楊潔文 樓堯勇

(諸暨市中醫(yī)院,浙江 諸暨 311800)

本文回顧性分析本院自2001～2010年中開展的羥基磷灰石義眼臺植入術(shù)78例手術(shù)療效,現(xiàn)總結(jié)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共78例78只眼。其中男57例,女21例,年齡15～72歲,平均52歲,其中嚴(yán)重眼外傷無光感,眼球恢復(fù)無希望者43例,眼球萎縮者19例,新生血管性青光眼絕對期伴眼痛者11例,角鞏膜葡萄腫4例,葡萄膜炎后期視力喪失伴疼痛者1例。全部病例均為I期植入羥基磷灰石義眼臺,術(shù)后隨訪3個月～3年,采用電話聯(lián)系和門診邀約方式。

1.2 方法 采用河北石家莊科興公司生產(chǎn)的羥基磷灰石義眼臺:其純度高,羥基磷灰石含量達(dá)99%以上;且生物相容性好,對生物組織無毒、無刺激、無過敏性反應(yīng),無遺傳毒性、不致溶血和熱原,不會形成明顯的異物反應(yīng),與周圍組織結(jié)合好;80%的微孔孔徑為(450±250)μm,易于血管的長入,縮短血管化時間;質(zhì)量輕,直徑16 mm的義眼臺僅重1.55g,規(guī)格16～22 mm。

手術(shù)方式參照常規(guī)的眼內(nèi)容物剜出后肌錐內(nèi)植入羥基磷灰石義眼臺的方法進(jìn)行改良,以右眼摘除術(shù)為例:(1)2%利多卡因和0.75%布比卡因等量混合并加用微量0.1%腎上腺素作球后、球周及球結(jié)膜下浸潤麻醉,用量約10 mL;(2)待麻醉完全后,敷貼眼部;(3)開瞼器撐開眼瞼,沿角膜緣360°剪開結(jié)膜,并于內(nèi)、外眥部水平剪開結(jié)膜以擴(kuò)大結(jié)膜口;(4)將結(jié)膜與眼球作深層分離至球后;(5)分離出4條直肌;(6)沿角膜緣4～12點逆時針剪開角膜并向二端稍為擴(kuò)大至鞏膜傷口各2 mm;(7)將眼內(nèi)容物擠、刮,并沖洗出大部分內(nèi)容物;(8)眼用剪刀由鼻上結(jié)膜或顳上結(jié)膜下進(jìn)入后剪斷視神經(jīng);(9)持針器伸入球內(nèi),將鞏膜殼翻轉(zhuǎn),徹底清除葡萄膜,并用2%碘酊燒灼;再用生理鹽水沖洗后回納鞏膜體;(10)助手用直肌鉤將上、外直肌拉緊,將經(jīng)過慶大霉素和地塞米松浸泡過的羥基磷灰石義眼臺經(jīng)塑料片包裹后自顳上方結(jié)膜下擠壓推入肌錐腔內(nèi),并調(diào)整位置;(11)縫合角膜到原位及鞏膜傷口,并將結(jié)膜縫于原位;(12)結(jié)膜囊中放入臨時透明帶孔義眼片;(13)加壓包扎患眼。術(shù)后用抗生素及適量地塞米松針靜脈滴注1周。3天后首次換藥,再繼續(xù)加壓包扎共7天,1周后改為開放滴抗生素眼藥水。術(shù)后半月試戴義眼片。

2 結(jié) 果

78例進(jìn)行羥基磷灰石義眼臺植入改良術(shù)均為I/甲愈合,術(shù)后3個月～3年臨床觀察及隨訪結(jié)果表明:手術(shù)1～2周后新生血管長入角膜下及角膜組織中,約1個月后角膜會被新生血管組織替代,形成完整角鞏膜帽覆蓋住羥基磷灰石義眼臺;沒有角膜、鞏膜組織因缺血而溶解現(xiàn)象;保留的完整角膜與鞏膜緊密相貼,術(shù)后1個月被新生血管組織取代,從而避免了羥基磷灰石義眼臺的暴露;78例手術(shù)病例無羥基磷灰石義眼臺暴露及感染或其他并發(fā)癥發(fā)生病例;54例義眼片采用原羥基磷灰石義眼臺廠家成品,24例因成品義眼片太厚而轉(zhuǎn)浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院、杭州117醫(yī)院等醫(yī)院定配后解決;所有患者外觀飽滿,形象逼真,與健眼對稱,且活動度對稱,外形完美。

3 討 論

為了矯正眼球摘除后的畸形綜合征,國內(nèi)外很多學(xué)者設(shè)計了多種眶內(nèi)植入充填物,例如自體真皮脂肪球、自體骨、硅膠等。雖然植入義眼臺的手術(shù)方法各有特點,但目前國內(nèi)外普遍采用的術(shù)式大致相同,一般為眼內(nèi)容剜除或眼球摘除后,自體或異體鞏膜包裹羥基磷灰石義眼臺經(jīng)鞏膜開窗后植入肌錐腔;也有不用鞏膜包裹的,而用其他材料包裹,如牛的心包膜、自體闊筋膜、膠原蛋白海綿等,還有不用任何包裹材料,而直接將義眼臺植入肌錐腔的。羥基磷灰石(hydroxyapatite,HA)1986年由Arthur Perry發(fā)明并應(yīng)用于臨床的一種較理想的假體。自從1989年多孔HA作為眼眶內(nèi)植入物進(jìn)入臨床,由于其組織相容性好、無毒性及抗原性,質(zhì)量輕及能夠血管化等優(yōu)點而被廣泛應(yīng)用。但羥基磷灰石義眼臺眶內(nèi)植入術(shù)后可能發(fā)生諸多并發(fā)癥,如義眼臺暴露、結(jié)膜切口裂開、上瞼下垂、結(jié)膜水腫等,其中結(jié)膜切口裂開、義眼臺暴露是最常見的并發(fā)癥[1-3]?？砂l(fā)生于術(shù)后1周～3個月,大多數(shù)發(fā)生在術(shù)后2個月。從國內(nèi)外文獻(xiàn)報道的羥基磷灰石義眼臺并發(fā)癥中,義眼臺暴露發(fā)生率在1.60%～21.6%之間[4]。義眼臺暴露可能與以下因素有關(guān):(1)手術(shù)操作不熟練,眼球筋膜囊及眶內(nèi)組織分離不充分,結(jié)膜傷口張力過大;(2)眼球筋膜囊與結(jié)膜未嚴(yán)格分層縫合,結(jié)膜傷口內(nèi)嵌頓有眼球筋膜囊組織;(3)鞏膜發(fā)生排斥及融解[5]。本院自1997年引進(jìn)鞏膜帽狀扣蓋義眼臺植入術(shù),但這一方法在術(shù)中必須先切除全部角膜,并將鞏膜切開成兩部分,便于義眼臺順利植入肌錐腔內(nèi),術(shù)后需縫合雙層鞏膜,手術(shù)過程比較復(fù)雜、創(chuàng)傷較大。術(shù)后義眼臺表面的結(jié)膜囊也較正常眼明顯變小,故容易引起結(jié)膜傷口張力過大。改良的羥基磷灰石義眼臺植入術(shù)不需完全切開鞏膜,故手術(shù)過程比較簡單。因為保留了完整的角膜所以結(jié)膜囊在術(shù)后沒有縮小,避免了結(jié)膜傷口張力過大,并且完整的結(jié)膜囊也保證了術(shù)后義眼臺與對側(cè)眼球的對稱運動。改良的羥基磷灰石義眼臺植入術(shù)的臨床手術(shù)病例中觀察到在1～2周后新生血管就可以長入角膜下及角膜組織中,繼而角膜會被新生血管組織替代,形成完整角鞏膜帽覆蓋住羥基磷灰石義眼臺。術(shù)中沒有切斷任何直肌,結(jié)膜邊緣也還是在原來的角膜緣上,保證了眼球原有的血液供應(yīng),從而避免了角、鞏膜組織因缺血而溶解,從而避免了羥基磷灰石義眼臺的暴露。作者經(jīng)過進(jìn)一步觀察分析,認(rèn)為眼球內(nèi)容剜出術(shù)后的角膜可以保留,只要術(shù)后加壓包扎時間延長,使角膜與內(nèi)層鞏膜緊貼,避免腔內(nèi)積血。保留的完整角膜,術(shù)后與鞏膜緊密相貼,獲得了來自于鞏膜和結(jié)膜的營養(yǎng)供給,不會缺血溶解,一般在術(shù)后1個月被新生血管組織取代。

此外,選取合理大小的羥基磷灰石義眼臺對保證術(shù)后安裝義眼片后獲得完美外觀很重要。以正常眼球直徑23mm為參照物,選取的羥基磷灰石義眼臺直徑一般只要18mm,寧小勿大,術(shù)后安裝義眼片時就不會有突出之嫌了。

[1] 周和政,王柏川,梅軍,等.羥基磷灰石義眼座植入術(shù)后球結(jié)膜裂開的因素.美中國際眼科雜志,2002,2(1):31

[2] 徐乃江.在推廣羥基磷灰石活動眼座植入術(shù)的同時要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證.中華眼科雜志,2004,40(12):793

[3] 何旭英,曾慶廣,黃發(fā)明,等.羥基磷灰石義眼座植入術(shù)后暴露的臨床分析.美中國際眼科雜志,2002,2(1):84

[4] 孫松,徐乃江.羥基磷灰石義眼座Ⅱ期眶內(nèi)植入.中國實用眼科雜志,1999,17(10):627

[5] 聶玉紅,刑怡橋,郭穎,等.羥基磷灰石義眼臺植入后暴露原因分析及處理.眼科新進(jìn)展,2006,26(9):691