鄭和昕 吳天鳳 袁 放 江 纓

(浙江醫(yī)院,浙江 杭州 310013)

2型糖尿病患者是冠心病的等危癥,具有較高的發(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn),部分是由于血脂異常介導(dǎo)的[1],其特點(diǎn)是三酰甘油(TG)、小而密的低密度脂蛋白膽固醇(sd-LDL-C)增高,高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)降低,是顯著的致動(dòng)脈粥樣硬化血脂譜,主張對(duì)患者進(jìn)行積極的調(diào)脂治療[2]。瑞舒伐他汀與阿托伐他汀均為強(qiáng)效3-羥基-3-甲基戊二酸單酰輔酶A還原酶抑制劑,具有明確的調(diào)脂及調(diào)脂外的抗炎、穩(wěn)定斑塊作用?，F(xiàn)就兩者在老年2型糖尿病伴血脂異常患者中的調(diào)脂、抗炎作用報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年3月～2010年10月門診和住院確診伴血脂異常的老年2型糖尿病患者140例,入選標(biāo)準(zhǔn):符合WHO 1999糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn),血脂異常標(biāo)準(zhǔn):符合LDL-C≥2.5mmol/L、TC≥4.5mmol/L、TG ≥1.5mmol/L 并 ＜4.5mmol/L、HDLC≤1.1其中之一者[3],排除標(biāo)準(zhǔn):有他汀類過敏史,合并使用已知會(huì)影響血脂的藥物,可能危及患者安全的內(nèi)科及精神疾病,合并腫瘤、感染、外傷、風(fēng)濕免疫性疾病,ALT≥正常上限1.5倍者。入選前已使用其他他汀類藥物者停服4周。

1.2 方法 入選140例患者,以隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為兩組:瑞舒伐他汀組(可定,阿斯利康公司)70例,男44例,女 26例,年齡 63～ 89 歲,平均(78.3±6.2)歲;阿托伐他汀組)(立普妥,輝瑞公司)70例,男46例,女24例,年齡61～91歲,平均(78.0±6.7)歲。瑞舒伐他汀組單一劑量10mg/d,阿托伐他汀組單一劑量20mg/d,觀察12周。觀察治療前后兩組低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、載脂蛋白 a[Lp(a)]、游離脂肪酸(FFA)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT),均采用酶法,在日本Olympus2700全自動(dòng)生化儀上測(cè)定。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。計(jì)量資料以(±s)表示,組間比較采用獨(dú)立樣本 t檢驗(yàn),組間給藥前后參數(shù)變化幅度和達(dá)標(biāo)率比較采用 χ2檢驗(yàn)。給藥前后參數(shù)變化幅度=(給藥后參數(shù)數(shù)值-給藥前參數(shù)數(shù)值)/給藥前參數(shù)數(shù)值×100%。達(dá)標(biāo)率=達(dá)到目標(biāo)值的人數(shù)/所研究的患者總數(shù)×100%,目標(biāo)值TC＜4.5mmol/L且LDL-C＜2.5mmol/L為達(dá)標(biāo)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組基線資料見表1,兩組間治療前血脂譜、CRP、ALT差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.2 治療前后各臨床參數(shù)變化見表1,兩組組間治療后LDL-C、TC、TG、ALT差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),HDL-C、LP(a)、FFA 、CRP差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

表1 兩組治療前后生化參數(shù)比較(±s)

表1 兩組治療前后生化參數(shù)比較(±s)

LDL-C(mmol/L)TC(mmol/L)TG(mmol/L)HDL-C(mmol/L)組 別 n治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后瑞舒伐他汀組 70 3.56±0.70 1.90±0.39 5.85±1.78 4.24±0.50 1.83±1.78 1.49±1.46 0.95±0.20 1.07±0.18**阿托伐他汀組 70 3.46±0.87 1.97±0.60 5.76±0.90 4.29±0.70 1.98±0.99 1.56±0.97 0.97±0.17 0.99±0.15

續(xù)表1

2.3 組間各臨床參數(shù)變化幅度及達(dá)標(biāo)率比較見表2。

表2 兩組臨床參數(shù)變化幅度及達(dá)標(biāo)率比較(%)

3 討 論

2型糖尿病心血管并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率在同等心血管危險(xiǎn)因素下,較非糖尿病患者高2～4倍。2型糖尿病患者由于胰島素相對(duì)缺乏或胰島素抵抗,導(dǎo)致載脂蛋白酯酶、卵磷脂膽固醇?；D(zhuǎn)移酶等活性降低,肝脂酶活性增高,從而出現(xiàn)血脂異常,除TG、sd-LDL-C增高,HDL-C降低外,常有TC、FFA增高,加速動(dòng)脈粥樣硬化形成[4]。而2型糖尿病伴血脂異常的治療首要目標(biāo)是將LDL-C降至2.5mmo/L以下[5]。本研究結(jié)果顯示,瑞舒伐他汀10mg與阿托伐他汀20mg在12周內(nèi)均可降低LDL-C 40%以上,達(dá)標(biāo)時(shí)間短,與文獻(xiàn)報(bào)道一致[6]。而兩者在降低TC、TG方面作用也相當(dāng),提示兩者在老年2型糖尿病合并血脂異常這一特定人群中均可強(qiáng)效降脂,均能有效降低其心血管風(fēng)險(xiǎn)。

然而,近來的研究表明,在LDL-C治療達(dá)標(biāo)的情況下,2型糖尿病患者剩留心血管風(fēng)險(xiǎn)仍然高于非糖尿病人群[7],目前認(rèn)為低HDL-C是剩留風(fēng)險(xiǎn)之一[8]。本研究提示,瑞舒伐他汀在升高HDL-C方面優(yōu)于阿托伐他汀,與文獻(xiàn)報(bào)道一致[8],可能更有利于進(jìn)一步降低剩留心血管風(fēng)險(xiǎn),Lp(a)是由LDL顆粒與載脂蛋白a[Apo(a)]以二硫鍵結(jié)合而成的糖蛋白,小的異構(gòu)體理化性質(zhì)與LDL相似,可以引起動(dòng)脈粥樣硬化。Lp(a)還能抑制纖溶酶原活性,導(dǎo)致血栓形成,是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[9]。本研究顯示,瑞舒伐他汀與阿托伐他汀均能下調(diào)Lp(a),而前者的作用更強(qiáng)。在2型糖尿病患者中FFA增高,與胰島素抵抗有關(guān),并通過脂毒性作用損害胰島β功能,加重糖脂代謝紊亂,從而增加心血管事件風(fēng)險(xiǎn)[10]。本研究結(jié)果證實(shí),兩種他汀類藥物均能有效降低血漿游離脂肪酸濃度,該作用也以瑞舒伐他汀更強(qiáng),提示改善胰島素抵抗、改善脂毒性作用可能更好,從而具有間接改善糖代謝紊亂的作用。CRP是炎癥反應(yīng)的敏感指標(biāo),與動(dòng)脈粥樣硬化密切相關(guān);隨著CRP的增高,冠心病的發(fā)病率、死亡率風(fēng)險(xiǎn)增高,是剩留心血管風(fēng)險(xiǎn)之一[11]。本研究顯示,基線時(shí)患者CRP輕度增高,經(jīng)瑞舒伐他汀或阿托伐他汀治療后顯著降低,提示兩藥均有一定的抗炎作用?？傊?瑞舒伐他汀升高HDL-C、降低Lp(a)、FFA、CRP方面略優(yōu)于阿托伐他汀。然而,HDL-C、Lp(a)、FFA、CRP的下降僅為心血管事件的替代終點(diǎn)改善,是否能最終降低心血管終點(diǎn)事件,尚需進(jìn)一步研究。

本研究入組的樣本均為老年人,其病理生理特點(diǎn)決定了調(diào)脂治療需要更小的起始有效劑量,更安全的治療模式。本研究組不良反應(yīng)輕微,繼續(xù)服藥后癥狀緩解,無(wú)1例脫落。治療前后ALT輕度升高,但未出現(xiàn)ALT與基線比較,ALT升高大于2.5倍的病例,提示常規(guī)劑量的瑞舒伐他汀和阿托伐他汀在老年2型糖尿病伴血脂異?；颊咧械膽?yīng)用是安全的。

綜上所述,瑞舒伐他汀與阿托伐他汀對(duì)老年2型糖尿病伴血脂異?；颊呓档蚅DL-C、TC、TG作用相似,但瑞舒伐他汀升高HDL-C、降低Lp(a)、FFA、CRP效果更好,可能更有效地減少該人群的剩留心血管風(fēng)險(xiǎn)。本文例數(shù)較少,系回顧性總結(jié),有待大規(guī)模、前瞻性的臨床研究證實(shí)。

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