伊莎貝拉

關注老年糖尿病患者的殘疾問題

伊莎貝拉

糖尿病在不同的機制下可能成為致殘疾病。很多患者存在生理或認知方面的損害，將顯著影響他們的糖尿病自我管理能力，降低糖尿病護理的成效。因此需要對患者的損害程度進行篩查，且對于虛弱的患者還應進行綜合的老年學評估以提高糖尿病護理效率。針對這一人群以及護理提供者的糖尿病教育項目已經(jīng)顯現(xiàn)出成效，提高了危險因素的控制效率和生活質(zhì)量。基于心衰模型的管理經(jīng)驗將在未來發(fā)揮重要作用。

引言

糖尿病由于其多種相關的致病機制而成為一種致殘性疾病。早前，血糖波動被認為是產(chǎn)生糖尿病相關疾病的原因。然而此后的研究顯示，其他血管危險因素、社會經(jīng)濟地位和頻繁發(fā)作的相關疾病都使得糖尿病患者的自理能力和生活質(zhì)量發(fā)生了改變。

糖尿病是年齡相關性疾病，至少有10%超過65歲的社區(qū)人群和15%居住在護理中心的同年齡人群被確診為糖尿病。在法國，一組具有代表性的人群樣本顯示，2001年在具有糖尿病藥物報銷資格的人群中，65歲以上人群的糖尿病患病率為50%，在70歲以上人群中這一比例更高。在歐洲，因糖尿病產(chǎn)生的醫(yī)療費用正在增加。這應當歸結于糖尿病患病人數(shù)增加，糖尿病患者的生存時間延長，并且存在并發(fā)癥和生活質(zhì)量惡化。因此，針對糖尿病預防的護理質(zhì)量顯得至關重要。老年糖尿病患者更容易合并其他糖尿病相關疾病和年齡相關疾病。因此，他們變得非常虛弱并亟需加強護理。本文將評估老年患者的殘疾程度以及由此產(chǎn)生的不良后果和社區(qū)護理組織的變化。

糖尿病相關的致殘潛在機制

與其他慢性疾病一樣，糖尿病患者的生活質(zhì)量，尤其是生理方面的生活質(zhì)量遭到破壞。糖尿病患者的致殘率隨著年齡增大而增高，并且糖尿病有可能導致早老癥。大多數(shù)針對老年患者的橫斷面研究顯示，糖尿病導致老年人基本日常生活依賴外界幫助的程度增高及活動能力受限。此外，某些老年性綜合征的患病率增高，諸如跌倒和大小便失禁。哈佛大學護士健康研究（Nurses' Health Study）進行了20年隨訪，其隊列分析研究顯示，女性糖尿病患者的尿失禁發(fā)生風險隨年齡增高，并特別指出，更為頻繁的嚴重失禁情況與胰島素治療相關。

一項從巴爾的摩縱向研究（Baltimore Longitudinal Study）來源的橫斷面研究顯示，糖尿病患者存在步態(tài)改變。該研究納入26名無神經(jīng)系統(tǒng)疾病的糖尿病患者和160名非糖尿病老年人作為對照。骨質(zhì)疏松性骨折研究（Study of Osteoporotic Fractures）顯示，67歲以上女性的糖尿病相關性跌倒風險增高與胰島素治療顯著相關。心血管健康研究（CardioVascular Health Study）中一項縱向亞組分析顯示，高血壓病，不論隨訪期間是否進一步控制血壓，均與步速下降相關，但在這組小樣本中，沒有發(fā)現(xiàn)頭部MRI改變。然而，這項研究沒有指明糖尿病患者的比例。

糖尿病患者依賴他人幫助的形式隨著糖尿病患病特點、并發(fā)癥及所處環(huán)境的不同而各具特點。Fremantle糖尿病隊列研究顯示，在任何年齡段的糖尿病患者中，運動能力受限的獨立危險因素包括年齡、吸煙、胰島素治療、蛋白尿、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、關節(jié)炎、單身狀態(tài)和缺乏鍛煉。然而，基線糖化血紅蛋白和血脂水平以及降脂藥使用均與活動受限無關。另一方面，在非運動性基本日常生活方面的能力下降與年齡、腦血管病、運動能力受限、抑郁和社交因素相關，而與糖化血紅蛋白和血脂水平及降脂藥無關。

任何年齡段的糖尿病患者均存在肌力下降，并且肌力下降的程度較其他人群嚴重。ABC研究（Health,Aging and Body Composition study）顯示，盡管某些糖尿病患者的肌肉重量增大，但與對照組相比，其肌力仍然下降。肌力與糖化血紅蛋白呈負相關。然而這其中，糖尿病病程有可能是混雜因素，因為病程與肌力的關系和同一隊列樣本中肌力與糖化血紅蛋白的關系相似。我們推測，除糖尿病并發(fā)癥及其他相關疾病外，肌肉代謝改變也可能解釋肌肉性能的降低。胰島素抵抗和氧化應激亦可損害肌肉線粒體的氧化磷酸化。肌力的下降可能是步態(tài)改變的主要因素，并因此增加了運動能力受限的風險。

精神心理方面的改變也可能是糖尿病患者殘疾過程中的重要因素。糖尿病患者積累了多種認知改變和抑郁的病因。胰島素抵抗和高血壓或許是糖尿病表現(xiàn)出癥狀之前即發(fā)生認知改變的始動因素。已有證據(jù)表明代謝綜合征和糖尿病患者均存在執(zhí)行能力的改變。三城研究（Three Cities Study，納入至少9,000～10,000例研究對象）顯示，代謝綜合征和糖尿病患者合并任何類型癡呆（除外阿爾茨海默氏?。┑娘L險急劇增高。

認知及情緒改變的根本機制涉及微血管病和腦皮質(zhì)萎縮。高血壓病和年齡是糖尿病患者罹患微血管病的主要決定性因素。一項針對68名平均年齡65歲糖尿病患者的研究顯示，腦白質(zhì)改變與微量白蛋白尿相關，而與臨床微血管并發(fā)癥無關；收縮壓和舒張壓的增高均是微量白蛋白尿的主要決定性因素。與此相反，對大于75歲的患者的影像學研究顯示，腦白質(zhì)疏松在具備或不具備已知危險因素的患者中均不明顯或根本不存在。另一項橫斷面研究顯示，糖尿病與腦白質(zhì)萎縮相關，尤其是額顳葉萎縮。兩項其他的研究也顯示腦白質(zhì)萎縮的進程在老年患者中更快。而在稍年輕的糖尿病患者（平均年齡60歲）中，海馬萎縮更為迅速。

抑郁癥在糖尿病患者中也很常見。一項針對糖尿病患者的頭部MRI研究顯示，合并抑郁癥的患者額葉前部皮質(zhì)萎縮更為嚴重。高血糖是阿爾茨海默氏病發(fā)病的獨立危險因素。根據(jù)另外兩項縱向研究，未診斷的糖尿病患者或研究基線時血糖即升高的個體，癡呆患病率的增高獨立于其他血管危險因素。高齡似乎能減少癡呆的危險性，因為高血糖所帶來的負擔在85歲以上的患者中并不明顯。

總而言之，糖尿病患者往往存在一系列血管危險因素，包括高血壓、胰島素抵抗和高血糖，這些因素均增加運動受限、認知損害的危險，從而影響日常生活質(zhì)量。但是，在現(xiàn)有的研究中，80歲以上的糖尿病患者和非糖尿病人群的以上差別并不明顯。

預防目標

血糖控制是預防糖尿病患者殘疾的一個重要目標，血糖控制對心血管疾病、糖尿病并發(fā)癥及認知或癡呆的改善均有影響。

ABC研究對70～79歲研究對象在6年隨訪過程中發(fā)現(xiàn)，單用或合用ACEI或他汀類藥物對運動受限的進展沒有效應。該研究中的糖尿病患者（約15%）使用這兩類藥物更為頻繁。另一項大型縱向研究亦未發(fā)現(xiàn)普通人群使用他汀類藥物和身體虛弱相關。他汀的作用似乎是中性的，但他汀具有肌肉損害的副作用。一項對500名老年受試者（12%為糖尿病）的橫斷面研究顯示，在半數(shù)患者中，他汀的使用與健康狀況惡化相關。但尚未發(fā)現(xiàn)使用他汀與肌力、平衡能力或跌倒病史相關的證據(jù)。有文獻報道，康復后患者使用他汀后肌力下降，停藥后可恢復。因此需要進一步對他汀和肌力改變的關聯(lián)進行單獨的評估。

老年糖尿病患者的血糖控制對殘疾進展的作用尚未詳細研究。ABC研究對受試者進行5年隨訪研究后，并未發(fā)現(xiàn)糖化血紅蛋白的降低與跌倒發(fā)生率降低相關。使用胰島素治療的患者中，糖化血紅蛋白降低至小于6%與跌倒風險升高相關。另一項觀察性研究對119名老年糖尿病患者進行18～36個月隨訪，實驗組和對照組的血糖控制評價指標為糖化血紅蛋白平均下降水平和每月下降水平。研究者將糖化血紅蛋白6.5%組和8%組進行對比后發(fā)現(xiàn)，血糖控制更好的患者下肢功能受損情況更少見。然而，血糖控制較差組的下肢功能在基線水平時即較血糖控制較佳組更差，這一差別可能與血糖控制的質(zhì)量相關。

一些干預性病例對照研究，其中有些甚至應用他汀藥物的時間長達10年，表明降壓治療或強化降糖治療并無改善糖尿病患者認知功能的作用。

一項針對年輕人群中的糖尿?。?5%）或冠心病患者的為期12個月的多因素干預研究表明，干預措施降低了疾病致殘率并改善了生活質(zhì)量。干預措施主要集中在血壓、血糖、LDL和抑郁癥的治療，為非盲研究。另一項針對年輕人群（20%為糖尿病）的隊列研究發(fā)現(xiàn)，β受體阻滯劑的使用與輕微的日?；顒幼岳砟芰ο陆迪嚓P。

因此，血糖控制的效應和決定致殘率的相關因素可能受到患者年齡和糖尿病病程的影響而各具差異。

臨床應用的情況

患者評估

老年糖尿病患者通常合并心理和生理功能受損，尤其是認知功能受損，波及患者的執(zhí)行能力（思考問題的速度，制定計劃的能力，注意力）時將影響糖尿病的自我管理。因此，對老年病人進行老年學評估十分重要。老年學評估旨在預防患者喪失自理能力。對糖尿病患者(表1)的評估應包括心理健康（認知能力和情緒）、自理能力（運動能力，支持日常生活的基本和工具性活動）、步態(tài)及平衡能力、營養(yǎng)狀態(tài)（人體測量學，營養(yǎng)不良的危險因素，口腔衛(wèi)生和吞咽功能）、糖尿病并發(fā)癥和合并癥、藥物、腎功能和常規(guī)生化、疼痛、社會地位。評估的結果可糾正治療方案，為患者提供社會幫助。然而，綜合性評估將動用重要資源。

目前尚無可用的簡單測試來檢驗哪些糖尿病患者需要進行綜合性評估。SPPB可通過行走短距離（4米）評估步速、下肢力量和平衡能力。得分從0～12分不等，得分越高說明表現(xiàn)越好，而功能受損越少。小于或等于9分則建議進行綜合性評估。

目前尚無非癡呆性認知能力評估的方法，MMSE評分在用于非癡呆篩查時的敏感性和特異性均較差。一組測試執(zhí)行能力的綜合性測試包括數(shù)字符號替換測驗（注意力、思維速度、思維組織能力），接龍試驗B（注意力、視覺掃描能力、連貫性和執(zhí)行能力）和詞語分類命名能力（思維速度）。從實用性的角度來看，認知測驗應以糖尿病自我管理過程中存在的風險為目標，例如簡單易行的畫鐘測驗。首先發(fā)給受試者一個圓環(huán)，要求受試者插入適當?shù)臄?shù)字組成鐘表的形式，然后用時鐘和分鐘組成一定的時刻（例如11:10）。該測驗要求一定的理解力、記憶力、視覺組織能力、計劃能力和思維組織能力?；颊咴谑褂秒娮友怯涗浭謨詴r需要這些能力。而為了簡要評估胰島素注射能力，一項基于快速心算的測試——TTMC問世。

我們制訂了一組用于篩查哪些患者可以從綜合老年學評估中獲益的標準，見表2.

護理目標

進行評估之后即可根據(jù)風險效益比和患者及護理者的情況來制定合適的護理計劃。計劃的安全性是應考慮到的最主要問題。

老年糖尿病患者的教育

為老年糖尿病患者制定的專門針對學習能力的教育項目已在血糖控制、血管危險因素控制和并發(fā)癥預防方面顯現(xiàn)出益處。這類患者參與項目時通常存在困難，因此有必要指定一個護理者。除糖尿病教育中的常規(guī)性原則外，有必要進行基線時體格和認知能力評估，某些時候還需要評估護理者。

疾病管理

旨在管理疾病和改善生活方式（運動能力、營養(yǎng)狀況）的長期電話隨訪已經(jīng)在預防住院治療和提高社區(qū)老年糖尿病患者的生活質(zhì)量上發(fā)揮了積極作用。與心力衰竭和阿爾茨海默氏病的護理人員相似，一個致力于糖尿病防治的護理人員可在長期隨訪過程中發(fā)揮重要作用。隨訪應緊跟糖尿病教育之后以鞏固教育所達成的效果，并長期與患者的當前情況相適應。

表2 老年糖尿病患者老年學評估需求的推薦篩查標準

結論

老年糖尿病患者的各自情況差別非常大，需要適應性/明智的護理方案。殘疾和生活質(zhì)量受損是應關注的重點問題，對疾病管理和治療達標影響重大。因此對殘疾進行的評估應能更有效地管理疾病并應強調(diào)患者的個人需要。

10.3969/j.issn.1672-7851.2012.10.009

法國P?le de老年醫(yī)學診所

（廖宇 編譯 周智廣 審校中南大學湘雅二醫(yī)院內(nèi)分泌科）