劉雪剛 劉德強(qiáng) 戴誠達(dá) 高 偉

(桐鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院,浙江 桐鄉(xiāng) 314511)

騎跨竇匯區(qū)硬膜外血腫為外傷性顱內(nèi)血腫的一種特殊類型,臨床較少見。常見的手術(shù)方法是骨窗開顱并強(qiáng)調(diào)保留橫竇外骨橋,清除血腫,但存在橫竇顯露不清及術(shù)后橫竇受壓等不足[1]。2005年10月～2011年5月,作者采用跨竇匯區(qū)骨瓣開顱治療竇匯區(qū)硬膜外血腫18例,效果滿意,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 18例騎跨竇匯區(qū)硬膜外血腫患者均為頭顱CT檢查提示竇匯區(qū)硬膜外血腫,男 13例,女5例,年齡 26～63歲,平均(36.5±9.8)歲。受傷原因:交通事故傷12例,高處墜落傷6例,均為后枕部著地。臨床表現(xiàn):神志清醒11例,嗜睡2例,淺昏迷5例,頭痛、嘔吐12例,枕部皮下血腫、挫傷及淤血斑10例,頸項(xiàng)強(qiáng)直及外耳道出血各6例,Bettle's征5例,頸項(xiàng)強(qiáng)直4例,錐體束征陽性2例,瞳孔不等大2例。入院時(shí)GCS評(píng)分:13～15分11例,9～12分2例,6～8分5例。枕骨線形骨折12例,一側(cè)人字縫分離2例,合并額顳葉腦挫裂傷及(或)硬膜下血腫12例,蛛網(wǎng)膜下隙出血12例,小腦挫裂傷及硬膜下血腫2例。入院后頭顱CT檢查:首次檢查發(fā)現(xiàn)血腫16例,其中進(jìn)展型血腫3例,對沖傷術(shù)后遲發(fā)性血腫2例。

1.2 手術(shù)方法 18例均行急診跨竇匯骨瓣開顱硬膜外血腫清除止血術(shù)。患者取俯臥位,手術(shù)經(jīng)枕后頸正中直切口,上起枕外粗隆上方5～6cm,下至C4棘突,視血腫大小決定骨瓣大小,枕鱗部磨孔,然后以銑刀將包括枕外粗隆在內(nèi)的顱骨整塊游離,即跨竇匯骨瓣成形,取下時(shí)以神經(jīng)剝離匙輕輕分離,懸吊硬膜。保留靜脈竇表面薄層血腫,防止撕裂已經(jīng)被血凝塊封閉的較大靜脈竇的破口致大出血。靜脈竇少量出血用明膠海綿覆蓋止血,較大出血?jiǎng)t先用明膠海綿、棉片壓迫止血,待清除幕下血腫后再處理靜脈竇破口。止血完畢,骨瓣復(fù)位。

1.3 結(jié)果 本組18例按GOS預(yù)后評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)治愈14例,輕度至中度殘疾2例,為腦挫裂傷所致,死亡2例,其中1例死于幕上嚴(yán)重對沖腦挫裂傷,腦疝時(shí)間長,1例死于腎功能衰竭。

2 討 論

竇匯區(qū)硬膜外血腫是指位于竇匯及其附近,包括上矢狀竇、左右橫竇及枕竇等部位的硬膜外血腫,臨床上較少見。其出血來源為顱骨骨折、板障出血、人字縫分離造成硬腦膜血管撕裂或靜脈竇撕裂所致,也有極少部分因?yàn)轱B腦各部分運(yùn)動(dòng)不均衡使硬腦膜從顱骨內(nèi)板上剝離致硬腦膜表面血管破損后滲血而未見骨折[2]。受傷機(jī)制為枕部直接暴力引起,以減速傷多見[3]。竇匯區(qū)硬膜外血腫缺乏特有的臨床征象,除了有進(jìn)行性的顱內(nèi)高壓癥狀之外,多無明顯的神經(jīng)系統(tǒng)定位體征,故早期診斷有一定困難,常需依靠CT等輔助檢查明確診斷,因而影像學(xué)檢查是本病最直接準(zhǔn)確的診斷方法[4]。由于顱后窩特殊解剖結(jié)構(gòu),此類血腫多伴有幕上額、顳部對沖性腦損傷,如何掌握正確的手術(shù)時(shí)機(jī)及手術(shù)方式值得探討。

竇匯區(qū)硬膜外血腫的手術(shù)入路有多種,臨床上多采用后枕正中切口+橫竇上下雙骨窗,其適用范圍較廣,清除血腫較徹底,保留橫竇表面的骨橋,便于橫竇破裂時(shí)兩側(cè)懸吊止血,但是有時(shí)骨橋過窄、懸吊拉力過大及不當(dāng)?shù)母]外填塞止血均有可能使橫竇受壓而致靜脈回流受阻[5]。作者使用銑刀開顱后采用后枕頂部正中切口,充分暴露雙側(cè)頂骨后部、雙側(cè)枕骨鱗部以及枕外粗隆,枕鱗部或骨折線遠(yuǎn)側(cè)磨孔,以銑刀做跨竇匯骨瓣成形術(shù),游離整塊骨瓣,術(shù)畢時(shí)骨瓣復(fù)位。盡管由于血腫存在,靜脈竇已與顱骨內(nèi)面剝離,但游離整塊骨瓣時(shí)仍應(yīng)避免損傷靜脈竇。對所有靜脈竇出血的處理應(yīng)以壓迫止血為主,忌雙極電凝過度燒灼。作者的經(jīng)驗(yàn)是:骨瓣取下后首先以明膠海綿、棉片壓迫出血處,小的裂口可采用明膠海綿及肌片滴耳腦膠粘貼止血,較大的裂口則要求精細(xì)縫合。對于竇匯方向沒有明顯出血者不能盲目掏撈,有出血者要求充分顯露后止血。另外,在靜脈竇處懸吊硬膜時(shí)注意盡可能不要改變靜脈竇腔。作者認(rèn)為采用跨竇匯骨瓣成形術(shù)具有以下優(yōu)點(diǎn)[6-7]:(1)骨瓣可復(fù)位,保存了原有的解剖層次,對后顱窩內(nèi)的正常結(jié)構(gòu)具有保護(hù)作用,患者睡姿不受限制,避免了枕部膨隆、皮下積液等并發(fā)癥;(2)因枕骨上項(xiàng)線、外粗隆、枕骨內(nèi)嵴處較厚實(shí),傳統(tǒng)的咬骨窗費(fèi)力耗時(shí),采用骨瓣成形術(shù)可避免這一缺點(diǎn),手術(shù)操作簡便可行;(3)線鋸鋸骨瓣等操作可能會(huì)傷及靜脈竇,應(yīng)用銑刀可避免此類損傷,且操作方便簡單;(4)手術(shù)視野清晰,懸吊硬腦膜或修補(bǔ)靜脈竇的原發(fā)損傷更方便容易。采用骨瓣開顱治療竇匯區(qū)硬膜外血腫的過程中,如血腫偏向一側(cè),可以將手術(shù)切口加以改良,采用枕頂部倒魚鉤形切口開顱骨瓣清除血腫。有報(bào)道采用頂枕部“U”形切口,做竇匯區(qū)骨瓣成形治療竇匯區(qū)硬膜外血腫[8],取得了良好的效果。

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