吳 進 鄔松波 王文會 李千聚

(寧?？h第一醫(yī)院,浙江 寧海 315600)

心臟外傷性破裂病情兇險,死亡率高。搶救成活的關鍵是早期診斷、盡快手術?，F(xiàn)將本院2000年2月～2012年1月救治的心臟外傷22例診治體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組22例,男20例,女2例,年齡16～63歲,平均 27.6歲。傷后就診時間10～60分鐘。銳器致心臟傷20例,其中刀刺傷18例,剪刀刺傷2例,樹木砸傷與電梯擠壓致閉合性心臟破裂傷各1例。心臟銳器傷及右心室11例、左心室6例、右心房2例,左心房1例;閉合性心臟損傷2例均為左心室、右心房破裂。心臟全層心肌破裂傷17例,部分心肌損傷5例。合并其它傷:左胸銳器傷19例,右胸銳器傷1例,胸腔積血19例,氣胸 7例,失血性休克16例。肋骨骨折7例,肋間動脈破裂8例;肺破裂17例,膈肌破裂4例,肝臟破裂3例;頭、四肢等多處刀刺傷8例。

1.2 治療與結果 患者就診時心臟投影區(qū)或其附近區(qū)域有銳器傷口,同時合并失血性休克、心臟壓塞征,即診斷為心臟損傷,立刻快速輸液抗休克、迅速術前準備直接送手術室搶救;如無休克或僅有心率增快者,給予常規(guī)急診胸部CT檢查,發(fā)現(xiàn)心包積血即考慮心臟損傷。本組采用氣管插管、全麻下21例左前、1例右前外側(cè)剖胸切口手術治療。5例心肌部分損傷者給予修補,患者成活;心肌全層穿透傷15例中3例因出血性休克死亡,余救活。手術同時處理相應的肺、膈肌、肝臟等損傷臟器。閉合性心臟損傷2例因心臟多處破裂、術中均大出血死亡。術后1例切口感染,經(jīng)換藥治愈。17例康復出院。

2 討 論

外傷性心臟損傷可由胸壁銳器穿透傷或閉合性損傷引起,均可導致心臟部分或全層心肌破裂,造成急性循環(huán)功能衰竭,病情發(fā)展急驟,搶救時間十分有限,快速、熟練、準確的診治十分重要[1]。心前區(qū)有銳器傷口,伴出血性休克或急性心臟壓塞征時心臟損傷診斷不難,但有時胸部銳器傷致部分心肌破裂、心臟損傷裂口較小(＜3mm)、心房破裂,胸腔亦無或少量血氣胸,心包內(nèi)少量積血,臨床可無失血性休克表現(xiàn),有可能造成漏診。此時應根據(jù)心前危險區(qū)有銳器傷口、探查傷口的傷道通向心臟,胸部CT、心臟B超等檢查有心包積液,即應高度懷疑心臟損傷可能,可放寬手術指征,盡快手術治療。本組1例頭、胸部等多處刀刺傷患者門診CT檢查僅提示有心影增大,給予傷口清創(chuàng)收住腦外科,后出現(xiàn)煩躁、心率加快,考慮心臟損傷緊急手術,術中發(fā)現(xiàn)肺與胸膜廣泛粘連,胸腔無積血,右心室有0.3cm刀刺傷口,險些延誤搶救時機。

重度鈍性胸部傷所致的閉合性心臟破裂,一方面由于所受外傷暴力較大,常合并多發(fā)性肋骨骨折,肺挫裂傷伴血氣胸,患者呼吸道癥狀明顯,極易掩蓋心臟損傷癥狀;另一方面此類創(chuàng)傷對其它臟器的損傷也較重,稍延誤診治即可導致死亡,應引起重視。本組2例閉合性心臟破裂均為強暴力擠壓胸部所致,受傷后立刻送到本院時即有呼吸困難、面色蒼白、口唇紫紺,低血壓等休克癥狀,CT檢查示多發(fā)性肋骨骨折,肺嚴重挫裂傷,血氣胸,心影增大,在抗休克同時1例心包穿刺陰性而予劍突下心包切開、見心包內(nèi)大量血凝塊方診斷為心臟破裂,1例大量血氣胸放置胸腔閉式引流、胸腔活動性出血方予手術搶救,術中心臟多處破裂大量出血終因失血性休克死亡,實為教訓。因此鈍性胸部傷出現(xiàn)難以解釋的休克或急性心臟壓塞征、影像學檢查心影增大,應警惕心臟破裂可能,床邊B超檢查可及早作出診斷[2],并應盡快手術治療。

心臟破裂病情兇險,62%～84%心臟穿透傷在送至醫(yī)院的途中死亡[3],一旦確診應立即急診手術,必要時在急診室直接剖胸手術,解除心臟壓塞。本組3例心臟損傷患者因合并全身多處刀刺傷,就診時即有失血性休克癥狀,雖及時搶救,終因休克難以糾正而死亡。因此在積極手術控制出血的情況下,術前、術中及術后均應加強抗休克處理,縮短休克時間,防止造成其他器官的缺血損傷。

手術切口應根據(jù)傷口位置及傷道走向決定,以能迅速抵達受傷部位和良好的暴露為原則[4],一般選用左前外側(cè)第四肋間切口即可。心房傷口用無創(chuàng)鉗鉗夾,心室傷口用手指壓迫控制出血,直接用無創(chuàng)縫線帶心包墊片“8”式或褥式縫合修補,縫合應保持較大的深度和跨度,結扎適度以防心肌撕傷。如傷口位于冠狀動脈旁,手術時注意對冠狀動脈的保護,同時應重視對合并損傷臟器的處理,以免漏治。本組1例刃器傷及肋間動脈斷裂、心包、心臟、右膈肌、肝臟損傷患者,經(jīng)剖胸探查確診后,分別給予胸骨橫斷、肋軟骨弓切斷進腹等處理,手術成功。2例閉合性心臟破裂患者,采用左前外側(cè)進胸右心室修補后發(fā)現(xiàn)右心房也破裂,橫斷胸骨但破裂口位右心房上腔靜脈旁,手術操作稍有困難。因此,對于鈍性傷致閉合性心臟破裂者,選用胸骨正中劈開切口或體外循環(huán)輔助可以提高搶救成活率。心臟術后應常規(guī)給予心臟B超及心電圖檢查,以排除冠狀動脈損傷。

[1] 黃戈,黃斌,沈凱.胸部鈍性傷致心臟破裂三例.中華創(chuàng)傷雜志,2008,24(4):308

[2] 劉維永.論當前嚴重胸部創(chuàng)傷早期救治中的幾個問題.中華創(chuàng)傷雜志,2005,21(1)53

[3] 顧愷時.胸心外科手術學.北京:人民衛(wèi)生出版社,1992:1

[4] 楊洪頂,宋淑敏,宋協(xié)瑤.穿透性心臟損傷的治療.中華創(chuàng)傷雜志,2008,24(3):203