唐杰 等

糖尿病患者的降壓治療
——如何選擇最佳降壓策略?

唐杰 等

糖尿病患者具有較高的心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，而后者是引起糖尿病患者過(guò)早死亡的主要原因。危險(xiǎn)因素和合并癥的治療，諸如高血壓，尤為重要并可有效預(yù)防心血管事件。糖尿病患者血壓應(yīng)控制在140/90mmHg以下，并盡可能降至130～135/85 mmHg，但目前支持這一目標(biāo)的證據(jù)不足。應(yīng)啟用強(qiáng)化生活方式干預(yù)和多種降壓藥物聯(lián)合治療促使血壓達(dá)標(biāo)。在聯(lián)合治療中應(yīng)包括一種ACEI類藥物，根據(jù)ACCOMPLISH試驗(yàn)，ACEI和CCB聯(lián)合為首選用藥方案。

引言

全球糖尿病患病人數(shù)估計(jì)已經(jīng)達(dá)到3.46億，WHO預(yù)計(jì)糖尿病死亡率在2005 到2030年間將翻一番。更令人擔(dān)憂的是很多糖尿病患者未得到確診。糖尿病患病率呈指數(shù)式增長(zhǎng)的主要原因在于靜坐時(shí)間延長(zhǎng)、生活方式改變和肥胖。

與非糖尿病患者相比，糖尿病患者心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高，粥樣硬化病灶更廣泛，發(fā)展也更為迅速。心血管疾病亦成為2型糖尿?。═2DM）患者過(guò)早死亡的主要原因。一項(xiàng)包含102項(xiàng)前瞻性研究，涉及698,782研究對(duì)象，總隨訪時(shí)間達(dá)到849萬(wàn)年的Meta分析顯示，糖尿病患者的冠心病、大卒中和死亡風(fēng)險(xiǎn)較其他血管病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高出2倍。當(dāng)患者合并高血壓病時(shí)，心血管疾病的患病風(fēng)險(xiǎn)更高，同時(shí)合并糖尿病和高血壓病的患者較無(wú)糖尿病和高血壓的患者，心血管患病風(fēng)險(xiǎn)大約升高4倍。盡管在急性心肌梗死后治療方案已經(jīng)得到改善并得以降低總致殘率和總死亡率，但在糖尿病和非糖尿病患者之間，致殘率和致死率仍然存在差別。造成這一現(xiàn)象的原因可能是糖尿病患者存在冠脈彌散性斑塊形成，糖尿病心肌病，自主神經(jīng)病變，心率增快，血栓形成增多或纖溶系統(tǒng)的功能減退。

隨訪研究顯示，未發(fā)生過(guò)心肌梗死的糖尿病患者與曾經(jīng)發(fā)生心梗的非糖尿病患者具有相似的致死性冠脈病的患病風(fēng)險(xiǎn)。盡管糖尿病增加心血管事件的患病風(fēng)險(xiǎn)，但最近發(fā)表的Framingham隊(duì)列研究顯示，很多危險(xiǎn)因素歸因于合并存在的高血壓?。▓D1）。本文將選擇性的就糖尿病合并高血壓病的相關(guān)研究和指南作一綜述。

圖1 Framingham 隊(duì)列研究(4年風(fēng)險(xiǎn))中糖尿病患者的高血壓?jiǎn)栴}

糖尿病患者的血壓控制目標(biāo)

根據(jù)主要高血壓病指南，諸如歐洲高血壓學(xué)會(huì)（ESH）和美國(guó)高血壓預(yù)防檢測(cè)評(píng)估和治療全國(guó)聯(lián)合委員會(huì)頒布的指南，高血壓病被定義為血壓高于140/90 mmHg。然而，真實(shí)的高血壓界值和特定患者的潛在器官損害情況評(píng)估必須基于每名患者的總心血管患病風(fēng)險(xiǎn)。目前多數(shù)高血壓指南推薦糖尿病患者的血壓應(yīng)降至更低（＜130/80mmHg），因?yàn)樘悄虿』颊叩男难芙K點(diǎn)事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高。然而，支持對(duì)血壓正常高值的糖尿病患者實(shí)行降壓治療以及收縮壓降至130mmHg以下的證據(jù)尚不足。ESH高血壓指南的最新修正版重新將糖尿病患者的血壓控制目標(biāo)調(diào)回＜140/90mmHg，并應(yīng)接近130/80mmHg，而不是低于這個(gè)數(shù)值。

HOT研究的結(jié)果顯示，在糖尿病亞組中，主要心血管事件的患病風(fēng)險(xiǎn)在舒張壓小于80mmHg組是舒張壓小于90 mmHg組的一半。UKPDS在 1997年的隨訪研究顯示，強(qiáng)化降壓組（平均血壓144/82mmHg，目標(biāo)值＜150/85mmHg）較常規(guī)組（平均血壓154/87mmHg,目標(biāo)值＜180/106 mmHg）的微血管并發(fā)癥、卒中及糖尿病相關(guān)性終點(diǎn)事件的發(fā)生率均顯著降低；但在心肌梗死和全因死亡率上無(wú)差別。然而，這一效應(yīng)并未隨著時(shí)間的推移而保持下來(lái)，表明必須維持良好的血壓水平從而使得發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)降至最低。UKPDS此后進(jìn)行的10年隨訪研究的結(jié)果已于2008年發(fā)表，顯示強(qiáng)化降壓策略與持續(xù)性心血管事件患病率的減少無(wú)相關(guān)性。但是，UKPDS的血壓亞組研究并未對(duì)此詳細(xì)說(shuō)明，而且很可能缺乏足夠的效能（844名患者）來(lái)證明10年前降壓治療的作用，因?yàn)楫?dāng)時(shí)隨機(jī)分配的治療方案并未一直維持。

盡管ACCORD研究的結(jié)論具有爭(zhēng)議，最新發(fā)表的指南仍然基于其中的某些結(jié)論放寬了目標(biāo)值。ACCORD研究對(duì)血壓的亞組分析顯示，糖尿病患者將收縮壓控制在120mmHg以下（強(qiáng)化治療組）較140mmHg以下（標(biāo)準(zhǔn)治療組）更為恰當(dāng)。平均隨訪4.7年后，強(qiáng)化組并未顯著降低每年心肌梗死、卒中、復(fù)合終點(diǎn)事件或心血管終點(diǎn)事件（1.87% vs 2.09%；危害比：0.88；95%CI 0.73～1.06）。然而，卒中發(fā)生率顯著降低（非致命性卒中降低37%，總卒中率降低41%），表明收縮壓低于130mmHg可在卒中預(yù)防中獲益，但對(duì)其他心血管事件的預(yù)防無(wú)作用。強(qiáng)化治療的確增加了主要不良事件，包括癥狀性低血壓，心動(dòng)過(guò)緩，心律失常，高鉀血癥。然而，亦有人爭(zhēng)論ACCORD研究的效能不足，而且降壓和降糖治療存在相互作用。新近發(fā)表的分析血壓與心血管事件關(guān)系的ONTARGET研究的結(jié)果與ACCORD研究相似。

Bangalore等發(fā)表的一篇meta分析顯示，與標(biāo)準(zhǔn)治療組（SBP ≤140mmHg）相比，強(qiáng)化治療組（SBP ≤135mmHg）能夠使全因死亡率降低10%（OR: 0.90，95%CI 0.83～0.98），卒中降低17%，但嚴(yán)重不良事件增加20%。然而，在其他大血管并發(fā)癥和微血管并發(fā)癥（心臟、腎臟、視網(wǎng)膜）方面未發(fā)現(xiàn)顯著差異。

ESH在2009年發(fā)表的Task Force文件推薦應(yīng)將收縮壓控制在140 mmHg以下有利于降低亞臨床器官損害。無(wú)癥狀性的心血管系統(tǒng)及腎臟改變是危險(xiǎn)因素（如高血壓）造成心血管事件和死亡過(guò)程的關(guān)鍵過(guò)渡。一旦出現(xiàn)亞臨床器官損害（尤其是微量白蛋白尿或蛋白尿），在血壓處于正常高值時(shí)即應(yīng)開(kāi)始干預(yù)。對(duì)于糖尿病患者，同時(shí)測(cè)量坐立位血壓十分重要，因?yàn)樽灾魃窠?jīng)病變常常導(dǎo)致體位性低血壓。

糖尿病患者出現(xiàn)單純收縮期高血壓的幾率更大。由于自主神經(jīng)病變，患者的夜間高血壓及心率過(guò)快的控制較非糖尿病患者更差。

糖尿病患者的降壓治療

非藥物性治療策略，諸如低鹽飲食，減肥，體育鍛煉，限制酒精攝入，已被meta分析證明存在降壓作用。然而，要血壓降至140/90 mmHg的目標(biāo)值（高危人群還應(yīng)降至更低），則需要啟用藥物降壓。在ESH/歐洲心臟學(xué)會(huì)頒布的指南中，噻嗪類利尿劑，β受體阻滯劑，鈣拮抗劑（CCB），血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）為起始或維持降壓的推薦藥物，無(wú)論單藥治療還是聯(lián)合用藥（圖2）。但在英國(guó)的指南中，β受體阻滯劑降為二線藥物；而美國(guó)預(yù)防檢測(cè)評(píng)價(jià)和治療高血壓病全國(guó)聯(lián)合委員會(huì)主要基于ALLHAT研究的結(jié)果，認(rèn)為噻嗪類利尿劑的降壓效果顯著。一項(xiàng)包含21項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究和33,395名合并高血壓的糖尿病患者的大型meta分析結(jié)果顯示，ACEI,ARB,CCB和利尿劑/β受體阻滯劑在預(yù)防主要心血管事件方面的作用相似。然而，大多數(shù)患者需要多種藥物聯(lián)合治療（通常達(dá)到了3～4種不同藥物）方能達(dá)標(biāo)，而且不幸的是，很多患者仍然得不到或得不到足夠治療，尤其是女性和未成年患者。據(jù)估計(jì)，在美國(guó)僅有30%的糖尿病患者血壓達(dá)標(biāo)（＜130/80mmHg）。

所有的藥物均能降壓，但是主要的降壓作用是通過(guò)大量試驗(yàn)中血壓的降低值本身來(lái)評(píng)估，而在很大程度上獨(dú)立于所應(yīng)用的藥物之外。然而，不同的藥物對(duì)防治靶器官損害和心血管事件的作用卻存在差異。治療應(yīng)根據(jù)特定個(gè)體合并的危險(xiǎn)因素和疾病、年齡、生化和血液動(dòng)力學(xué)檢測(cè)值來(lái)制定。

不同藥物對(duì)糖尿病的發(fā)展過(guò)程的影響亦各不相同。一項(xiàng)聯(lián)網(wǎng)meta分析顯示，不同藥物與新發(fā)糖尿病的OR值各不相同，其中以利尿劑為參照（OR=1），ARB為0.62 (0.51～0.77)，ACEI為0.67(0.57～0.79)，對(duì)照組為0.75 (0.63～0.89)，CCB為0.79(0.67～0.92)，β受體阻滯劑為0.93 (0.78～1.11)。毫無(wú)疑問(wèn)，β受體阻滯劑和利尿劑，尤其是聯(lián)用時(shí)具有代謝副作用，并增加糖尿病易感人群的患病風(fēng)險(xiǎn)。因此ESH反對(duì)在具有糖尿病高危因素的患者中聯(lián)用利尿劑和β受體阻滯劑。

RAS阻滯劑（ACEI和ARB）

ACEI通過(guò)抑制血管緊張素轉(zhuǎn)換酶，阻止血管緊張素I轉(zhuǎn)化為血管緊張素II。血管緊張素II減少不僅導(dǎo)致血管擴(kuò)張，還能減少血管緊張素II對(duì)心血管系統(tǒng)的潛在破壞作用，諸如對(duì)心臟、血管、腎臟造成結(jié)構(gòu)性破壞。但ACEI抑制緩激肽的分解從而增加其在機(jī)體中的水平而導(dǎo)致副作用的產(chǎn)生（咳嗽）。ARB通過(guò)阻斷血管緊張素Ⅱ1型受體而導(dǎo)致血管擴(kuò)張。正因?yàn)槠溥x擇性阻斷血管緊張素Ⅱ1型受體，因此不會(huì)導(dǎo)致緩激肽和其他可能的血管活性肽的積累而產(chǎn)生咳嗽的副作用。

圖2 2007年ESH/ESC指南中抗高血壓藥物治療建議

圖3 高血壓與心衰研究中各類降壓藥新發(fā)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)比較

糖尿病患者往往需要聯(lián)合治療來(lái)有效降壓，因此如何選擇初始治療藥物并不重要。然而，大多數(shù)情況下必須使用RAS系統(tǒng)阻斷劑，因?yàn)槠渚哂邪衅鞴俦Ｗo(hù)作用，對(duì)尿蛋白陽(yáng)性的糖尿病腎病患者尤其如此。大型高血壓和心力衰竭研究亦顯示在新發(fā)糖尿病方面對(duì)RAS系統(tǒng)阻斷劑有利（圖3）。因此，對(duì)于合并糖尿病和高血壓病的患者，若同時(shí)存在心血管疾病或腎病，包括微量白蛋白尿，或合并其他心血管危險(xiǎn)因素，則應(yīng)使用ACEI或ARB。

LIFE研究對(duì)糖尿病人群（1,195名患者）進(jìn)行亞組分析顯示，與β受體阻滯劑組（阿替洛爾）相比，ARB組（氯沙坦）的心血管致殘率和死亡率顯著降低，其相對(duì)危險(xiǎn)度降低24%（2%～42%），但血壓的下降值相似。氯沙坦治療的獲益可能來(lái)自于左心室肥大逆轉(zhuǎn)程度更大。

VALUE試驗(yàn)將ARB（纈沙坦）與CCB（氨氯地平）分別在整個(gè)隊(duì)列分析和糖尿病亞組分析中進(jìn)行了對(duì)比，盡管在CCB組血壓下降值更大，但在復(fù)合心血管終點(diǎn)事件的比較上兩組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

ONTARGET研究中一個(gè)包含6,391名糖尿病患者的亞組分析比較了ARB（替米沙坦）和ACEI（雷米普利）在心血管致殘和致死率上的不同，結(jié)果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。同時(shí)使用ARB和ACEI的患者（整個(gè)隊(duì)列研究）不良反應(yīng)增加，因此不推薦ARB與ACEI聯(lián)合應(yīng)用。

鈣拮抗劑（CCB）

鈣拮抗劑降壓的機(jī)理是通過(guò)抑制鈣離子跨細(xì)胞膜轉(zhuǎn)運(yùn)減少細(xì)胞內(nèi)鈣濃度。二氫吡啶類鈣拮抗劑（硝苯地平、氨氯地平）選擇性阻斷血管平滑肌細(xì)胞上的L型鈣通道，誘導(dǎo)血管舒張從而降壓；非二氫吡啶類鈣拮抗劑（地爾硫卓，維拉帕米）在治療劑量下阻斷心肌細(xì)胞表面的鈣通道從而減少心輸出量，并且能夠作用于房室結(jié)抗心律失常。

CCB是作用肯定的降壓藥物，并且無(wú)脂質(zhì)代謝和糖代謝方面的副作用。在ALLHAT研究中，CCB（氨氯地平）與ACEI（賴諾普利）和噻嗪類利尿劑相比，冠脈死亡率和非致死性心肌梗死率相當(dāng)。但心力衰竭發(fā)生率在CCB較噻嗪類更高，RR=1.42（1.23～1.64）。然而，這一差別可能至少在一定程度上來(lái)源于噻嗪類利尿劑組達(dá)到的血壓更低，或者僅僅是人為所致，因?yàn)樵谘芯考{入受試者之初，CCB組被迫中斷先前的治療方案（噻嗪類）而改用CCB治療。

在ASCOT研究中的糖尿病合并高血壓亞組（5,137名患者）分析顯示，CCB（氨氯地平）組得到獲益，其總心血管事件和心血管病程較β阻滯劑（阿替洛爾）組顯著降低14%（2%～24%）。這一結(jié)果和研究的整體結(jié)論相符。然而，這一結(jié)果依賴于血壓的差異，治療帶來(lái)的代謝變化或其他因素的具體程度仍不清楚。

與RAS阻滯劑相比，CCB在防治心衰方面的作用更為遜色。然而，CCB耐受性很好，降壓效果顯著，常被用于糖尿病合并高血壓病的治療達(dá)標(biāo)，尤其是在聯(lián)合治療中。

利尿藥

噻嗪類利尿藥通過(guò)一系列機(jī)制降壓，諸如阻斷腎小管重吸收鈉。保鉀利尿藥（阿米洛利、螺內(nèi)酯）阻斷腎小管遠(yuǎn)端的鈉/鉀交換從而阻止噻嗪類利尿劑治療高血壓時(shí)的鉀流失。袢利尿劑通常不作為高血壓病的常規(guī)治療，除非病人存在腎功能損害/心力衰竭。

噻嗪類藥物能逆轉(zhuǎn)高血壓患者的血液容積擴(kuò)張產(chǎn)生部分降壓作用。噻嗪類與RAS阻滯劑合用效果尤為顯著，因?yàn)檩p度體液流失促進(jìn)RAS阻滯劑的降壓作用，并且抑制因血容量不足誘導(dǎo)的腎素、血管緊張素產(chǎn)生增多。

大劑量的噻嗪類藥物將不利于血糖控制。因?yàn)檫@類藥物存在藥物及劑量依賴性低鉀血癥，導(dǎo)致胰島素釋放減少，外周組織胰島素敏感性降低。但只要補(bǔ)充足夠的鉀或者聯(lián)用ACEI或ARB類藥物即可糾正低鉀血癥。小劑量噻嗪類藥物是高血壓治療中的重要組成部分，并且已有證據(jù)表明噻嗪類藥物和ACEI類藥物在預(yù)防心血管并發(fā)癥方面的作用相當(dāng)。若血清肌酐清除率降低或需要限制入量，則應(yīng)當(dāng)選用袢利尿劑而不是噻嗪類。

ALLHAT研究中，糖尿病合并高血壓亞組分析顯示，氫氯噻嗪在降低心血管致殘率和死亡率方面與CCB和ACEI作用相當(dāng)。此外，在HYVET研究中，類噻嗪類藥物吲達(dá)帕胺能夠降低極端高齡患者的卒中、冠心病、心力衰竭和全因死亡率。

噻嗪類藥物已經(jīng)成為降壓藥物中的重要組成部分，將來(lái)亦將發(fā)揮重要作用。其副作用主要為內(nèi)分泌代謝和電解質(zhì)紊亂。低鈉血癥（尤其是老年女性）可由小劑量藥物治療或限水糾正。糖尿病合并高血壓的患者，應(yīng)采取小劑量噻嗪類與其他藥物聯(lián)用（β受體阻滯劑除外）從而減少代謝方面的副作用。

β受體阻滯劑

盡管已進(jìn)行了大量的研究，但β腎上腺素能阻滯劑的確切降壓效應(yīng)仍具有爭(zhēng)議，并且依賴于藥物的藥理性質(zhì)（例如某些藥物具有很強(qiáng)的內(nèi)源性擬交感作用）。然而，絕大多數(shù)β受體阻滯劑具有負(fù)性心率和負(fù)性肌力作用從而減少心輸出量。

β受體阻滯劑增加糖尿病患病率，尤其是合用噻嗪類利尿劑。然而，用β1受體阻滯劑聯(lián)合血管擴(kuò)張劑（β2受體激動(dòng)劑或α受體阻滯劑）能夠避免代謝方面的副作用。

β受體阻滯劑因其內(nèi)分泌方面的副作用，不應(yīng)當(dāng)用于糖尿病和高血壓病的一線用藥，這是一項(xiàng)基本原則。然而，β受體阻滯劑仍然可以作為一種有效地附加藥物，尤其是對(duì)于合并冠心病、心律失常和心衰的患者。

其他降壓藥

α受體阻滯劑存在諸如體位性低血壓的副作用而不推薦用于糖尿病的初始用藥。在ALLHAT研究中，doxazocin亞組被提前終止實(shí)驗(yàn)。因?yàn)榕c氯噻酮組相比，doxazocin組的新發(fā)心力衰竭率升高，或因缺乏噻嗪類藥物導(dǎo)致體液潴留更多。然而，對(duì)于合并癥狀性前列腺增生的老年男性，doxazocin是一種有效的附加治療。

醛固酮受體拮抗劑（如螺內(nèi)酯和依普利酮）在某些患者中作用顯著，尤其對(duì)于低鉀的患者。然而，糖尿病患者聯(lián)合應(yīng)用RAS系統(tǒng)阻滯劑時(shí)發(fā)生高鉀血癥的風(fēng)險(xiǎn)增高。

聯(lián)合治療

2 種或3種藥物聯(lián)合亦可作為嚴(yán)重高血壓（例如收縮壓高于目標(biāo)值20 mmHg或舒張壓高于目標(biāo)值10 mmHg）和具有心血管高危因素人群的起始治療。這是基于高危人群在開(kāi)始用藥之后可能很快經(jīng)歷心血管事件故應(yīng)及時(shí)控制血壓。VALUE研究顯示，在1個(gè)月內(nèi)達(dá)標(biāo)的高危高血壓病患者較達(dá)標(biāo)時(shí)間更晚的患者，其心血管事件的發(fā)生率降低。另一項(xiàng)納入了200,000名高血壓病患者，基于人群的交叉對(duì)照研究顯示，起始聯(lián)合治療，并在研究過(guò)程中始終維持治療的患者，其心血管危險(xiǎn)性降低26%（15%～35%）。除了血壓下降本身，其他可能的心血管保護(hù)作用抑或來(lái)源于血壓控制的多方面機(jī)制。合并高血壓病的糖尿病患者亦對(duì)降壓治療更具抵抗性，進(jìn)一步表明聯(lián)合治療應(yīng)當(dāng)作為此類患者的一線治療方案。

多藥聯(lián)合的方案多種多樣，但對(duì)于糖尿病合并高血壓病的患者而言，RAS系統(tǒng)阻滯劑為所有方案的基石。通常推薦RAS系統(tǒng)阻滯劑與噻嗪類利尿劑或CCB合用。ACCOMPLISH研究評(píng)估了幾種聯(lián)合治療方案的有效性。該研究納入11,508名高危高血壓病患者，其中60%合并糖尿病?；颊弑浑S機(jī)分配到ACEI（貝那普利）聯(lián)合氫氯噻嗪組或ACEI（貝那普利）聯(lián)合CCB（氨氯地平）組。結(jié)果顯示，ACEI聯(lián)合CCB效果更佳。接受氫氯噻嗪治療的患者心血管事件發(fā)生率更高，主要是心肌梗死。ACCOMPLISH研究的復(fù)合終點(diǎn)（心肌梗死、卒中、心血管事件死亡率、心絞痛住院率、可復(fù)性心跳驟停和冠脈搭橋術(shù)）絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)下降2.2%，在隨后的36個(gè)月隨訪過(guò)程中，需要治療的患者小于50例。在合并糖尿病的患者中，ACEI+CCB組的主要終點(diǎn)事件危害比為0.79 (0.68～0.92)，且在具有高危因素糖尿病患者中效應(yīng)最為明顯。

ADVANCE研究納入11,000名糖尿病合并高血壓病患者，且患者在研究之前已經(jīng)使用不同的降壓方案。受試者被分配到利尿劑（吲達(dá)帕胺）聯(lián)合ACEI（培哚普利）組和安慰劑組。結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組的大血管事件或微血管事件發(fā)生率降低9% (16.8% vs 15.5%)，全因死亡率降低14% (4.6% vs 3.8%)。實(shí)驗(yàn)組血壓降低的平均絕對(duì)值為5.6/2.2 mmHg（實(shí)驗(yàn)組136/73mmHg vs安慰劑組140/73mmHg）。

圖4 糖尿病患者的抗高血壓治療

ACCOMPLISH研究提示，RAS系統(tǒng)阻斷劑和CCB聯(lián)用應(yīng)當(dāng)成為聯(lián)合治療中的一線用藥。英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)署（NICE）制定的指南亦推薦RASS系統(tǒng)阻滯劑與CCB的聯(lián)合作為起始治療方案，而將利尿劑降為3線用藥。

結(jié)論

早期發(fā)現(xiàn)及干預(yù)危險(xiǎn)因素將有效降低心血管事件的發(fā)生率。糖尿病是發(fā)生心血管疾病的重要原因。僅通過(guò)強(qiáng)化降糖策略以控制糖尿病基礎(chǔ)病變來(lái)降低心血管事件發(fā)生率的作用有限，并且可能發(fā)生低血糖事件而需要更換治療方案。因此，對(duì)于糖尿病合并高血壓病的患者而言，為有效預(yù)防大血管并發(fā)癥和微血管并發(fā)癥，諸如腎功能損害和糖尿病視網(wǎng)膜病變，高血壓病的診斷和治療尤為重要。隨著糖尿病患者人數(shù)逐年上升，降低因糖尿病產(chǎn)生醫(yī)療保健負(fù)擔(dān)，致力于早期預(yù)防、早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷以減少糖尿病患病率，在醫(yī)療角度和經(jīng)濟(jì)角度上均尤為重要。良好的血壓控制，優(yōu)化其他心血管危險(xiǎn)因素亦可減少患者的總心血管事件。還應(yīng)鼓勵(lì)所有患者改變生活方式，重點(diǎn)關(guān)注減肥和低鹽飲食。糖尿病合并高血壓病患者目前尚無(wú)血壓最佳控制目標(biāo)。應(yīng)將血壓降至140/90 mmHg以下，并接近130/80 mmHg，但不應(yīng)低于此值。將血壓目標(biāo)值降至更低的證據(jù)不足，而且任何研究中的血壓均沒(méi)有降至更低。利尿劑，β受體阻滯劑，CCB， ACEI，和ARB為常用降壓藥物；并通常需要2種或以上藥物聯(lián)用。降壓亦對(duì)腎臟有保護(hù)作用（降低微量白蛋白尿）。此外，使用RAS系統(tǒng)阻滯劑（ACEI或ARB）還可獲得其他保護(hù)作用，應(yīng)當(dāng)作為聯(lián)合治療中的常規(guī)用藥，在單藥治療有效地情況下，亦應(yīng)作為首選。ACCOMPLISH 研究證明，RAS系統(tǒng)阻斷劑+CCB聯(lián)合治療效果肯定。治療策略的制定還應(yīng)兼顧所有心血管危險(xiǎn)因素的干預(yù)，如降脂，戒煙，控制血糖。

專家評(píng)論

糖尿病是心血管事件的重要危險(xiǎn)因素，若患者同時(shí)合并高血壓病，則危險(xiǎn)性進(jìn)一步增加。降壓治療應(yīng)以130～135/85 mmHg為主要目標(biāo)。根據(jù)最近的研究結(jié)果，ACEI和CCB聯(lián)用應(yīng)當(dāng)成為首選用藥（圖4）。

五年展望

指南中的大多數(shù)建議和試驗(yàn)結(jié)果均基于診室血壓。今后，來(lái)自于采用動(dòng)態(tài)血壓和家中自測(cè)血壓的研究的更多結(jié)果將會(huì)被納入；新的設(shè)備和技術(shù)（如腎交感神經(jīng)射頻消融術(shù)）也可能被納入標(biāo)準(zhǔn)治療；更加個(gè)體化的治療策略也將被納入，基因分析也可能會(huì)在開(kāi)始降壓治療之前被使用。

10.3969/j.issn.1672-7851.2012.10.002

挪威奧斯陸大學(xué)國(guó)家醫(yī)院心內(nèi)科

（廖宇 編譯 周智廣 審校中南大學(xué)糖尿病中心/中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院內(nèi)分泌科）

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