穆拉特

糖尿病患者心血管危險因素的告知和自我認識

穆拉特

【編者按】美國糖尿病協(xié)會（ADA）指南指出，糖尿病的管理應(yīng)包括心血管疾?。–VD）的預(yù)防。2003年，Paling指出，正確的告知患者心血管危險因素有助于增加患者在健康護理過程中的主動性。最近發(fā)表在Diabetes Care 雜志上的由Welschen與其同事進行的一項隨機對照研究評估了CVD危險因素告知干預(yù)對2型糖尿病患者正確認識危險因素和疾病本身，對疾病的態(tài)度和改變現(xiàn)狀的意愿及對醫(yī)患交流的滿意度是否有影響。

研究摘要及結(jié)論

Welschen等的這項隨機對照研究一共包括6個階段，結(jié)果表明，相對于標(biāo)準(zhǔn)護理組，告知心血管危險因素組的患者2周內(nèi)的心血管危險因素認知程度提高；但到第12周時，告知心血管危險因素組較對照組則不存在這種差異。這項研究發(fā)表在2012年8月24日的Diabetes Care在線版上。

根據(jù)該研究，患者應(yīng)付和管理疾病的能力取決于對疾病的認知程度。作者指出，恰當(dāng)?shù)奈ｋU因素告知有助于患者在護理過程中發(fā)揮更為積極地作用。他們假設(shè)，便于理解的有關(guān)危險因素的信息能夠改變患者的疾病認知和此后發(fā)生的改變行為方式的態(tài)度和程度。

為了獲得告知所產(chǎn)生的更為深遠的益處，研究者進一步評估了CVD危險因素的告知對患者正確認識疾病的影響程度。研究結(jié)果包括疾病認知，改變行為方式的態(tài)度和意愿，醫(yī)患交流的滿意程度。為了了解不良反應(yīng)，他們同時評估了患者因危險因素的得知而產(chǎn)生的緊張程度。所有的結(jié)果均以問卷的形式得到，分為干預(yù)基線，2周后和12周后。

研究納入262名受試者，其中132名被隨機分配到實驗組，130名被隨機分配到對照組。實驗組接受了6個階段的危險因素告知，由經(jīng)特別訓(xùn)練的護士或營養(yǎng)師負責(zé)告知。每個階段歷時5分鐘，包括與健康相關(guān)的糖尿病并發(fā)癥教育，CVD危險因素簡圖和解釋生活方式改變對CVD危險因素的獲益?；颊呃斫馑麄兯嘉ｋU因素后方可結(jié)束對應(yīng)的告知階段。

對照組患者接受標(biāo)準(zhǔn)護理，由護士或營養(yǎng)師進行簡單的糖尿病教育和生活方式改變的推薦方法。

研究的主要終點，即危險因素認知的正確程度，通過計算患者實際存在的危險因素和認識到的危險因素之間的差異得出。實際危險因素依據(jù)UKPDS的搜索引擎評估，基于9種變量（CVD危險因素）。

兩組在基線狀態(tài)下的計算危險因素和認知危險因素?zé)o統(tǒng)計學(xué)差異。但在進行干預(yù)或干預(yù)2周后，實驗組表現(xiàn)出更為恰當(dāng)?shù)奈ｋU因素認知（P=0.04）。然而，在2周后，兩組之間無統(tǒng)計學(xué)差異。

兩組在次要終點上的差別無統(tǒng)計學(xué)意義。但是，實驗組在12周時表現(xiàn)出戒煙態(tài)度的改變，而且對醫(yī)患交流更為滿意。兩組的焦慮程度相似。

總而言之，Welschen和他的同事認為，簡單的危險因素告知能夠在短期內(nèi)提高T2DM患者對危險因素的正確認識，并且不會增加焦慮和緊張情緒。

研究者推測，患者能夠在數(shù)周內(nèi)回憶起干預(yù)措施，但這種記憶不能持續(xù)數(shù)月。因此，應(yīng)當(dāng)在隨訪過程中反復(fù)進行危險因素告知。

研究者稱，“單獨的危險因素告知的作用遠遠不夠，而應(yīng)將其作為一項更為復(fù)雜的生活方式干預(yù)措施的第一步，而復(fù)雜的生活方式干預(yù)不是我們的目標(biāo)”。

研究者建議，“應(yīng)進行更多的研究探索最便于患者理解和臨床實踐的危險因素展示方法（例如使用條圖，人口圖表，生存曲線等）?！?/p>

研究要點

● 262名T2DM患者被納入到荷蘭糖尿病護理系統(tǒng)中進行管理。

● 納入的受試者最大年齡為75歲，尚有能力完成荷蘭語的問卷調(diào)查，且無腦血管病史和一過性腦缺血病史。

● 患者每年進行一次體檢。

● 對照組的130名患者在第2周時接受標(biāo)準(zhǔn)護理方案。1名糖尿病護士或營養(yǎng)師提供糖尿病相關(guān)信息、并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險、治療策略和正確的生活方式。

● 干預(yù)組的132名患者接受標(biāo)準(zhǔn)治療以及6步法CVD危險因素告知。

● 6步法包括以下內(nèi)容;

* T2DM危險因素和CVD危險因素的一般信息。

* 根據(jù)UKPDS風(fēng)險搜索引擎計算未來10年的個體發(fā)生CVD的危險性。

* 制作CVD圖表卡

* 降低CVD風(fēng)險的生活方式改善信息

* 要求患者對信息進行反饋

* 要求患者一邊想一邊說出危險因素及其含義

● 根據(jù)患者對危險因素的描述情況重復(fù)干預(yù)措施。

● 實驗組平均年齡58.9歲，對照組平均年齡58.2歲。

● 實驗組男性占53%，對照組占60%。

● 研究基線時，實驗組患者的就業(yè)率較對照組更低（42%vs60%）。

● 研究基線時，實驗組和對照組的婚姻情況，糖尿病和CVD家族史，受教育水平，吸煙情況，糖尿病病程，BMI，血壓，HbA1c，空腹血糖，總膽固醇，LDL，危險因素認識情況，CVD患病風(fēng)險相似。

● 患者分別在研究起始，2周（干預(yù)剛結(jié)束），12周時接受問卷調(diào)查。

● 主要終點為危險因素認識的正確性，通過對比由UKPDS引擎計算得出的實際CVD危險因素和患者自身認知的危險因素來評估。

● 次要終點為對疾病認知度，改善行為方式的態(tài)度和意愿，醫(yī)患交流的滿意度和CVD患病風(fēng)險的緊張和焦慮程度。

● 危險因素認知的正確性在第2周時，實驗組較對照組升高，而不是在第12周。

● 在基線狀態(tài)、2周、12周時，下列指標(biāo)在實驗組和對照組間不存在差異：

* 疾病認知度，通過簡要疾病認知問卷調(diào)查評估。

* 行為方式改變的態(tài)度和意愿，通過包含飲食攝入、體力活動、吸煙的生活行為方式?jīng)Q定因素問卷調(diào)查來評估。

* 整體焦慮情緒，根據(jù)Spielberger焦慮狀態(tài)簡表評估。

* 對CVD感到焦慮。

* 對CVD感到擔(dān)心。

● 醫(yī)患交流滿意度由COMRADE評分測量。在第2周隨訪時的滿意度在實驗組較對照組高（4.0vs3.6，滿分為5分）。

● 從基線到12周，戒煙的意愿在實驗組均較對照組高。

● 該研究的缺陷為：不能隨機選擇糖尿病護士和營養(yǎng)師，評估行為方式改變的態(tài)度和意愿的方法不夠靈敏，問卷中有關(guān)對CVD焦慮和擔(dān)心的內(nèi)容不夠合理。

臨床啟示

● 接受CVD危險性告知的T2DM患者較僅接受標(biāo)準(zhǔn)護理的患者相比，2周內(nèi)對危險因素認識的正確性增高，到第12周時，這種差異消失。

● 接受CVD危險性告知的T2DM患者與僅接受標(biāo)準(zhǔn)護理的患者在疾病認知度，行為方式改善的態(tài)度和意愿，對CVD的焦慮和緊張情緒之間沒有差異。然而，接受干預(yù)的患者對醫(yī)患交流的滿意度提高。

10.3969/j.issn.1672-7851.2012.10.008

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(廖宇 編譯中南大學(xué)糖尿病中心/中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院內(nèi)分泌科)