石 磊，莊熙晶，高 峰，高 洋，何學志

(大連市中心醫(yī)院 心外二科，遼寧 大連 116033)

1 臨床資料

患者，男性，84歲，以“頻發(fā)心前區(qū)疼痛20天”為主訴于2011年12月22日入大連市中心醫(yī)院，患者既往活動后反復出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，休息或口服硝酸甘油后可緩解，近20天患者心前區(qū)疼痛癥狀頻發(fā)，口服藥物不緩解。既往高血壓病史20年，梅毒螺旋體抗體TPPA法陽性，BUN 22.56 mmol/L, Cr 249 μmol/L，血鉀5.2 mmol/L。行冠脈造影檢查提示冠脈三支病變，右優(yōu)勢型，左主干正常，前降支6段99%狹窄，7段95%偏心狹窄，內(nèi)見大量斑塊，回旋支：全程彌漫性改變，遠端血管細小，右冠1段90%狹窄，2段100%閉塞，嘗試PCI治療失敗。心臟超聲：EF 63%，升主動脈增寬，AAO 43 mm，主動脈瓣退行性變合并輕度返流；患者于2012年1月12日在全麻非體外循環(huán)下行冠脈旁路移植術，術中探查內(nèi)乳動脈鈣化嚴重，不宜使用，取雙側大隱靜脈，采用EncloseII主動脈近端吻合裝置，分別行主動脈至前降支，主動脈至右冠狀動脈二支血管橋，手術順利。術后患者無胸痛發(fā)作，無胸悶氣短，復查心臟超聲：EF 59%，升主動脈增寬，AAO 43 mm，主動脈瓣退行性變合并輕度返流；復查腎功能：BUN 14.58 mmol/L，Cr 166 μmol/L，血鉀4.47 mmol/L，圍術期無腦血管意外發(fā)生，恢復良好出院。術后半年隨訪無心前區(qū)不適主訴，無腦血管事件發(fā)生。

2 討 論

高齡患者冠脈旁路移植術危險增加[1-2]，其原因主要與老年患者各臟器功能均有不同程度的減退有關，對手術耐受力差，對于高齡患者行非體外循環(huán)下搭橋手術是安全可行的[3]。本例患者84歲，高齡合并腎功能不全，有明確冠脈搭橋手術指征，于體外下行手術治療有利于保護心臟功能，減少手術并發(fā)癥，但是體外循環(huán)會加重腎功能損傷，根據(jù)文獻報道，腎功能損傷是體外循環(huán)冠脈搭橋手術嚴重并發(fā)癥之一，其發(fā)生率約占手術患者2%～5%，死亡率約占發(fā)病人數(shù)的20%～60%[4]。本例患者合并梅毒性主動脈炎，血管炎性改變，脆性增加，體外循環(huán)下插管引起相應血管壁損傷，因此，針對本例患者非體外循環(huán)下要更優(yōu)于體外循環(huán)下行冠脈旁路移植術。

本例術中所見：升主動脈壁瘤樣擴張，壁薄，炎性改變嚴重，可見大量粥樣斑塊形成。側壁阻斷鉗容易引起血管壁損傷，引起粥樣斑塊的脫落，導致腦血管事件發(fā)生，其發(fā)生率多在3%～5%左右。并且因為患者術后搬動受限、止血藥物及脫水藥物應用受限，預后多數(shù)較差。Enclose II近端吻合系統(tǒng)在設計上就避免了此類并發(fā)生的發(fā)生，整個操作過程不影響全身的血液供應，不打破升主動脈的內(nèi)環(huán)境，以極少的失血及主動脈損傷完成橋血管的近端吻合[5-6]。因此，本例選用Enclose II近端吻合系統(tǒng)以減少患者術后發(fā)生并發(fā)癥的風險。自打孔處將球囊由主動脈內(nèi)部撐起主動脈壁，并給予相應近端吻合，避免側壁阻斷引起的相關并發(fā)癥；縫合針眼處容易出血，使用小針細線Prolene7/0縫合更適宜給該類患者手術治療。術中穩(wěn)定血壓，既能穩(wěn)定斑塊，又能保證足夠的腎臟供血，減輕腎功能損傷。本例患者術后恢復順利。

針對該類患者術前應做好充分的準備，包括心腦肺腎等多器官功能的評估，對于梅毒患者還要注意主動脈的相關檢查。總之，手術方法的選擇，血管橋的選擇，正確的搭橋順序，充分器官功能保護，術后加強營養(yǎng)，保證循環(huán)穩(wěn)定，都是成功救治該類患者的重要因素。

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