蘇 敏 梁冬生

(廣西欽州市第二人民醫(yī)院，欽州市535000)

超細(xì)鼻胃鏡檢查的臨床應(yīng)用及對(duì)照研究▲

蘇 敏 梁冬生

(廣西欽州市第二人民醫(yī)院，欽州市535000)

目的探討超細(xì)鼻胃鏡在臨床應(yīng)用中的安全性和耐受性。方法將1 500例行胃鏡檢查的患者隨機(jī)分成兩組，分別為超細(xì)鼻胃鏡組和標(biāo)準(zhǔn)胃鏡檢查組，分別監(jiān)測(cè)檢查前、檢查過(guò)程中受檢者的血壓、脈搏、血氧飽和度、心肌耗氧量，并評(píng)估受檢者的惡心反應(yīng)。結(jié)果超細(xì)鼻胃鏡檢查組的血壓、脈搏、心肌耗氧量變化低于標(biāo)準(zhǔn)胃鏡檢查組(P＜0.05)，惡心反應(yīng)低于標(biāo)準(zhǔn)胃鏡檢查組(P＜0.05)，兩組胃鏡檢查完成時(shí)間無(wú)明顯差異(P＞0.05)。結(jié)論超細(xì)鼻胃鏡檢查相對(duì)于普通胃鏡檢查，患者的惡心反應(yīng)小，對(duì)心血管的影響更小，耐受性更好，更安全。

超細(xì)鼻胃鏡;安全性;耐受性

胃鏡檢查是上消化道疾病診斷和治療最重要的方法。傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)胃鏡鏡身較粗，插入部直徑約10 mm，常規(guī)經(jīng)口插入完成檢查，鏡身直接接觸舌根，對(duì)咽喉壁刺激較大，大多數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)咽喉反射，感到惡心，進(jìn)而出現(xiàn)流涎、躁動(dòng)、嗆咳、流淚等痛苦不適，可使受檢者心率加快、血壓上升，甚至心律失常等心血管系統(tǒng)的變化。大多數(shù)受檢者認(rèn)為胃鏡檢查是一次痛苦的經(jīng)歷，并懷有恐懼感，不愿意接受再次胃鏡檢查，有的患者因拒絕胃鏡而延誤診斷，還有些食管狹窄患者、心肺疾病等病重患者及高齡患者不能接受胃鏡檢查從而失去治療機(jī)會(huì)。超細(xì)鼻胃鏡以其微創(chuàng)理念和技術(shù)，極大地減輕了患者的痛苦，是一種安全舒適的檢查方法。本文通過(guò)行超細(xì)鼻胃鏡經(jīng)鼻檢查及標(biāo)準(zhǔn)胃鏡經(jīng)口檢查的研究，對(duì)比兩種不同檢查途徑對(duì)患者耐受性、安全性以及對(duì)心血管功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年至2012年來(lái)我院門診進(jìn)行胃鏡檢查的患者共1 500例，隨機(jī)分為超細(xì)經(jīng)鼻胃鏡組750例，標(biāo)準(zhǔn)胃鏡經(jīng)口檢查組750例。超細(xì)經(jīng)鼻胃鏡組750例中，男 396例，女 354例，年齡 17～82歲，平均(40.4±12.5)歲;標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)口胃鏡組 750例中，男 402例，女384例，年齡18～80歲，平均(42.6±11.67)歲，兩組病例均排除有妊娠、鼻部手術(shù)史、食管手術(shù)及胃部手術(shù)史，排除鼻腔狹小、鼻中隔偏斜、鼻中隔畸形、近期急性上消化道出血史及鼻部出血、嚴(yán)重心肺基礎(chǔ)疾病、精神性疾病不能配合檢查的患者，所有患者檢查前簽胃鏡檢查同意書，兩組患者一般資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 儀器與設(shè)備 超細(xì)鼻胃鏡使用日本奧林巴斯公司生產(chǎn)的GIF-N260型前視式上消化道高清晰電子胃鏡，先端部外徑4.9 mm，插入部外徑 5.2 mm，活檢鉗管道內(nèi)徑2.0 mm，注氣、注水、吸引與活檢鉗道共用，鏡身全長(zhǎng)為1 420 mm，有效工作長(zhǎng)度1 100 mm，先端彎曲度上210°、下120°，視野角120°，視察深度 3～100 mm，操作部上端前面有動(dòng)靜態(tài)圖像畫中畫控制開(kāi)關(guān)，并配有全數(shù)字高分辨率的電子內(nèi)鏡影像處理機(jī)，操作部上端有吸引控制按鈕、注氣注水控制按鈕，操作部右側(cè)為單個(gè)上下角度鈕。標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)口胃鏡采用日本奧林巴斯公司生產(chǎn)的GIF-XQ240型前視式上消化道電子胃鏡，活檢鉗管道內(nèi)徑1.8 mm，先端部外徑9.8 mm。

1.3 超細(xì)鼻胃鏡特點(diǎn) 超細(xì)鼻胃鏡經(jīng)鼻腔插入檢查，鏡身細(xì)小，先端部外徑只有4.9 mm，鏡身柔軟，不直接接觸舌根，能避開(kāi)引起惡心反應(yīng)的舌根，絕大部分患者不會(huì)出現(xiàn)惡心不適及咽喉反射，明顯減輕了患者檢查時(shí)的惡心和痛苦感。此外，經(jīng)鼻途徑進(jìn)行胃鏡檢查過(guò)程中，患者可以通過(guò)和醫(yī)生的語(yǔ)言談話來(lái)表達(dá)自己的檢查感受，有助于消除患者的恐懼感和焦慮狀態(tài)。

1.4 方法 患者的術(shù)前要求同普通胃鏡，檢查前患者禁食6 h以上，詢問(wèn)有無(wú)局部麻醉藥過(guò)敏史及近期鼻部出血史，檢查前及檢查過(guò)程中接受心電監(jiān)護(hù)，由經(jīng)驗(yàn)豐富的內(nèi)鏡醫(yī)師進(jìn)行操作。經(jīng)鼻檢查前10 min口服胃鏡膠漿祛泡劑，檢查前進(jìn)行鼻腔和咽喉部位麻醉，采用2%鹽酸利多卡因氣霧劑經(jīng)鼻噴入0.4～0.6 mL，予呋麻滴鼻液2～3滴滴入鼻腔，并用拇指輕按患者鼻翼，使鼻黏膜充分吸收藥液，使鼻甲收縮，鼻腔擴(kuò)展。檢查時(shí)患者左側(cè)臥位，在鼻胃鏡頭端部表面常規(guī)抹少許潤(rùn)滑油，于前鼻腔將超細(xì)鼻胃鏡緩慢插入，胃鏡進(jìn)入鼻腔后沿中鼻道輕柔進(jìn)鏡，經(jīng)后鼻孔達(dá)咽部，進(jìn)入會(huì)厭部達(dá)食管入口。囑患者做吞咽動(dòng)作，如中鼻道狹窄，可沿下鼻道及總鼻道進(jìn)鏡，必要時(shí)可換另一側(cè)鼻腔進(jìn)鏡。調(diào)節(jié)單彎角旋鈕使鏡端略彎滑送入食管內(nèi)，酌情注氣、注水及吸引，保持視野清晰，以觀察賁門，推鏡進(jìn)入胃底，沿胃小彎經(jīng)胃底進(jìn)入胃體，邊觀察邊進(jìn)鏡，經(jīng)幽門達(dá)十二指腸球部，順時(shí)針旋轉(zhuǎn)，配合逆時(shí)針調(diào)節(jié)大旋鈕進(jìn)鏡，并控制提拉鏡身進(jìn)入十二指腸降部，退鏡觀察胃腔，于胃底反轉(zhuǎn)鏡身觀察胃底及賁門部，需取活檢者用專用活檢鉗，插入活檢鉗時(shí)需將鏡身放平，進(jìn)鉗后再旋轉(zhuǎn)角度，將活檢鉗接近病灶鉗取組織進(jìn)行病理學(xué)檢查。經(jīng)鼻胃鏡前端為金屬結(jié)構(gòu)，操作過(guò)程中動(dòng)作要輕柔，以免損傷鼻黏膜，避免粗暴移動(dòng)內(nèi)鏡，退鏡至鼻咽部時(shí)鏡身前端可彎曲部在自然位，應(yīng)避免內(nèi)鏡前端成直角，以減少鼻出血的發(fā)生。

1.5 觀察指標(biāo) 以受檢者脈率、收縮壓、舒張壓與脈率兩者乘積評(píng)價(jià)胃鏡檢查的安全性，監(jiān)測(cè)兩組胃鏡檢查前、檢查中患者的收縮壓、舒張壓、血氧飽和度、脈率、心肌耗氧量，采用多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀，患者檢查時(shí)均取左側(cè)臥位，監(jiān)護(hù)裝置連接于右上肢，記錄胃鏡插入時(shí)間和檢查完成時(shí)間。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)整理統(tǒng)計(jì)使用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件。數(shù)據(jù)處理由獨(dú)立的人員完成，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩樣本率比較用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 監(jiān)測(cè)結(jié)果 兩組間檢查前基礎(chǔ)脈率、血氧飽和度、收縮壓、舒張壓和心肌耗氧量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，兩組患者檢查中基礎(chǔ)脈率、收縮壓、舒張壓和心肌耗氧量較胃鏡檢查前均有所增加，超細(xì)經(jīng)鼻胃鏡檢查組增加的總值顯著低于標(biāo)準(zhǔn)胃鏡經(jīng)口檢查組(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者胃鏡檢查前及檢查過(guò)程中監(jiān)測(cè)指數(shù)變化情況 (±s)

表1 兩組患者胃鏡檢查前及檢查過(guò)程中監(jiān)測(cè)指數(shù)變化情況 (±s)

P ＜0.05

組別 n 脈率(次/mm)檢查前 檢查中 差值收縮壓(mmHg)檢查前 檢查中 差值舒張壓(mmHg)檢查前 檢查中 差值超細(xì)鼻胃鏡 750 77.88 ±10.57 93.89 ±17.48 16.01 ±14.86 117.33 ±16.88 130.66 ±22.63 13.33 ±16.32 69.92 ±10.48 76.22 ±11.86 6.30 ±11.02標(biāo)準(zhǔn)胃鏡 750 81.06 ±11.42 105.78 ±19.22 24.72 ±15.88 122.06 ±21.94 145.78 ±26.78 23.72 ±19.34 72.18 ±10.86 83.46 ±12.48 11.28 ±13.46組別 n 血氧飽和度(%)檢查前 檢查中 差值心肌耗氧量(×102)檢查前 檢查中 差值超細(xì)鼻胃鏡 750 98.12±1.10 97.04±1.88 －(0.78±1.76)91.86 ±20.04 122.64 ±38.26 31.78 ±28.88標(biāo)準(zhǔn)胃鏡 750 98.22±1.06 96.88±2.96 －(1.342.64)98.64 ±23.46 158.94 ±43.84 60.30 ±34.40

2.2 胃鏡組胃鏡插入時(shí)間和完成時(shí)間比較 所有受檢者的檢查過(guò)程順利，均能進(jìn)鏡至十二指腸降段，經(jīng)鼻胃鏡組的平均胃鏡插入時(shí)間為(55.8±26.4)s，平均完成時(shí)間為(5.8±1.8)min，經(jīng) 口 標(biāo) 準(zhǔn) 胃 鏡 組 平 均 插 入 時(shí) 間 為(30.4 ±28.20)s，平均完成時(shí)間為(4.8 ± 1.9)min，兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.3 耐受性的比較 兩組檢查以不適感和惡心反應(yīng)程度來(lái)評(píng)價(jià)患者的耐受性，采用問(wèn)卷方式，讓患者檢查后標(biāo)出代表自己癥狀程度的相應(yīng)分?jǐn)?shù)，插入胃鏡時(shí)及檢查過(guò)程中的不適感評(píng)分［3］，分別為輕度惡心1分、惡心2分、流涎3分、躁動(dòng)4分。結(jié)果顯示超細(xì)經(jīng)鼻胃鏡組耐受性較好87.6%、一般8.7%、差3.7%;標(biāo)準(zhǔn)胃鏡經(jīng)口組耐受性較好66.8%、一般20.4%、差12.8%;超細(xì)鼻胃鏡檢查組的耐受性明顯高于經(jīng)口組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

3 討論

隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，電子胃鏡的鏡身變得越來(lái)越細(xì)，出現(xiàn)了各種類型的超細(xì)胃鏡，標(biāo)準(zhǔn)胃鏡鏡身直徑約10 mm，常規(guī)胃鏡經(jīng)口插入完成檢查，患者檢查時(shí)有惡心、流涎、躁動(dòng)、嗆咳、流淚等痛苦不適，仍有部分患者拒絕檢查或害怕再次檢查。近年來(lái)“無(wú)痛苦胃鏡”的應(yīng)用日趨增多，但“無(wú)痛胃鏡”相對(duì)于普通胃鏡檢查有禁忌證，麻醉或清醒鎮(zhèn)靜胃鏡檢查術(shù)中需要建立靜脈通道，進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，觀察鎮(zhèn)靜強(qiáng)度，同時(shí)要防止出現(xiàn)呼吸抑制的危險(xiǎn)，檢查過(guò)程需要麻醉師才能進(jìn)行，而且術(shù)前使用麻醉藥物后受檢者需數(shù)小時(shí)才能恢復(fù)精神狀態(tài)，價(jià)格又高出普通胃鏡2至3倍，同時(shí)也存在一些不良反應(yīng)和嚴(yán)重并發(fā)癥。超細(xì)鼻胃鏡價(jià)格和普通胃鏡相同，滿足了那些對(duì)胃鏡恐懼和有禁忌證的患者。

經(jīng)鼻超細(xì)電子胃鏡檢查術(shù)由Shaker［1］于1994年首次報(bào)道，SHAKER使用直徑為5.3 mm的超細(xì)胃鏡為20例健康志愿者進(jìn)行鼻胃鏡檢查，所有檢查者均成功，證實(shí)了這項(xiàng)檢查技術(shù)的可行性。國(guó)內(nèi)從2000年已開(kāi)始逐步開(kāi)展超細(xì)鼻胃鏡檢查，我院從2008年開(kāi)展此項(xiàng)檢查，起初開(kāi)展時(shí)部分患者不了解而寧愿經(jīng)口檢查，后來(lái)大部分患者都主動(dòng)要求經(jīng)鼻行鼻胃鏡檢查，目前常規(guī)經(jīng)鼻胃鏡檢查已成為可能。

傳統(tǒng)胃鏡由于鏡身粗，進(jìn)行檢查時(shí)前端部彎曲成角較大，鏡身直接接觸舌根，對(duì)咽喉壁刺激較大，常常刺激舌根部、懸雍垂和腭舌弓，而受檢者的惡心反應(yīng)程度與進(jìn)鏡時(shí)咽喉部和舌根的刺激有關(guān)，大多數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)咽喉發(fā)射，感到惡心，出現(xiàn)流涎、躁動(dòng)、嗆咳、流淚等痛苦不適，可使機(jī)體出現(xiàn)心率、血壓的變化。超細(xì)鼻胃鏡經(jīng)鼻腔插入檢查，鏡身細(xì)小，先端部外徑只有4.9 mm，鏡身柔軟，經(jīng)鼻插入進(jìn)行檢查，進(jìn)鏡時(shí)不直接接觸舌根，減少了對(duì)氣管開(kāi)口和心臟的壓迫，絕大部分患者不會(huì)出現(xiàn)惡心不適及咽喉反射，有效地減輕了患者檢查時(shí)的惡心和痛苦感。此外，經(jīng)鼻途徑進(jìn)行胃鏡檢查過(guò)程中，患者可以和醫(yī)生進(jìn)行語(yǔ)言交流，表達(dá)自己的感受，有助于消除患者的恐懼感和焦慮狀態(tài)。在本組研究中，絕大多數(shù)患者表示愿意今后重復(fù)鼻胃鏡的檢查，有經(jīng)口胃鏡檢查經(jīng)歷的受檢者中，90.2%受檢者更愿意接受超細(xì)鼻胃鏡檢查。本研究結(jié)果顯示，超細(xì)鼻胃鏡檢查惡心反應(yīng)顯著低于普通胃鏡經(jīng)口檢查組，表明經(jīng)鼻胃鏡組檢查時(shí)對(duì)患者刺激性較小，患者可以較好地耐受，提示經(jīng)鼻胃鏡組檢查時(shí)患者刺激性較小，患者可以較好地耐受，這與Trevisani等的研究結(jié)果一致［2］。

胃鏡尖端部直徑是影響血流動(dòng)力學(xué)變化的獨(dú)立影響因素。心率動(dòng)脈收縮壓、乘積的變化，能很好地反映心肌耗氧量的變化，對(duì)于預(yù)測(cè)心血管病患者接受胃鏡檢查的風(fēng)險(xiǎn)性具有重要的指導(dǎo)意義，心肌耗氧量反映了心肌氧儲(chǔ)備的能力，心肌耗氧量越高，心肌氧儲(chǔ)備的能力則越低，心肌缺血發(fā)生的危險(xiǎn)性就越大，SBP、P和SBPP/100是評(píng)價(jià)人體血流動(dòng)力學(xué)和心臟耗氧量的重要指標(biāo)［3］，自主神經(jīng)功能的變化和心血管系統(tǒng)的應(yīng)激反應(yīng)均可導(dǎo)致上述指標(biāo)的變化。新近的研究認(rèn)為，SBP、P、SBPXP/100可以反映胃鏡檢查過(guò)程中受檢者心血管系統(tǒng)自主神經(jīng)功能的變化，評(píng)價(jià)受檢者心血管系統(tǒng)的耐受性［4］。在本研究中，超細(xì)鼻胃鏡組患者的心率、血壓上升的幅度小，心肌耗氧率增加的總值明顯低于普通胃鏡的檢查組，超細(xì)鼻胃鏡檢查比經(jīng)口標(biāo)準(zhǔn)胃鏡對(duì)交感神經(jīng)刺激更少，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響更小，大大減輕了患者心血管系統(tǒng)的負(fù)擔(dān)，超細(xì)鼻胃鏡經(jīng)鼻檢查相對(duì)于普通經(jīng)口胃鏡檢查更加安全，尤其適用于老年人、體弱患者及具有心肺基礎(chǔ)疾病危重者。近年來(lái)，兒科上消化道疾病發(fā)病率逐年增多，胃鏡檢查已經(jīng)成為兒科上消化道疾病的重要診斷手段［5］。

經(jīng)鼻超細(xì)胃鏡的操作要循腔進(jìn)鏡，操作關(guān)鍵是進(jìn)鼻道和食管入口，常選擇由中鼻甲下緣、下鼻甲上緣與鼻中隔圍成的中鼻甲途徑完成，也可選擇由下鼻甲下緣與鼻中隔圍成的下鼻甲途徑［2］。進(jìn)入鼻腔一般沿鼻道方向進(jìn)入即可，沿著咽后壁到達(dá)食管入口，囑患者做吞咽動(dòng)作即可進(jìn)入食管腔，觀察距離為2.0～100.0 mm。本研究使用了Olympus GIF-N260超細(xì)電子胃鏡，其先端部外徑減少至4.9 mm，具有2.0 mm的活檢鉗道、2個(gè)方向(向上210、下120)角度調(diào)節(jié)，保留了常規(guī)的基本功能，有注氣注水及抽吸功能，可以取活檢，功能與普通胃鏡相同，超細(xì)鼻胃鏡外徑雖然超細(xì)，但內(nèi)鏡功能未受影響，其圖像清晰度、微小病灶分辨率、觀察角度、光亮度與普通胃鏡相近。

目前，超細(xì)鼻胃鏡的應(yīng)用范圍已延伸至內(nèi)鏡下的各種治療，如危重患者鼻腸飼管的放置［6］，以及經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)［7，8］等。本研究表明，超細(xì)鼻胃鏡檢查對(duì)患者的心血管系統(tǒng)等影響較小，具有較高的安全性、耐受性和應(yīng)用前景，值得臨床推廣應(yīng)用。

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Clinical application and controlled trail of transnasal ultrathin gastroscopy

SU Min，LIANG Dong-sheng(No.2 People's Hospital of Qinzhou，Qinzhou 535000，Guangxi，China)

ObjectiveTo evaluate the security and tolerability of transnasal ultrathin gastroscopy.Methods1 500 patients were randomly assigned to undergo transnasal ultrathin gastroscope or conventional trans-oral gastroscope.Blood pressure，pulse rate，blood oxygen saturation，myocardial oxygen consumption were monitored and recorded before the examination and during the procedure，meanwhile gagging reaction wereevaluated.ResultsChanges in blood pressure，pulse rate，and myocardial oxygen consumption in patients undergoing transnasal gastroscope were less than those in patients undergoing conventional oral gastroscope(P ＜0.05).The gagging was less in transnasal than in oral groups.ConclusionTransnasal ultrathin gastroscope is well tolerated，and it's safe with fewer hemodynamic effects.

Transnasal ultrathin gastroscope;Security;Tolerability

R 443.7

B

1673-6575(2012)06-0602-04

廣西欽州市科學(xué)研究與技術(shù)開(kāi)發(fā)計(jì)劃項(xiàng)目(合同編號(hào):20113704)

蘇敏(1971～)，女，研究生，副主任醫(yī)師，研究方向:消化內(nèi)鏡的診斷和治療。

2012-08-06

2012-10-12)