朱德妹， 楊 洋， 蔣曉飛， 王傳清， 王愛(ài)敏， 劉 瑛， 陳 峰， 倪語(yǔ)星， 孫景勇，應(yīng)春妹， 汪雅萍， 張 泓， 孔 菁， 蔣燕群， 湯 瑾， 周庭銀， 陳險(xiǎn)峰， 袁軼群，武 楠， 湯 榮0， 劉慶忠0， 楊?；郏?衛(wèi)穎玨， 張 蓓， 黃衛(wèi)春， 王金鐸， 魏 麗，胡必杰， 黃聲雷， 李 娜， 臧先林， 張正銀， 孫 晴， 沈燕雅， 金文敏， 孫 杰，沈思娣， 康向東， 戴俊華， 唐群力0， 馮 景0， 汪瑞忠， 房 華， 唐之儉， 王 芳，張 莉， 秦 云

2011年上海地區(qū)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)

朱德妹1， 楊 洋1， 蔣曉飛1， 王傳清2， 王愛(ài)敏2， 劉 瑛3， 陳 峰3， 倪語(yǔ)星4， 孫景勇4，應(yīng)春妹5， 汪雅萍5， 張 泓6， 孔 菁6， 蔣燕群7， 湯 瑾7， 周庭銀8， 陳險(xiǎn)峰8， 袁軼群9，武 楠9， 湯 榮10， 劉慶忠10， 楊?；?1， 衛(wèi)穎玨11， 張 蓓12， 黃衛(wèi)春12， 王金鐸13， 魏 麗13，胡必杰14， 黃聲雷14， 李 娜15， 臧先林15， 張正銀16， 孫 晴16， 沈燕雅17， 金文敏17， 孫 杰18，沈思娣18， 康向東19， 戴俊華19， 唐群力20， 馮 景20， 汪瑞忠21， 房 華21， 唐之儉22， 王 芳22，張 莉23， 秦 云23

目的總結(jié)2011年上海市細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)結(jié)果。方法采用紙片擴(kuò)散法（K-B法）對(duì)上海地區(qū)23所醫(yī)院的臨床分離菌進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。采用CLSI 2011年版標(biāo)準(zhǔn)判斷結(jié)果。結(jié)果總計(jì)56 032株臨床分離菌，革蘭陽(yáng)性菌占28.7%，革蘭陰性菌占71.3%。耐甲氧西林金葡菌（MRSA）和耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）分別占各自菌種的56.9%和79.9%，未發(fā)現(xiàn)萬(wàn)古霉素、替考拉寧和利奈唑胺耐藥株。798株肺炎鏈球菌中7株為腦膜炎分離株，其余為非腦膜炎分離株。非腦膜炎兒童分離株中青霉素敏感、中介和耐藥菌株各占70.0%、13.7%和16.3%。發(fā)現(xiàn)32株屎腸球菌和4株糞腸球菌對(duì)萬(wàn)古霉素耐藥，32株屎腸球菌中分別有12株和10株為van A型和vanB型萬(wàn)古霉素耐藥，7株為vanF型萬(wàn)古霉素耐藥；4株糞腸球菌中van A型和vanB型萬(wàn)古霉素耐藥菌各1株。大腸埃希菌、克雷伯菌屬細(xì)菌（肺炎克雷伯菌和產(chǎn)酸克雷伯菌）和奇異變形桿菌中產(chǎn)ESBLs的檢出率分別為57.9%、39.6%和14.3%。腸桿菌科細(xì)菌對(duì)碳青霉烯類(lèi)抗生素仍高度敏感，對(duì)亞胺培南和美羅培南的總耐藥率＜5%。不動(dòng)桿菌屬細(xì)菌對(duì)亞胺培南、美羅培南耐藥率仍繼續(xù)增高，耐藥率分別為53.0%和55.0%。大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動(dòng)桿菌和銅綠假單胞菌中仍有少數(shù)泛耐藥株。磷霉素對(duì)分離自尿液標(biāo)本中的腸球菌屬細(xì)菌、大腸埃希菌包括產(chǎn)ESBLs菌株和多重耐藥大腸埃希菌均有良好的抗菌活性。結(jié)論細(xì)菌耐藥性呈繼續(xù)增長(zhǎng)趨勢(shì)，對(duì)臨床抗感染治療構(gòu)成嚴(yán)重威脅，某些醫(yī)院中多重耐藥菌相對(duì)集中的科室及早進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查并采取積極有效防控措施為當(dāng)務(wù)之急。

細(xì)菌耐藥性； 抗菌藥； 藥敏試驗(yàn)； 泛耐藥菌

R378

A

上海市細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)網(wǎng)現(xiàn)由15所三級(jí)醫(yī)院和8所二級(jí)醫(yī)院共23所醫(yī)院組成，其中含3所兒童醫(yī)院。臨床微生物實(shí)驗(yàn)室對(duì)每天送檢的疑似感染患者臨床標(biāo)本中分離培養(yǎng)出的臨床分離菌株按統(tǒng)一的監(jiān)測(cè)方案進(jìn)行細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)。現(xiàn)將2011年上海地區(qū)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)網(wǎng)23所醫(yī)院的細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)結(jié)果報(bào)道如下。

材料與方法

一、材料

（一）細(xì)菌 收集2011年1月1日—2011年12月31日，上海地區(qū)23所醫(yī)院臨床分離菌，剔除同一患者相同部位的重復(fù)菌株以及呼吸道、傷口等標(biāo)本中的凝固酶陰性葡萄球菌（CNS）后共56 032株，按統(tǒng)一方案進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。

（二）抗菌藥物 抗菌藥物紙片為美國(guó)BBL公司或英國(guó)OXOID公司商品。β內(nèi)酰胺酶測(cè)定用的頭孢硝噻吩紙片、ESBLs確認(rèn)試驗(yàn)用的頭孢噻肟-克拉維酸和頭孢他啶-克拉維酸紙片為BBL公司商品。用于鑒定肺炎鏈球菌耐藥性的青霉素E試驗(yàn)條為法國(guó)bio Mérieux公司商品?？ㄋ幟粼囼?yàn)用的抗菌藥物為衛(wèi)生部中國(guó)藥品生物制品檢定所技術(shù)服務(wù)部標(biāo)準(zhǔn)品。

（三）培養(yǎng)基 藥敏試驗(yàn)培養(yǎng)基為 MH瓊脂。肺炎鏈球菌及各組鏈球菌用含5%脫纖維羊血MH瓊脂。流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌用嗜血桿菌屬培養(yǎng)基（HTM）加SR158營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑。上述培養(yǎng)基和試劑均為英國(guó)OXOID公司的商品。

二、方法

（一）藥敏試驗(yàn) 采用CLSI 2011年版標(biāo)準(zhǔn)［1］推薦的紙片擴(kuò)散法（K-B）進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。E試驗(yàn)法測(cè)定青霉素對(duì)肺炎鏈球菌的最低抑菌濃度（MIC）。紙片法結(jié)果對(duì)萬(wàn)古霉素和替考拉寧不敏感的腸球菌屬細(xì)菌采用萬(wàn)古霉素和替考拉寧E試驗(yàn)條測(cè)定其MIC，確認(rèn)是否為萬(wàn)古霉素耐藥腸球菌（VRE）；并用PCR方法檢測(cè)和分析VRE的基因型。E試驗(yàn)測(cè)定卡他莫拉菌對(duì)抗菌藥物的敏感性。質(zhì)控菌株為金葡菌ATCC 25923、大腸埃希菌ATCC 25922、銅綠假單胞菌ATCC 27853、肺炎鏈球菌ATCC 49619、流感嗜血桿菌ATCC 49247和ATCC 49766。藥敏試驗(yàn)結(jié)果按CLSI 2011年版［1］標(biāo)準(zhǔn)判斷執(zhí)行。

（二）β內(nèi)酰胺酶的檢測(cè) 采用頭孢硝噻吩紙片測(cè)定流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌的β內(nèi)酰胺酶。按CLSI 2011年版推薦的方法［1］篩選和確證大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、產(chǎn)酸克雷伯菌和奇異變形桿菌中產(chǎn)ESBLs菌株。

三、統(tǒng)計(jì)分析

用WHONET 5.5軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和分析。

結(jié) 果

一、細(xì)菌

56 032株臨床分離菌中，44 148株（78.8%）細(xì)菌來(lái)自15所三級(jí)醫(yī)院，11 884株（21.2%）細(xì)菌來(lái)自8所二級(jí)醫(yī)院。結(jié)果顯示革蘭陽(yáng)性菌占28.7%（16 103／56 032），革蘭陰性菌占71.3%（39 929／56 032）。革蘭陽(yáng)性菌中葡萄球菌屬細(xì)菌占60.3%、腸球菌屬細(xì)菌占27.6%、鏈球菌屬細(xì)菌占12.1%。革蘭陰性桿菌中腸桿菌科細(xì)菌占60.3%、不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌占37.5%、嗜血桿菌屬等其他細(xì)菌占2.2%。菌種分布見(jiàn)表1。上述菌株自住院患者中分離者占87.4%（48 985／56 032），自門(mén)、急診患者中分離者占 12.6%（7 047／56 032）；住院患者和門(mén)急診患者的分離株在三級(jí)醫(yī)院及二級(jí)醫(yī)院中分別占86.2%、13.8%和91.8%、8.2%。

細(xì)菌在各類(lèi)標(biāo)本中的分布為呼吸道分泌物46.0%、尿液21.2%、血液12.7%、傷口膿液6.6%、各種無(wú)菌體液（膽汁、胸、腹水、腦脊液等）3.6%、生殖道分泌物和糞便等2.7%、其他標(biāo)本7.2%。

呼吸道標(biāo)本中最常見(jiàn)的分離菌為不動(dòng)桿菌屬細(xì)菌、克雷伯菌屬細(xì)菌、銅綠假單胞菌和金葡菌等；大腸埃希菌主要自尿液、生殖道分泌物、傷口膿液和胸腹水等標(biāo)本中分離；CNS是血培養(yǎng)和腦脊液等標(biāo)本中的主要分離菌；糞便中沙門(mén)菌屬細(xì)菌和志賀菌屬細(xì)菌分別占60.0%和21.2%。

二、耐藥菌的檢出率

（一）甲氧西林耐藥葡萄球菌 金葡菌中MRSA的檢出率為56.9%。3所兒童醫(yī)院分離的金葡菌中MRSA占19.7%～27.8%，顯著低于成人醫(yī)院的檢出率。三級(jí)醫(yī)院和二級(jí)醫(yī)院分離的金葡菌中 MRSA的檢出率分別為52.1%和72.5%。CNS中，MRCNS的檢出率為79.9%。兒童和成人菌株中MRCNS的檢出率以及三級(jí)醫(yī)院和二級(jí)醫(yī)院菌株中MRCNS的檢出率大致相仿，見(jiàn)表2。

（二）青霉素耐藥肺炎鏈球菌 798株肺炎鏈球菌中兒童組741株，成人組57株。741株兒童株中6株為腦膜炎分離株，735株為非腦膜炎分離株。6株腦膜炎肺炎鏈球菌中2株為青霉素敏感株（PSSP），4株為青霉素耐藥株（PRSP）；735株非腦膜炎肺炎鏈球菌中679株經(jīng)青霉素E試驗(yàn)檢測(cè)，PSSP、青霉素中介株（PISP）和 PRSP分別為70.0%、13.7%和16.3%。57株成人分離株中含1株腦膜炎肺炎鏈球菌，56株非腦膜炎肺炎鏈球菌中15株經(jīng)青霉素E試驗(yàn)檢測(cè)，結(jié)果均為PSSP株。

表1 23所醫(yī)院56 032株臨床分離株的分布Table 1.Distribution of 56 032 clinical isolates collected from 23 hospitals by bacterial species

表2 上海23所醫(yī)院甲氧西林耐藥葡萄球菌的檢出率Table 2.Prevalence of methicillin-resistant strains in different hospitals

（三）VRE 4 438株腸球菌屬細(xì)菌中糞腸球菌2 242株、屎腸球菌1 968株、其他腸球菌屬細(xì)菌228株。發(fā)現(xiàn)36株VRE，其中4株為糞腸球菌，32株屎腸球菌。根據(jù)表型推測(cè)或采用PCR檢測(cè)，屎腸球菌中van A型和vanB型VRE分別有12株和10株，7株為van F型VRE；糞腸球菌中van A和vanB型VRE各1株。5株腸球菌未能推測(cè)其耐藥表型（含2株糞腸球菌和3株屎腸球菌）。

（四）產(chǎn)ESBLs腸桿菌科細(xì)菌的檢出率 23所醫(yī)院中14所醫(yī)院（含3所兒童醫(yī)院）對(duì)大腸埃希菌、克雷伯菌屬細(xì)菌（包括肺炎克雷伯菌和產(chǎn)酸克雷伯菌）和奇異變形桿菌進(jìn)行ESBLs的檢測(cè)。檢出率分別為57.9%（42.3%～71.3%）、39.6%（19.0%～64.0%）和14.3%（0～55.6%）。14所醫(yī)院中5所醫(yī)院未檢出產(chǎn)ESBLs奇異變形桿菌，見(jiàn)表3。

（五）革蘭陰性桿菌中的泛耐藥（PDR）株2011年對(duì)所測(cè)試藥物 （多黏菌素和替加環(huán)素除外）均耐藥的PDR菌株在鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯菌中分別為1 035株、67株和159株。此外在大腸埃希菌中檢出16株泛耐藥株，見(jiàn)表4。

三、革蘭陽(yáng)性菌對(duì)各類(lèi)抗菌藥物的耐藥性

（一）葡萄球菌屬 3 540株MRSA對(duì)各類(lèi)受試抗菌藥的耐藥率較 MSSA顯著為高。除對(duì)β內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素耐藥率高外，MRSA菌株對(duì)氨基糖苷類(lèi)、氟喹諾酮類(lèi)抗菌藥、克林霉素和紅霉素的耐藥率亦較高（≥75.5%），但仍有半數(shù)以上的菌株對(duì)利福平（70.8%）和甲氧芐啶-磺胺甲口惡唑（54%）敏感。MSSA除對(duì)青霉素的耐藥率高（91%）外，對(duì)β內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素和利福平的耐藥率為1%～3%，對(duì)左氧氟沙星、慶大霉素、甲氧芐啶-磺胺甲口惡唑和克林霉素的耐藥率為10%～20%；但對(duì)紅霉素的耐藥率較高，為42.9%；MRCNS對(duì)上述抗菌藥的耐藥率亦均較MSCNS顯著為高，其對(duì)甲氧芐啶-磺胺甲口惡唑的耐藥率（68.8%）較 MRSA（45.2%）為高。金葡菌和CNS中均未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬(wàn)古霉素、替考拉寧和利奈唑胺耐藥菌株，見(jiàn)表5。

表3 2011年上海部分醫(yī)院腸桿菌科細(xì)菌ESBLs的檢出率 （%）Table 3.Prevalence of ESBLs-positive strains in Enterobacteriaceae isolates by hospital in 2011（%）

表4 上海部分醫(yī)院泛耐藥革蘭陰性桿菌的檢出率Table 4.Prevalence of pan-drug resistant strains in gram-negative isolates in different hospitals（%）

表5 上海23所醫(yī)院葡萄球菌對(duì)抗菌藥的敏感率和耐藥率（%）Table 5.Sensitivity and resistance rates of Staphylococcus to antimicrobial agents in 23 Shanghai hospitals（%）

（二）腸球菌屬細(xì)菌 4 438株腸球菌屬細(xì)菌中糞腸球菌和屎腸球菌分別占50.5%和44.4%，其他腸球菌占5.1%。糞腸球菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率較屎腸球菌低。尤其是前者對(duì)呋喃妥因和氨芐西林的耐藥率分別為4.8%和18.3%，顯著低于后者。兩者對(duì)高濃度慶大霉素、環(huán)丙沙星和紅霉素的耐藥率達(dá)40%或更高。其中屎腸球菌對(duì)上述3種抗菌藥以及氨芐西林的耐藥率高達(dá)60%或以上。分離自尿標(biāo)本中的糞腸球菌和屎腸球菌對(duì)磷霉素的耐藥率均較低，分別為8.1%和16.1%。發(fā)現(xiàn)32株屎腸球菌和4株糞腸球菌對(duì)萬(wàn)古霉素耐藥，但對(duì)利奈唑胺均呈敏感，見(jiàn)表6。

表6 上海市23所醫(yī)院腸球菌屬細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的敏感率和耐藥率Table 6.Sensitivity and resistance rates of Enterococcus spp.to antimicrobial agents in 23 Shanghai hospitals（%）

（三）肺炎鏈球菌 肺炎鏈球菌非腦膜炎株兒童組679株和成人組15株中包括PSSP、PISP或PRSP；對(duì)紅霉素和克林霉素耐藥率均很高，均近90%或以上。出現(xiàn)少數(shù)左氧氟沙星耐藥株，但未發(fā)現(xiàn)莫西沙星耐藥株。兒童組和成人組肺炎鏈球菌中均未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬(wàn)古霉素和利奈唑胺耐藥株，見(jiàn)表7。

（四）溶血鏈球菌 各組β溶血鏈球菌對(duì)青霉素和頭孢曲松均很敏感，除C組菌株對(duì)青霉素和頭孢曲松的耐藥率分別為5.2%和2.7%，其他各組菌株均呈敏感。各組溶血鏈球菌對(duì)紅霉素和克林霉素耐藥率均很高。其中以A組的耐藥率最高，可達(dá)90%或以上。除B組對(duì)左氧氟沙星的耐藥率為26.6%外，其他各組鏈球菌對(duì)左氧氟沙星的耐藥率亦很低（≤10%）。草綠色鏈球菌對(duì)青霉素的耐藥率高于β溶血鏈球菌。上述菌株中均未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬(wàn)古霉素和利奈唑胺耐藥株，見(jiàn)表8。

四、革蘭陰性桿菌對(duì)抗菌藥物的敏感性

（一）腸桿菌科細(xì)菌 24 074株腸桿菌科細(xì)菌中大腸埃希菌占45.5%，克雷伯菌屬細(xì)菌占29.4%。腸桿菌科細(xì)菌中的多數(shù)菌株對(duì)碳青霉烯類(lèi)抗生素仍呈敏感。大腸埃希菌、腸桿菌屬、枸櫞酸桿菌屬和變形桿菌屬細(xì)菌對(duì)亞胺培南和美羅培南的耐藥率＜10%，其余腸桿菌科細(xì)菌的耐藥率＜20%。摩根摩根菌對(duì)亞胺培南的耐藥率為26.1%?？死撞鷮?、腸桿菌屬、沙雷菌屬細(xì)菌對(duì)厄他培南的耐藥率＜20%；其他菌屬的耐藥率＜5%。腸桿菌科細(xì)菌對(duì)哌拉西林-他唑巴坦和頭孢哌酮-舒巴坦等β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑仍較敏感，除克雷伯菌屬、腸桿菌屬、沙雷菌屬和枸櫞酸桿菌屬細(xì)菌的耐藥率為10%～20%外，其余不同菌屬細(xì)菌的耐藥率大多低于10%，見(jiàn)表9。除大腸埃希菌和克雷伯菌屬細(xì)菌外多數(shù)腸桿菌科細(xì)菌對(duì)頭孢吡肟耐藥率≤15%。大腸埃希菌和變形桿菌屬細(xì)菌對(duì)環(huán)丙沙星和慶大霉素的耐藥率為40%～60%外，大多數(shù)腸桿菌科細(xì)菌對(duì)該2藥的的耐藥率為20%～30%；對(duì)阿米卡星耐藥率＜15%。大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和產(chǎn)酸克雷伯菌以及奇異變形桿菌中產(chǎn)ESBLs菌株對(duì)多數(shù)測(cè)試藥的耐藥率均顯著高于非產(chǎn)ESBLs株，見(jiàn)表10。產(chǎn)ESBLs菌株對(duì)頭孢噻肟的耐藥率在99%或以上；非產(chǎn)ESBLs菌株對(duì)頭孢噻肟的耐藥率除奇異變形桿菌為40%外，大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌分別為20.1%和17.6%。分離自尿標(biāo)本中的大腸埃希菌，包括產(chǎn)ESBLs或非產(chǎn)ESBLs株對(duì)磷霉素的耐藥率均低，細(xì)菌敏感率均＞80%。福氏志賀菌較宋氏志賀菌對(duì)抗菌藥耐藥率高；鼠傷寒沙門(mén)菌較腸炎沙門(mén)菌的耐藥率高。但四者對(duì)磷霉素均較敏感，細(xì)菌耐藥率＜10%，見(jiàn)表11。

（二）不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌 6 111株銅綠假單胞菌對(duì)美羅培南和亞胺培南的耐藥率分別為21.2%和25.4%，對(duì)其他測(cè)試藥的耐藥率多數(shù)在22.0%～32.1%，見(jiàn)表12。6 265株不動(dòng)桿菌屬細(xì)菌中鮑曼不動(dòng)桿菌占90.5%（4 026／4 443）。該菌對(duì)亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別達(dá)53%和55%。該菌對(duì)其他測(cè)試抗菌藥的耐藥率均為40.5%～70%。嗜麥芽窄食單胞菌對(duì)CLSI推薦的3種抗菌藥呈現(xiàn)敏感，細(xì)菌耐藥率均在1.6%～15.6%；洋蔥伯克霍爾德菌對(duì)CLSI推薦的4種抗菌藥的耐藥率亦在17.1%～24.4%，見(jiàn)表12。

腸桿菌科細(xì)菌和不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌對(duì)亞胺培南、美羅培南等臨床常用抗菌藥的敏感率和耐藥率見(jiàn)表13。

（三）其他革蘭陰性桿菌

1.流感嗜血桿菌：569株流感嗜血桿菌中34株是成人分離株，兒童分離株535株；β內(nèi)酰胺酶的檢出率分別為16.7%和20.6%。兩者對(duì)多數(shù)抗菌藥的敏感性大致相仿，但兒童株對(duì)甲氧芐啶-磺胺甲口惡唑的耐藥率高于成人株的耐藥率。569株流感嗜血桿菌對(duì)阿奇霉素、美羅培南、頭孢曲松和左氧氟沙星均十分敏感，未見(jiàn)耐藥菌株，見(jiàn)表14。

2.卡他莫拉菌：162株卡他莫拉菌均分離自3所兒童醫(yī)院的患者。其產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶的檢出率為98.8%。除對(duì)阿奇霉素的耐藥率為49.4%外，對(duì)大多受試抗菌藥物均十分敏感，敏感率為96.3%～100%。

表7 上海市23所醫(yī)院非腦膜炎肺炎鏈球菌對(duì)抗菌藥物的敏感率和耐藥率 （%）Table 7.Sensitivity and resistance rates of nonmeningitis S.pneumoniae to antimicrobial agents in 23 Shanghai hospitals（%）

表8 上海市23所醫(yī)院溶血性鏈球菌對(duì)抗菌藥物的敏感率和耐藥率 （%）Table 8.Sensitivity and resistance rates of hemolytic Streptococcus to antimicrobial agents in 23 Shanghai hospitals（%）

表9 2011年上海23所醫(yī)院腸桿菌科細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率 （%）Table 9.Sensitivity and resistance rates of Enterobacteriaceae to antimicrobial agents（%）

表10 產(chǎn)ESBLs和非產(chǎn)ESBLs的大腸埃希菌、克雷伯菌屬、奇異變形桿菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率（%）Table 10.Sensitivity and resistance rates of ESBLs-producing and non-ESBLs-producing strains of E.coli，Klebsiella spp.and Proteus spp.（%）

表11 2011年上海23所醫(yī)院沙門(mén)菌屬、志賀菌屬細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率 （%）Table 11.Sensitivity and resistance rates of Salmonella spp.and Shigella spp.to antimicrobial agents in 23 Shanghai hospitals during 2011（%）

表12 2011年上海23所醫(yī)院不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率 （%）Table 12.Sensitivity and resistance rates of P.aeruginosa and Acinetobacter spp.to antimicrobial agents in 23 Shanghai hospitals during 2011（%）

表13 2011年上海23所醫(yī)院腸桿菌科細(xì)菌和不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率 （%）Table 13.Sensitivity and resistance rates of Enterobacteriaceae and non-fermentative gram-negative bacilli to antimicrobial agents in 23 Shanghai hospitals during 2011（%）

表14 2011年上海23所醫(yī)院流感嗜血桿菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率 （%）Table 14.Sensitivity and resistance rates of H.influenzae to antimicrobial agents in 23 Shanghai hospitals during 2011（%）

討 論

2011年上海地區(qū)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示，革蘭陽(yáng)性菌和革蘭陰性菌住院患者和門(mén)診患者分離菌所占比率，不同菌種的分布，大腸埃希菌、克雷伯菌屬（肺炎克雷伯菌和產(chǎn)酸克雷伯菌）和奇異變形桿菌中產(chǎn)ESBLs株的檢出率，葡萄球菌屬細(xì)菌對(duì)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺和替考拉寧的敏感性等均與2010年監(jiān)測(cè)的數(shù)據(jù)［2］大致相仿。本次監(jiān)測(cè)結(jié)果有以下特點(diǎn)：①2011年有2所兒童醫(yī)院金葡菌中MRSA的檢出率繼續(xù)升高，2010年時(shí) MRSA的檢出率分別為11.4%和24.5%，2011年分別為20.5%和27.8%；②兒童非腦膜炎肺炎鏈球菌分離株中PRSP的檢出率較2010年有所增加（分別為16.3%和11.8%）；③VRE屬細(xì)菌有所增多，其中屎腸球菌中的VRE由去年的15株增多至32株；除van A和van B型的VRE外，發(fā)現(xiàn)7株新的基因型van F型屎腸球菌；④革蘭陰性桿菌對(duì)亞胺培南和美羅培南的耐藥率繼續(xù)有所上升；鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌中仍有PDR菌株的檢出。

本次細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)匯總醫(yī)院較2010年增加7所，共有23所醫(yī)院。包括15所三級(jí)醫(yī)院和8所二級(jí)醫(yī)院。兩類(lèi)醫(yī)院細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)結(jié)果之間存在下列差異：①二級(jí)醫(yī)院中革蘭陽(yáng)性菌所占的比率較低，其革蘭陽(yáng)性菌和革蘭陰性菌各占22.6%和77.4%；三級(jí)醫(yī)院中兩者各占30.4%和69.6%。②二級(jí)醫(yī)院中住院患者分離菌所占的比率較高，其住院和門(mén)急診患者分離菌各占91.8%和8.2%；在三級(jí)醫(yī)院中兩者則分別為86.2%和13.8%；提示在二級(jí)醫(yī)院中門(mén)診患者進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)者較少。③二級(jí)醫(yī)院呼吸道分泌物和尿液標(biāo)本所占的比率高于三級(jí)醫(yī)院。上述兩類(lèi)標(biāo)本在二級(jí)醫(yī)院所占的比率分別為48.3%和25.3% ，三級(jí)醫(yī)院則分別為45.3%和20.1%；但血液標(biāo)本所占的比率二級(jí)醫(yī)院為9.6%，三級(jí)醫(yī)院為13.5%，顯示血液標(biāo)本所占的比率二級(jí)醫(yī)院低于三級(jí)醫(yī)院；提示在兩級(jí)醫(yī)院住院患者中進(jìn)行血培養(yǎng)者較少。④肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌及溶血鏈球菌等在二級(jí)醫(yī)院的分離菌中少見(jiàn)。⑤金葡菌中MRSA的檢出率二級(jí)醫(yī)院高于三級(jí)醫(yī)院（各為72.5%和52.1%）；⑥在二級(jí)醫(yī)院中未檢出VRE；⑦RDR革蘭陰性桿菌二級(jí)醫(yī)院少見(jiàn)。上述差異部分原因可能與二級(jí)醫(yī)院在科室的設(shè)置和病種的分布以及患者的來(lái)源不同有關(guān)。以往認(rèn)為三級(jí)醫(yī)院的細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率較二級(jí)醫(yī)院的耐藥率高。但本組資料顯示在二級(jí)醫(yī)院中有些細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率高于三級(jí)醫(yī)院，例如：①二級(jí)醫(yī)院中MRSA對(duì)甲氧芐啶-磺胺甲口惡唑和磷霉素的耐藥率為68.0%和43.9%，高于三級(jí)醫(yī)院的35.6%和30.5%；②二級(jí)醫(yī)院中糞腸球菌對(duì)氨芐西林、環(huán)丙沙星和慶大霉素的耐藥率分別為26.9%、27.0%和40.8%，高于三級(jí)醫(yī)院中該的16.3%、27.0%和40.8%；③腸桿菌屬細(xì)菌對(duì)厄他培南的耐藥率二級(jí)醫(yī)院（21.6%）高于三級(jí)醫(yī)院（12.5%）；④銅綠假單胞菌對(duì)頭孢他啶、氨曲南、哌拉西林和環(huán)丙沙星的耐藥率二級(jí)醫(yī)院中分別為28.9%、36.9%、47.0%和30.3%，高于三級(jí)醫(yī)院的19.8%、27.2%、28.7%和19.5%；⑤二級(jí)醫(yī)院中變形桿菌屬細(xì)菌幾乎對(duì)所有的受試抗菌藥除碳青霉烯類(lèi)抗生素外的耐藥率均高于三級(jí)醫(yī)院；上述細(xì)菌對(duì)抗菌藥物耐藥率的差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.01）。其中原因值得進(jìn)一步研究，并采取改進(jìn)措施。

本組資料顯示腸桿菌科各菌屬對(duì)碳青霉烯類(lèi)抗生素的耐藥率較2010年略有不同程度的提高，尤其是以變形桿菌屬、摩根菌屬和沙雷菌屬細(xì)菌對(duì)亞胺培南的耐藥率均分別由2010年的4.7%、4.9%和11.8%顯著上升至2011年的10.3%、12.4%和26.1%；且前2種細(xì)菌對(duì)亞胺培南與美羅培南的耐藥率相差顯著。如變形桿菌屬細(xì)菌對(duì)亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為10.3%和1.5%，摩根菌屬細(xì)菌對(duì)上述2種抗生素的耐藥率分別為26.1% 和2.3%。本次監(jiān)測(cè)中有部分醫(yī)院采用機(jī)器法進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。經(jīng)分析紙片擴(kuò)散法結(jié)果腸桿菌科各屬細(xì)菌對(duì)亞胺培南和美羅培南的耐藥率大致相仿，但機(jī)器法結(jié)果則各菌屬對(duì)兩者的耐藥率差異甚大。例如變形桿菌屬細(xì)菌的紙片法顯示對(duì)亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為3.3%和1.6%，但機(jī)器法兩者的耐藥率分別為51%和0。上述現(xiàn)象在其他的β內(nèi)酰胺類(lèi)、酶抑制劑復(fù)方制劑、氨基糖苷類(lèi)、喹諾酮類(lèi)抗菌藥中均未發(fā)現(xiàn)。參閱法國(guó)生物梅里埃公司提供的VITEK2的技術(shù)操作手冊(cè)中，限制變形桿菌、摩根菌屬細(xì)菌和普羅威登菌等對(duì)亞胺培南的藥敏試驗(yàn)，明確提出當(dāng)采用VITEK2 AST-GN13 REF 22095革蘭陰性桿菌藥敏試驗(yàn)板條測(cè)試上述3種細(xì)菌對(duì)亞胺培南藥敏試驗(yàn)時(shí)需用其他方法替代。建議采用機(jī)器法藥敏試驗(yàn)的單位，應(yīng)采用紙片法同步測(cè)定上述細(xì)菌對(duì)亞胺培南的藥敏試驗(yàn)。

本組資料顯示磷霉素對(duì)分離自尿標(biāo)本的腸球菌屬細(xì)菌（包括糞腸球菌和屎腸球菌）以及大腸埃希菌有較好的抗菌活性。細(xì)菌對(duì)之耐藥率較低，大多＜20%；部分多重耐藥大腸埃希菌對(duì)磷霉素亦可呈現(xiàn)敏感，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。文獻(xiàn)報(bào)道磷霉素分子量小，具有全新化學(xué)結(jié)構(gòu)。對(duì)68株產(chǎn)KPC酶肺炎克雷伯菌（包括23株對(duì)替加環(huán)素或多黏菌素耐藥株）的藥敏試驗(yàn)測(cè)定，93%的菌株顯示敏感，MIC50／MIC90為16／64 mg／L，與頭孢菌素類(lèi)、碳青霉烯類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)抗生素以及喹諾酮類(lèi)抗菌藥無(wú)交叉耐藥［3］。長(zhǎng)期以來(lái)，磷霉素給藥后在體內(nèi)不代謝，約95%～99%給藥量以原形自腎臟排出，被推薦用于大腸埃希菌、志賀菌屬和腸球菌屬細(xì)菌所引起的尿路感染和腸道感染的治療。但近年來(lái)有諸多文獻(xiàn)報(bào)道，本品單用或與其他抗菌藥聯(lián)合用于肺炎、骨髓炎、腦膜炎、外科感染、婦產(chǎn)科感染、血流感染、傷寒、腹膜炎等全身性感染1 604例，治愈率81.1%，進(jìn)步率2.9%。在1 212例圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用的對(duì)照臨床實(shí)驗(yàn)中，本品與甲硝唑聯(lián)合應(yīng)用獲得與對(duì)照組同樣效果［4-8］。上述結(jié)果提示在目前細(xì)菌耐藥性日益嚴(yán)重的形勢(shì)下，磷霉素可能作為治療多重耐藥革蘭陽(yáng)性菌和革蘭陰性菌感染的替代選用藥物，值得進(jìn)一步研究。

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Surveillance of bacterial resistance in Shanghai hospitals during 2011

ZHUDemei，YANGYang，JIANGXiaofei，WANGChuanqing，WANGAimin，LIUYing，CHENFeng，NIYuxing，SUNJingyong，YINGChunmei，WANGYaping，ZHANG Hong，KONGJing，JIANGYanqun，TANG Jing，ZHOUTingyin，CHENXianfeng，YUAN Yiqun，WUNan，TANGRong，LIUQingzhong，YANGHaihui，WEIYingjue，ZHANGBei，HUANGWeichun，WANGJinduo，WEILi，Hu Bijie，HUANGShenglei，LINa，ZANGXianlin，ZHANGZhengyin，SUNQing，SHENYan-

ObjectiveTo summarize the resistance profile of the bacterial strains isolated in Shanghai hospitals from January through December 2011.MethodsAntimicrobial susceptibility testing was conducted with the clinical isolates collected from 23 hospitals according to an agreed protocol using Kirby-Bauer（K-B）method.Resultswere analyzed according to the breakpoints of CLSI 2011.ResultsOf the 56 032 clinical isolates，gram positive cocci and gram negative bacilli accounted for 28.7%and 71.3%，respectively.The prevalence of methicillin-resistant strains was 56.9%inS.aureus（MRSA）and 79.9%in coagulase-negativeStaphylococcus（MRCNS）.No staphylococcal strain was found resistant to vancomycin，teicoplanin or linezolid.Seven among the 798 strains ofStreptococcuspneumoniaewere isolated from meningitis.The prevalence of penicillin-susceptibleS.pneumoniae（PSSP），penicillin-intermediateS.pneumoniae（PISP）and penicillin-resistantS.pneumoniae（PRSP）was 70.0%，13.7%and 16.3%in the nonmeningitis strains isolated from children.Vancomycin resistance was found in 32E.faeciumstrains，including van A type（12 strains），vanB type（10 strains）and vanF type（7 strains）and 4E.faecalisstrains，including van A type and vanB type（1 strain each）.ESBLs were produced in 57.9%of theE.colistrains，39.6%of theKlebsiellastrains（K.pneumoniaeandK.oxytoca）and 14.3%of theP.mirabilisstrains.Enterobacteriaceaestrains were still very sensitive to carbapenem antibiotics.Overall，the percentage of theEnterobacteriaceaestrains resistant to imipenem or meropenem was lower than 5%.The percentage of theAcinetobacterstrains resistant to imipenem and meropenem increased to 53%and 55%，respectively.A few pandrug-resistant strains were identified inE.coli，K.pneumoniae，A.baumannii，andP.aeruginosa.Fosfomycin showed good activity against the enterococcal strains andE.coli（including ESBLs-producing and multidrug-resistant strains）isolated from urine.ConclusionsAntibiotic resistance is still rising in the clinical isolates in Shanghai hospitals，which poses a serious threat to the clinical practice.It is a top priority to carry out epidemiological survey and implement active and effective intervention in the clinical setting with relatively heavy burden of multiple-resistant bacteria.

bacterial resistance； antimicrobial agent； antimicrobial susceptibility testing； pandrug-resistant organism

1009-7708（2012）06-0401-011ya，JinWenmin，SUNJie，SHENSidi，KANGXiangdong，DAIJunhua，TANGQunli，F(xiàn)ENG Jing，WANGRuizhong，F(xiàn)ANGHua，TANGZhijian，WANGFang，ZHANGLi，QINYun. （InstituteofAntibiotics，HushanHospital，F(xiàn)udanUniversity，Shanghai200040，China）

1.復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院，上海 200040；

2.復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院；

3.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院；

4.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院；

5.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（浦東）；

6.上海交通大學(xué)附屬上海市兒童醫(yī)院；

7.上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院；

8.第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)征醫(yī)院；

9.復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院；

10.上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院；

11.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（浦西）；

12.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)學(xué)中心；

13.復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院；

14.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院；

15.解放軍第455醫(yī)院；

16.上海市長(zhǎng)寧區(qū)中心醫(yī)院；

17.上海市第二人民醫(yī)院；

18.上海市嘉定區(qū)中心醫(yī)院；

19.上海市普陀區(qū)中心醫(yī)院；

20.上海市奉賢區(qū)中心醫(yī)院；

21.上海市浦東新區(qū)人民醫(yī)院；

22.上海市青浦區(qū)中心醫(yī)院；

23.上海市崇明區(qū)中心醫(yī)院。

朱德妹（1945—），女，教授，主要從事新抗菌藥物藥效學(xué)評(píng)價(jià)、細(xì)菌耐藥性和臨床重要病原菌基因診斷的研究。

朱德妹，E-mail：zhu＿dm＠fudan.edu.cn。

2012-07-02

·論著·