王堅(jiān)鏹， 湯 瑾， 莊亦暉， 陳 瑜， 高 鋒

雙套血培養(yǎng)對提高血流感染檢出率和鑒別污染的評價(jià)

王堅(jiān)鏹， 湯 瑾， 莊亦暉， 陳 瑜， 高 鋒

目的評價(jià)雙套血培養(yǎng)在提高血流感染檢出率及鑒別污染的臨床價(jià)值。方法統(tǒng)計(jì)2010—2011年上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院雙套血培養(yǎng)的雙次陽性率和單次陽性率，評價(jià)雙次陽性和單次陽性在鑒別血培養(yǎng)污染中的差異。結(jié)果我院2010—2011年共送檢雙套血培養(yǎng)3 151例，占全年送檢病例數(shù)的71.2%。共檢出483例陽性，陽性率15.33%。其中雙次陽性192例，陽性率6.09%；單次陽性291例，陽性率9.23%。結(jié)論雙套血培養(yǎng)能夠提高血流感染檢出率并能鑒別分離菌的定植或污染，建議臨床在診斷血流感染時(shí)送檢雙套血培養(yǎng)。

雙套血培養(yǎng)； 血流感染； 檢出率

血培養(yǎng)是診斷血流感染最有效的方法之一，快速、正確的檢測出血流感染的病原菌可以提高患者的治愈率和降低病死率［1］。如何提高血流感染的檢出率和鑒別分離菌株是否污染是臨床醫(yī)師和微生物實(shí)驗(yàn)室共同面臨的挑戰(zhàn)。血培養(yǎng)陽性率的提高能有效地幫助臨床診斷血流感染。污染菌的鑒別不僅能幫助臨床做出準(zhǔn)確的診斷，還能減少抗生素的過度使用［2-4］。以往觀點(diǎn)認(rèn)為血培養(yǎng)中檢出的凝固酶陰性葡萄球菌（CNS）為污染菌，但隨著創(chuàng)傷性診斷技術(shù)的開展和導(dǎo)管的使用，CNS引起的菌血癥也日益增多［4-7］。鑒別CNS是導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的病原菌還是污染對臨床診斷血流感染有重要意義［3-4］。

材料與方法

一、材料

采用BD公司BACTEC 9240血培養(yǎng)儀，細(xì)菌鑒定使用西門子公司MicroScan Walkaway40Si鑒定系統(tǒng)。

二、方法

（一）血標(biāo)本采集 同一患者分別在左右上臂皮膚穿刺點(diǎn)分別抽取血液進(jìn)行雙套血培養(yǎng)，1套血培養(yǎng)包括1瓶厭氧和1瓶需氧培養(yǎng)，每側(cè)采血量為16～20 m L，分別注入2個(gè)血培養(yǎng)瓶中。2套血培養(yǎng)抽取間隔時(shí)間盡量小于5 min。

（二）定義 雙次陽性結(jié)果，雙套血培養(yǎng)均培養(yǎng)出同一種細(xì)菌；單次陽性結(jié)果，雙套血培養(yǎng)只有1套培養(yǎng)出細(xì)菌。

（三）研究對象 回顧性研究2010—2011年我院雙套血培養(yǎng)結(jié)果和患者病史。

（四）統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 雙套血培養(yǎng)的雙次陽性結(jié)果和單次陽性結(jié)果的比較采用χ2檢驗(yàn)。

結(jié) 果

一、血培養(yǎng)陽性檢出率

2010年CLSI血培養(yǎng)操作指南中建議疑似血流感染患者應(yīng)同時(shí)送檢多套血培養(yǎng)。我院2010—2011年共送檢血培養(yǎng)4 425例，其中雙套血培養(yǎng)3 151例，占所有送檢量的71.2%。其中雙次陽性率和單次陽性率分別見表1。

雙次陽性的檢出結(jié)果依次為腸桿菌科細(xì)菌、CNS和金葡菌；單次陽性的分離菌依次為CNS，腸桿菌科細(xì)菌，不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌，兩者的分離菌分布存在差異。

二、雙套血培養(yǎng)鑒別血培養(yǎng)污染的意義

對雙套血培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行分析，對培養(yǎng)陽性的患者病史進(jìn)行回顧性調(diào)查，綜合臨床癥狀、其他檢查和治療效果等綜合判斷是否為血培養(yǎng)污染菌，單次陽性與雙次陽性的污染菌結(jié)果見表2。

在雙次陽性結(jié)果中，CNS的污染比率較低，只占檢出菌的10.71%，在單次陽性結(jié)果中，這一比率高達(dá)96.52%。在不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌和其他分離菌中，兩者之間也存在差異。以上數(shù)據(jù)顯示在CNS、不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌和其他細(xì)菌的檢出結(jié)果中，單次陽性結(jié)果不能有效的診斷血流感染，雙套血培養(yǎng)的送檢將有助于臨床鑒別診斷血流感染。在腸桿菌科細(xì)菌和金葡菌的檢出結(jié)果中兩者沒有差別，均為血流感染的病原菌，在此類病原菌的檢測中，雙套血培養(yǎng)有助于提高血流感染檢出率，送檢一套血培養(yǎng)可能會(huì)造成漏檢。

分析雙次陽性結(jié)果和單次陽性結(jié)果在鑒別CNS的定植和污染是否有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，結(jié)果見表3。

表1 雙套血培養(yǎng)單次陽性與雙次陽性的檢出菌分布Table 1.The pathogens identified by duplicate blood cultures（single or double positives）

表2 雙套血培養(yǎng)單次陽性與雙次陽性的污染菌Table 2.The prevalence of contamination identified by duplicate blood cultures（single or double positives）

表3 雙套血培養(yǎng)雙次陽性和單次陽性在鑒別凝固酶陰性葡萄球菌污染中的差異Table 3.The ability of discriminating coagulase-negative Staphylococcus contamination by duplicate blood cultures（single or double positives）

傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為血培養(yǎng)中檢測到CNS為污染。隨著靜脈導(dǎo)管和醫(yī)用植入物使用的增加，血培養(yǎng)中分離出CNS不能直接判斷為血培養(yǎng)污染。由于單套血培養(yǎng)的結(jié)果具有偶然性和缺少可比性，所以在診斷CNS引起的導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的臨床價(jià)值較低。建議對使用靜脈導(dǎo)管且有相關(guān)臨床癥狀的患者要增加血培養(yǎng)的送檢套數(shù)，最好同時(shí)對導(dǎo)管進(jìn)行培養(yǎng)。

討 論

隨著近年來提倡雙套血培養(yǎng)的送檢，我院雙套血培養(yǎng)的送檢率逐年提高，2010—2011年我院雙套血培養(yǎng)送檢率已達(dá)71.2%，說明臨床醫(yī)師也逐漸認(rèn)識(shí)到雙套血培養(yǎng)在提高血流感染檢出率和鑒別污染中的價(jià)值。對雙套血培養(yǎng)陽性結(jié)果和分離菌種類分布分析認(rèn)為，CNS、不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌的單次陽性結(jié)果不能有效的鑒別分離菌是否污染，雙次陽性結(jié)果對診斷血流感染的臨床意義較高；單套血培養(yǎng)會(huì)造成血流感染中某些病原菌的漏檢，雙套或多套血培養(yǎng)能提高此類病原菌的檢出率。

大量研究證明，血培養(yǎng)的污染菌大多是皮膚表面的正常菌群，血培養(yǎng)中分離到的CNS被認(rèn)為是污染［6-8］。隨著侵襲性操作的增加，CNS引起的導(dǎo)管相關(guān)性血流感染也逐漸增多。我院2010—2011年數(shù)據(jù)顯示，CNS引起的血流感染共檢出30例，占雙套血培養(yǎng)的0.95%。CNS的污染率占雙套血培養(yǎng)的4.51%。通過對2010—2011年雙套血培養(yǎng)的結(jié)果分析，雙次陽性與單次陽性對鑒別CNS污染存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，建議單次CNS結(jié)果應(yīng)和臨床聯(lián)系后分析定植或污染，如判斷為污染則不需要進(jìn)一步做藥敏試驗(yàn)。由于不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌和其他分離菌的樣本量限制，不能進(jìn)行有價(jià)值的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

目前還沒有鑒別血培養(yǎng)病原菌和污染菌的金標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)驗(yàn)室結(jié)果結(jié)合臨床癥狀可能是目前最可靠的方案。除了增加血培養(yǎng)送檢套數(shù)，血培養(yǎng)陽性報(bào)告時(shí)間（TTP）被認(rèn)為間接反映血流感染中的帶菌量，是能夠用于判斷血培養(yǎng)污染的一個(gè)指標(biāo)。研究認(rèn)為CNS的TTP和血液帶菌量的對數(shù)呈負(fù)相關(guān)，CNS血液帶菌量的多少與其是否為污染菌有關(guān)［9-12］，建議臨床和實(shí)驗(yàn)室在鑒別血培養(yǎng)污染時(shí)應(yīng)結(jié)合TTP結(jié)果。

［1］ Pittet D，Tarara D，Wenzel RP.Nosocomial bloodstream infection in critically ill patients.Excess length of stay，extra-costs and attributable mortality［J］.JAMA，1994，271（20）：1598-1601.

［2］ Vandijck DM，Depaemelaere M，Labeau SO，et al.Daily cost of antimicrobial therapy in patient s with Intensive Care Unitacquired，laboratory-confirmed bloodstream infection［J］.Int J Antimicrob Agents，2008，31（2）：161-165.

［3］ Weinstein MP.Blood culture contamination：Persisting problems and partial progress［J］.J Clin Microbiol，2003，41（6）：2275-2278.

［4］ Everts RJ，Vinson EN，Adholla PO，et al.Contamination of catheter-drawn blood cultures［J］.J Clin Microbiol，2001，39（9）：3393-3394.

［5］ Suetens C，Morales I，Savey A，et al.European surveillance of ICU-acquired infections （HELICS-ICU ）：methods and main results［J］.J Hosp Infect，2007，65（Suppl 2）：171-173.

［6］ 徐修禮，楊春龍，樊新，等.血培養(yǎng)標(biāo)本中病原菌分布及其耐藥性分析［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2008，18（10）：1456-1459.

［7］ 王進(jìn)，肖永紅.2006—2007年Mohnarin血流感染病原菌構(gòu)成及耐藥性［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2008，18（9）：1238-1242.

［8］ Richter SS，Beekmann SE，Croco DJ，et al.Minimizing the workup of blood culture contaminants：Implementation and evaluation of a laboratory-based algorithm［J］.J Clin Microbiol，2002，40（7）：2437-2444.

［9］ Haimi-Cohem Y，Vellozzi EM，Rubin LG.Initial concentration ofStaphylococcusepidermidisin simulated pediatric blood cultures correlates with time to positive results with the automated，continuously monitored BACTEC blood culture system［J］.J Clin Microbiol，2002，40（3）：898-901.

［10］ St Geme JW 3rd，Bell LM，Baumgart S，et al.Distinguishing sepsis from blood culture contamination in young infants with blood cultures growing coagulase-negative staphylococci［J］.Pediatrics，1990，86（2）：157-162.

［11］ Phillips SE，Bradley JS.Bacteremia detected by lysis direct plating in a neonatal intensive care unit［J］.J Clin Microbiol，1990，28（1）：1-4.

［12］ Ruderman JW，Morgan MA，Klein AH.Quantitative blood cultures in the diagnosis of sepsis in infants with umbilical and Broviac catheters［J］.J Pediatr，1988，112（5）：748-751.

［13］ Mirrett SM，Weinstein MP，Reimer LG，et al.Relevance of the number of positive bottles in determining clinical significance of coagulase-negative staphylococci in blood cultures［J］.J Clin Microbiol，2001，39（9）：3279-3281.

Value of duplicate blood cultures in identifying bloodstream infection and discriminating contamination

WANGJianqiang，TANGJin，ZHUANGYihui，CHENYu，GAOFeng. （ClinicalLaboratory，ShanghaiSixthPeople′sHospital，ShanghaiJiaotongUniversity，Shanghai200233，China）

ObjectiveTo evaluate the utility of duplicate blood cultures in identifying bloodstream infection and discriminating contamination.MethodsThe results of duplicate cultures during 2010-2011 were analyzed in terms of single or double positive findings.The ability of discriminating contamination was compared between single and double positive cultures.ResultsDuplicate blood cultures were conducted for 3 151 blood samples in our hospital during the period from 2010 through 2011，about 71.2%of all the blood cultures in these two years.There were 483（15.33%）positive cultures，including double-positive for 192 samples（192／3 151，6.09%），single-positive for 291（9.23%，291／3 151）samples.ConclusionsDuplicate blood cultures can improve the detection of bloodstream infection and discrimination of contamination.Duplicate blood cultures should be recommended for identifying bloodstream infection.

duplicate blood culture； bloodstream infection； detection

R446.5

A

1009-7708（2012）06-0440-03

上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，上海200233。

王堅(jiān)鏹（1972—），男，主管技師，學(xué)士，主要從事細(xì)菌檢驗(yàn)及藥敏檢測。

高鋒，E-mail：gao3507＠126.com。

2012-04-24

·綜述·