張海琛，代俊利，趙 衍

(1. 大連醫(yī)科大學 附屬第二醫(yī)院 腫瘤放療科，遼寧 大連 116027； 2. 承德市中心醫(yī)院 腫瘤科， 河北 承德 067000)

癌痛是癌癥患者的主要癥狀之一。研究顯示，在各期癌癥患者中伴有不同程度疼痛的占51%～61.6%，且患者的疼痛程度與其生活質(zhì)量呈正相關(guān)性[1]。然而在晚期癌痛患者中出現(xiàn)爆發(fā)性癌痛(breakthrough cancer pain, BTCP)[2]的頻率非常高。目前大連醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院治療的癌癥患者中出現(xiàn)爆發(fā)性疼痛的比例約為10%，而其仍是當前鎮(zhèn)痛治療的難點，往往單一的鎮(zhèn)痛治療方法無法完全達到理想止痛效果，因此聯(lián)合鎮(zhèn)痛成為突破瓶頸的希望。椎旁神經(jīng)阻滯術(shù)(paravertebral block,PVB)是將局麻藥物注射椎間孔附近的脊神經(jīng)附近(椎旁間隙)從而阻滯該側(cè)的運動、感覺和交感神經(jīng)，達到同側(cè)軀體麻醉效果的一種方法[3]。PVB作為局部鎮(zhèn)痛治療方法與傳統(tǒng)全身鎮(zhèn)痛方法嗎啡靜脈自控鎮(zhèn)痛(patient-controlled intravenous analgesia, PCIA)聯(lián)合應(yīng)用有可能成為提高BTCP鎮(zhèn)痛效果的有效手段。大連醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院2006年5月—2011年11月期間應(yīng)用聯(lián)合鎮(zhèn)痛方法治療爆發(fā)性癌痛患者29例，報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇晚期癌癥患者均經(jīng)病理證實為惡性腫瘤，臨床分期均為Ⅳ期。本組共29例，其中男18例，女11例，年齡56～73歲，平均年齡62.3歲。原發(fā)病為宮頸癌的11例，肺癌的8例，乳腺癌5例，鼻咽癌2例，前列腺癌、子宮內(nèi)膜癌及食管癌各1例。癌痛原因為骨轉(zhuǎn)移所致18例，盆腔轉(zhuǎn)移所致9例，骶前腫物所致2例。疼痛性質(zhì)按病理生理學機制分類：(1) 傷害感受性疼痛22例(其中內(nèi)臟痛7例，骨轉(zhuǎn)移破環(huán)所致疼痛15例)；(2) 神經(jīng)病理性疼痛7例。所有患者均曾接受過手術(shù)或放療、化療等多種治療方法，疼痛出現(xiàn)后按照癌痛三階梯方法鎮(zhèn)痛治療，且均常規(guī)口服或肌注方式給予嗎啡鎮(zhèn)痛效果不佳。

1.2 方 法

PVB：配制2%利多卡因5 mL+地塞米松5 mg+維生素B120.5 mg+生理鹽水10 mL的混合液，患者側(cè)臥位，雙膝屈曲，根據(jù)患者疼痛位置選擇神經(jīng)阻滯的脊髓節(jié)段，穿刺點為所選脊髓節(jié)段棘突旁開2.5～4.0 cm處，應(yīng)用7號長10 cm腰穿針垂直進針至脊柱橫突處，患者訴有脹感或放散性麻木感為最佳，回抽無血及腦脊液后，緩慢注入混合液。阻滯間隔3～5 d，共2～6次。

PCIA：患者采用中心靜脈置管或外周靜脈留置針給藥。應(yīng)用南京寧創(chuàng)醫(yī)療設(shè)備有限公司生產(chǎn)的寧創(chuàng)牌一次性可調(diào)性電子鎮(zhèn)痛泵，容量為200 mL泵盒?；颊叱跏冀o藥劑量根據(jù)當時日口服嗎啡總量(mg/24 h)的1/3加上肌注嗎啡的總量(mg/24 h)2/3或芬太尼透皮貼劑總量(mg/72 h)的2倍作為24 h泵注的連續(xù)背景輸注劑量，每小時劑量的1/2為單次追加劑量，鎖時10～15 min。

晚期癌痛患者頻繁出現(xiàn)BTCP時(≥2次/d)開始，在應(yīng)用PCIA鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上，同時給予PVB方法鎮(zhèn)痛治療，并由患者及其家屬記錄BTCP出現(xiàn)的時間以及疼痛緩解前后的評分。

1.3 觀察指標

初次聯(lián)合鎮(zhèn)痛治療前、后爆發(fā)性癌痛(BTCP)出現(xiàn)的時間間隔及24 h內(nèi)出現(xiàn)的次數(shù)。

初次聯(lián)合鎮(zhèn)痛治療前、后的疼痛評分，采用視覺模擬評分(VAS)：0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～9分為重度疼痛，10分為劇烈疼痛；也可根據(jù)患者睡眠狀況區(qū)分疼痛程度，不影響睡眠為輕度疼痛(1～3分)，影響睡眠但能睡著為中度(4～6分)，無法睡眠為重度(7～10分)。

1.4 統(tǒng)計學方法

應(yīng)用SPSS16.0 統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。聯(lián)合鎮(zhèn)痛治療前后鎮(zhèn)痛療效比較采用單因素方差分析及配對t檢驗的方法，P<0.05為差異有顯著性意義。

2 結(jié) 果

2.1 聯(lián)合鎮(zhèn)痛治療前后BTCP比較

聯(lián)合鎮(zhèn)痛治療前BTCP出現(xiàn)的平均間隔時間為(9.29±3.6) h，24 h內(nèi)的平均次數(shù)為(3.21±1.26)次；治療后出現(xiàn)的平均間隔時間為(24.69±8.09) h，24 h內(nèi)的平均次數(shù)為(0.86±0.74)次。兩者比較差異有顯著性意義(P<0.05)，見表1。

表1 聯(lián)合鎮(zhèn)痛治療前后BTCP比較

1)與聯(lián)合鎮(zhèn)痛治療前比較，P<0.05

2.2 聯(lián)合鎮(zhèn)痛治療前后VAS評分

聯(lián)合鎮(zhèn)聯(lián)合鎮(zhèn)痛治療前VAS評分為(8.89±0.817)分；聯(lián)合鎮(zhèn)痛治療后疼痛緩解的VAS評分為(1.79±1.677)分。兩者比較差異有顯著性意義，P<0.05。

2.3 患者使用聯(lián)合鎮(zhèn)痛治療后的不良反應(yīng)觀察

PVB聯(lián)合PCIA方法鎮(zhèn)痛治療期間出現(xiàn)嗜睡的患者2例(占6.9%)，惡心、嘔吐3例(占10.3%)，便秘6例(占20.7%)，排尿困難2例(占6.9%)，未出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)，如譫妄、呼吸抑制、瞳孔縮小等。上述不良反應(yīng)經(jīng)對癥治療后均緩解，所有患者均能耐受聯(lián)合鎮(zhèn)痛治療。

3 討 論

椎旁神經(jīng)阻滯術(shù)(PVB)作為當前比較理想的局部神經(jīng)阻斷止痛方法，在各種神經(jīng)性疼痛，比如急性帶狀皰疹神經(jīng)痛、頸源性頭痛、坐骨神經(jīng)痛等治療上已經(jīng)取得極佳的鎮(zhèn)痛效果。

嗎啡是治療重度疼痛的首選藥物，嗎啡自控靜脈鎮(zhèn)痛技術(shù)(PCIA)給藥不僅可以維持恒定的血藥濃度，更能實現(xiàn)個體化給藥。雖然PCIA技術(shù)給藥解決了按需給藥的難題，但其中樞性鎮(zhèn)痛的方式卻難以完全阻斷神經(jīng)性疼痛，尤其是出現(xiàn)爆發(fā)性癌痛(BTCP)的時候，PCIA通過患者自控追加嗎啡用量的鎮(zhèn)痛方式對于BTCP卻往往難以見效。而嗎啡PCIA使用中可出現(xiàn)譫妄、呼吸抑制等毒副作用，甚至危及患者生命，更增加了治療的風險。因此，如何在全身個性化鎮(zhèn)痛治療的基礎(chǔ)上，解除類似BTCP的疼痛成為晚期癌痛的又一難題。據(jù)統(tǒng)計[4]，晚期癌癥患者BTCP發(fā)生率約70%～80%，而經(jīng)積極治療的腫瘤患者中仍會有50%～70%的發(fā)生率，全球腫瘤患者中BTCP總體發(fā)生率估計為65%。Ng FY等[5]將連續(xù)股神經(jīng)阻滯與PCIA應(yīng)用全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的鎮(zhèn)痛治療中，比較得出兩種方法均提供了可靠的疼痛控制。而PVB鎮(zhèn)痛治療特點，恰好能彌補PCIA鎮(zhèn)痛技術(shù)的弱點，從而可以有效提高晚期癌痛患者的鎮(zhèn)痛效果。更有資料顯示，椎旁神經(jīng)阻滯有效阻斷了傷害性刺激的傳入，從而增強了靜脈鎮(zhèn)痛的效果[6]。此外，PVB聯(lián)合PCIA的鎮(zhèn)痛方法可降低術(shù)后譫妄的發(fā)生率[7]，從而使兩種方法不僅在鎮(zhèn)痛治療效果上可以相互疊加，而且也能在毒副作用方面相互抑制。

本組研究均選擇常規(guī)應(yīng)用口服或肌注嗎啡鎮(zhèn)痛仍無效的晚期癌痛患者，在其頻繁出現(xiàn)BTCP時開始應(yīng)用PCIA及PVB方法聯(lián)合鎮(zhèn)痛，比較聯(lián)合鎮(zhèn)痛前后的VAS評分及BTCP出現(xiàn)的頻次，結(jié)果證實兩種方法聯(lián)合鎮(zhèn)痛具有良好的效果，尤其在控制BTCP的晚期癌痛患者的治療上效果更佳。Vogt等[8]報道，PCIA加PVB術(shù)后鎮(zhèn)痛較單純PCIA術(shù)后鎮(zhèn)痛，VAS評分顯著降低。而根據(jù)Pekka等[9]的研究結(jié)果顯示，PVB的患者在術(shù)后靜脈阿片類藥物鎮(zhèn)痛的用量減少40%，延后初次阿片類藥的使用時間，同時在24 h后的靜息時疼痛較安慰劑組明顯減輕，并且降低了惡心嘔吐等不良反應(yīng)。這些都充分說明聯(lián)合鎮(zhèn)痛在重度疼痛時更具優(yōu)勢，能更好地解除晚期癌痛患者的痛苦，并為BTCP的臨床治療提供了新的解決途徑。

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