonable use of clinical medicine and ensure security, effectiveness and economy of drug use for patients. Methods: Medicine consultation, drug safety monitoring system and related articles were used to examine and verify the rationality of medical order in the pharmacy intravenous admixture service. Results: Solvent improper selection, concentration problems, frequency and joint improper of drug use, inappropriate use of traditional Chinese medicine injection, wrong copy of medical order were included in unreasonable medical order. Conclusion: Clinical pharmacist can work efficiently and promote the development of clinical pharmacy in hospital with the help of pharmacy intravenous admixture services.

[Key words] Clinical pharmacist; Pharmacy intravenous admixture services; Prescription evaluation

靜脈用藥調(diào)配中心（pharmacy intravenous admixture services，PIVAS）是在符合GMP標(biāo)準(zhǔn)、依據(jù)藥物特性設(shè)計(jì)的操作環(huán)境下，由受過培訓(xùn)的專業(yè)技術(shù)人員嚴(yán)格按照操作程序進(jìn)行包括全靜脈營養(yǎng)液、細(xì)胞毒性藥物和抗生素等在內(nèi)的靜脈滴注藥物配置系統(tǒng)，是集臨床應(yīng)用與科研為一體，并最大限度地保證患者用藥安全、合理和開展臨床藥學(xué)服務(wù)的重要場所[1]。2011年3月1日，衛(wèi)生部發(fā)布實(shí)施的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》中第30條規(guī)定：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)要根據(jù)臨床需要逐步建立靜脈液體配置中心（室），實(shí)行集中配置和供應(yīng)。”這已成為以合理用藥為核心的藥學(xué)服務(wù)的重要內(nèi)容。我院于2009年3月成立了PIVAS。為提高藥品配置質(zhì)量，加強(qiáng)臨床合理用藥，從PIVAS成立起，我院在該中心安排了2名經(jīng)衛(wèi)生部臨床藥師培訓(xùn)基地培訓(xùn)合格人員負(fù)責(zé)審核輸液醫(yī)囑合理性。本文就臨床藥師在PIVAS工作的體會及發(fā)現(xiàn)的常見不合理醫(yī)囑進(jìn)行了匯總、分析?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2009年4~8月我院由PIVAS執(zhí)行的21萬余條配液醫(yī)囑作為研究對象。

1.2 方法

借助藥物咨詢、用藥安全監(jiān)測系統(tǒng)及相關(guān)文獻(xiàn)對我院靜脈用藥調(diào)配中心配液醫(yī)囑的合理性進(jìn)行審核、分析。

2 結(jié)果

2009年4~8月我院PIVAS共發(fā)現(xiàn)不合理醫(yī)囑468條，可劃分為8類，不合理用藥醫(yī)囑的主要問題表現(xiàn)為溶媒選用不當(dāng)、劑量濃度問題以及給藥頻次錯(cuò)誤。見表1。

3 討論

3.1 溶媒選用不當(dāng)

PIVAS配液醫(yī)囑中溶媒選用不當(dāng)主要有以下典型例子：①注射用三磷酸腺苷輔酶胰島素用復(fù)方氯化鈉注射液稀釋。注射用三磷酸腺苷輔酶胰島素與復(fù)方氯化鈉注射液混合后因pH原因，溶液呈現(xiàn)配伍禁忌。按藥品說明書要求應(yīng)選用5%葡萄糖注射液500 ml溶解后滴注。②多烯磷脂酰膽堿用0.9％氯化鈉注射液稀釋。多烯磷脂酰膽堿在電解質(zhì)溶液中稀釋會析出結(jié)晶顆粒，對人體產(chǎn)生危害。正確的方法為使用葡萄糖注射液稀釋（如5％、10％葡萄糖注射液、5％木糖醇）。③呋塞米用20%甘露醇注射液稀釋。20%甘露醇注射液為過飽和溶液，加入其他藥物時(shí)容易析出結(jié)晶，20%甘露醇注射液不能作為溶媒使用。呋塞米為加堿制成的鈉鹽注射液，堿性較高，靜脈滴注時(shí)宜用氯化鈉注射液稀釋。

3.2 用藥劑量問題

3.2.1 給藥劑量不足左氧氟沙星0.2 g加入5％葡萄糖注射液500 ml，qd。該處方左氧氟沙星給藥劑量不足，極易產(chǎn)生耐藥性。按說明書要求，成人每日應(yīng)給予0.4 g，稀釋于5％葡萄糖或0.9％氯化鈉注射液250~500 ml，分兩次靜脈滴注，或者依據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，氟喹諾酮類藥物為濃度依賴型抗菌藥物，可按日劑量1次給予，抗菌效果好，并可以避免耐藥性產(chǎn)生。

3.2.2 給藥劑量過大頭孢他啶3.0 g加入0.9％氯化鈉100 ml，bid。該處方為神經(jīng)外科某89歲老年女性患者應(yīng)用，患者體重40 kg，處方給藥劑量過大。頭孢他啶主要經(jīng)腎小球?yàn)V過排泄，老年人腎功能減退，可發(fā)生藥物濃度增高、半衰期延長情況，可導(dǎo)致驚厥、腦病、神經(jīng)肌肉興奮和肌痙攣。藥品說明書記載65歲以上老年患者頭孢他啶用藥劑量可減至成人常用量的1/2~2/3，日最高劑量不超過3 g。

3.3 給藥頻次不當(dāng)

抗菌藥物的使用存在較多給藥頻次不當(dāng)?shù)膯栴}。根據(jù)藥物對細(xì)菌的抗菌活性大致將其分為兩類：①濃度依賴性抗菌藥物，即藥物的療效與血藥峰濃度有關(guān)，藥物的抗菌活性隨著藥物濃度的增大而增大。該種藥物的用藥關(guān)鍵是在保證日劑量不變的情況下，提高藥物的峰濃度。氨基糖苷類、氟喹諾酮類等均屬于此類藥物。②時(shí)間依賴性抗菌藥物，即藥物的療效與達(dá)到最小抑菌濃度的時(shí)間有關(guān)。該類藥物當(dāng)其濃度達(dá)到一定程度后，再增加劑量，其抗菌療效不再增加。β-內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類、克林霉素等屬于此類藥物，但該類藥物也存在特殊情況，如阿奇霉素、頭孢曲松、頭孢尼西，由于其半衰期較長，則一日1次給藥足已。

3.4 配伍禁忌

維生素C 3.0 g用10％氯化鉀注射液10 ml稀釋與維生素K1 30 mg用0.9%氯化鈉500 ml配伍使用。從藥理作用分析，維生素C可增加毛細(xì)血管致密性，加速血液凝固，刺激造血功能，維生素K1可用于合成凝血因子，二者具有協(xié)同作用。從理化性質(zhì)分析，維生素C具有強(qiáng)還原性，與維生素K1配伍后可發(fā)生氧化還原反應(yīng)，導(dǎo)致維生素K1藥效下降，因此，二者不宜配伍使用[2]。

3.5 中藥注射劑使用問題

醫(yī)囑1：麝香注射液40 ml，神經(jīng)節(jié)苷脂40 mg，10％氯化鉀注射液10 ml，5％葡萄糖500 ml。醫(yī)囑2：黃芪注射液20 ml，參麥注射液20 ml，5％葡萄糖250 ml。上述兩份醫(yī)囑均存在中藥注射劑的不合理使用問題。為了提高中藥注射劑臨床應(yīng)用的安全性，建議遵循衛(wèi)生部提出的臨床使用中藥注射劑七條原則，嚴(yán)禁中藥注射劑與其他藥品混合配伍使用。

3.6 禁忌證用藥

3.6.1 左氧氟沙星用于15歲腦膜炎患者左氧氟沙星0.2 g， 0.9％氯化鈉250 ml，bid。藥品說明書及藥學(xué)文獻(xiàn)均指出，18歲以下青少年避免應(yīng)用喹諾酮類藥物。因?yàn)樵擃愃幬镌趧游飳?shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，可導(dǎo)致骨骼變形、骨化延遲等，因此，左氧氟沙星不是腦膜炎患者首選藥物。抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制定[3]。

3.6.2 甲氧氯普胺用于乳腺癌患者甲氧氯普胺20 mg，5%葡萄糖250 ml。甲氧氯普胺具有刺激泌乳素釋放作用，會給乳腺癌患者帶來不利影響?！杜R床用藥須知》[4]指出，甲氧氯普胺禁用于進(jìn)行放療或化療的乳癌患者。

3.7 醫(yī)囑開具錯(cuò)誤

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，部分不合理醫(yī)囑是由于醫(yī)生開具錯(cuò)誤所致。如硫普羅寧靜脈滴注常用劑量為單次0.2 g，qd，而臨床醫(yī)師開具醫(yī)囑為單次2.4 g。出現(xiàn)這種情況，臨床藥師應(yīng)及時(shí)與臨床醫(yī)師溝通，立即修改錯(cuò)誤。

3.8 醫(yī)囑錄入錯(cuò)誤

①將腫瘤患者醫(yī)囑錄入為非腫瘤患者遺囑。如多西紫杉醇60 mg，0.9％氯化鈉100 ml，該組藥物與錄入患者臨床診斷不符，及時(shí)與臨床醫(yī)師溝通并立即修改。②將82歲骨折患者醫(yī)囑奧美拉唑40 mg，0.9％氯化鈉100 ml錄入給6歲骨折兒童。③將10%氯化鉀注射液錄為10%氯化鈉注射液。

3.9 個(gè)人體會

3.9.1 推動我院臨床藥學(xué)發(fā)展PIVAS作為臨床藥學(xué)的一個(gè)新的切入點(diǎn)，為我院臨床藥學(xué)的發(fā)展帶來了新的轉(zhuǎn)機(jī)。臨床藥師通過審方、參與臨床查房、收集藥品不良反應(yīng)信息等工作崗位輪換，有利于開拓工作思路，方便其進(jìn)行藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)、藥物流行病學(xué)及藥物利用等方面的研究，拓展臨床藥學(xué)服務(wù)的范圍，充分發(fā)揮臨床藥師的職業(yè)潛能，為臨床藥物治療工作發(fā)揮更重要的作用，同時(shí)進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展。

3.9.2 特殊的藥物治療方案臨床各個(gè)專業(yè)的指南及專家共識不斷更新，給臨床藥師審方帶來極大的挑戰(zhàn)。例如對神經(jīng)外科急性顱腦損傷患者開具醫(yī)囑為納洛酮20 mg，0.9％氯化鈉250 ml，qd。臨床藥師通過查找藥學(xué)資料[包括《臨床用藥須知》（2005版）、《藥物臨床信息參考》（2008版）和《新編藥物學(xué)》（第16版）]發(fā)現(xiàn)，納洛酮沒有用于急性顱腦損傷的適應(yīng)證。藥品說明書記載：納洛酮成人常用量，靜脈注射0.4~0.8 mg，靜脈輸注本品可用生理鹽水或葡萄糖溶液稀釋，將2 mg本品加入500 ml的以上任何一種液體中，使?jié)舛冗_(dá)到4 μg/ml，混合液應(yīng)在24 h內(nèi)使用[5]。而該醫(yī)囑的納洛酮用量是藥品說明書1次最大用量的100倍。臨床藥師通過互聯(lián)網(wǎng)查閱資料方知，納洛酮劑量0.3 mg/kg可用于治療急性顱腦損傷，生理鹽水稀釋至500 ml，輸液泵24 h持續(xù)靜注，連用3日，第4~10日劑量為4.8 mg/d，共用10 d。這種治療方案不具有法律效力，經(jīng)與臨床醫(yī)師溝通， PIVAS將醫(yī)囑開具藥物“打包”由病房自行配置。對于這種情況，臨床藥師非常困惑，因此，制定一套行之有效的措施，既不影響臨床藥物治療，又對患者用藥安全、有效具有重要意義。

3.9.3 特殊藥物要求我院奧美拉唑由兩個(gè)廠家供應(yīng)，每個(gè)廠家在用法、用量方面要求不同。上海第一生化藥業(yè)有限公司生產(chǎn)的奧美拉唑規(guī)格為40 mg（附專用溶媒10 ml），藥品說明書推薦的用法、用量為靜脈推注，一次40 mg，每日1~2次；臨用前將10 ml專用溶媒注入凍干粉小瓶內(nèi)，禁止用其他溶劑溶解；藥品溶解后必須在2 h內(nèi)使用，推注時(shí)間為2.5~4.0 min。阿斯利康制藥有限公司生產(chǎn)的奧美拉唑規(guī)格為40 mg，藥品說明書推薦的用法、用量為將該藥溶于100 ml 0.9％氯化鈉注射液或100 ml 5％葡萄糖注射液中，靜脈滴注，一次40 mg，在20~30 min或更長時(shí)間內(nèi)靜脈滴注，每日1~2次，禁止用其他溶劑或藥物溶解和稀釋。合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)給本院藥品提供了詳盡的說明書，將藥師從傳統(tǒng)的手工查詢資料的方式中解脫出來，極大地提高了工作效率。

3.9.4 先進(jìn)的信息網(wǎng)絡(luò)支持病區(qū)醫(yī)囑傳至臨床藥師工作站，計(jì)算機(jī)語音中心可進(jìn)行呼叫提示。臨床藥師審核醫(yī)囑過程中，根據(jù)計(jì)算機(jī)系統(tǒng)提供患者基本信息及PACS、LIS信息，為患者制定個(gè)體化用藥方案提供強(qiáng)大信息支持。

綜上所述，PIVAS的建立拓寬了醫(yī)院藥學(xué)的發(fā)展空間，強(qiáng)化了醫(yī)師、藥師和護(hù)士之間的協(xié)調(diào)關(guān)系，突出了臨床藥師在臨床用藥中的重要作用，改變了重醫(yī)輕藥的局面。同時(shí)，對臨床藥師專業(yè)知識的廣度和深度提出了更高的要求，促使臨床藥師更新知識，不斷提高與臨床醫(yī)師的溝通能力，為患者用藥提供安全、有效、經(jīng)濟(jì)保障，順應(yīng)醫(yī)療衛(wèi)生改革的方向，改善醫(yī)院的藥占比，為臨床藥學(xué)服務(wù)開辟出新的領(lǐng)域。

[參考文獻(xiàn)]

[1]宴馬成,陳勝新,周東.醫(yī)院靜脈注射液配制業(yè)務(wù)的進(jìn)展[J].中國醫(yī)院藥學(xué)雜志,2003,23(8):497.

[2]張瑛,習(xí)丹,賴小平.維生素K1與維生素C等藥物配伍的穩(wěn)定性研究[J].藥品評價(jià),2005,2(5):369.

[3]衛(wèi)生部,國家中醫(yī)藥管理局,總后衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則[S].衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2004]285號.

[4]國家藥典委員會.中國藥典[S].二部.北京:化學(xué)工業(yè)出版社,2005:291.

[5]四川美康醫(yī)藥軟件研究開發(fā)有限公司.藥物臨床信息參考[M].成都:四川科技出版社,2008:1595.

（收稿日期:2011-06-13）